Comment réduire le paraphimosis sans fente dorsale

• Le paraphimosis nécessite une réduction immédiate.

Contre-indications absolues

• Il n'y a pas de contre-indications absolues à la réduction du paraphimosis.

Contre-indications relatives

• Les adjuvants invasifs pour éliminer l'œdème du prépuce (p. ex., impliquant la perforation à l'aiguille du prépuce) doivent être évités en cas d'infection locale, d'ulcération, ou de cancer du pénis.

Les complications comprennent les suivantes

• Lacération ou déchirure de la peau ou du prépuce du pénis

• Phimosis dû à une lésion du prépuce

Routine

• Champs et gants stériles

• Povidone-iodée

• Gaze stérile (carrés de 10 × 10 cm)

• Lubrifiant hydrosoluble

• Gelée de lidocaïne à 2%

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou bupivacaïne à 0,5% sans adrénaline)

Auxiliaire (parfois utilisé)

• Rouleau de bandage élastique (5 cm de large)

• Pinces Babcock (6 à 8)

• Glace, pilée, placée à l'intérieur de gants chirurgicaux

• Petite aiguille (calibre 21 à 27), pour piquer dans le prépuce œdémateux

• Hyaluronidase, 1 mL (150 U), aiguille de calibre 27, seringue à tuberculine

• Sel ou sucre pour traitement osmotique (1)

• Consulter un urologue de toute urgence en cas de suspicion de nécrose du gland ou de cancer du pénis.

• Bien que la plupart des adultes tolèrent bien les méthodes de réduction non invasives sous une simple réassurance calme et un anesthésique topique, une anesthésie pénienne, telle qu'un bloc annulaire pénien (lidocaïne sous-cutanée circonférentielle autour de la base du pénis) et/ou un bloc dorsal, peuvent être nécessaires dans certains cas (p. ex., réduction manuelle agressive, utilisation de pinces de Babbell ou insertion d'aiguilles dans le prépuce).

• Une sédation procédurale ou une anesthésie générale peuvent être nécessaires dans certains cas (p. ex., pour les enfants).

• Placer le patient en position couchée.

• S'asseoir (l'opérateur) à côté du lit à une hauteur où vos coudes reposent confortablement sur le lit.

• Placer tous les équipements à portée de main sur une table.

• Appliquer une gelée anesthésique sur le gland et le prépuce et enfermer et comprimer avec un pansement occlusif (p. ex., une pellicule de plastique ou une gaze) ou le bout d'un doigt d'un gant jetable. Attendre 20 à 30 minutes que l'anesthésique prenne effet.

• Retirer tous les corps étrangers de la zone touchée.

• Nettoyer la région. Écouvillonner en cercles concentriques de la pointe du pénis jusqu'à sa base et à plusieurs centimètres au-delà, en utilisant de la povidone iodée.

• Contrôler la douleur pour permettre la coopération du patient. Anesthésier le pénis en utilisant un bloc en anneau ou dorsal, si l'un des éléments suivants est prévu: réduction manuelle agressive, piqûres d'aiguille ou injections d'hyaluronidase dans le prépuce ou rétraction du prépuce en utilisant la méthode du clamp de Babock. Si nécessaire, utiliser également par voie orale ou intraveineuse des analgésiques, une sédation ou une autre anesthésie.

• Diminuer l'œdème local en comprimant le gland et le prépuce. Saisir la partie distale du pénis dans la paume d'une main gantée et presser fermement pendant 5 à 10 minutes ou plus. Comme alternative, chez l'adulte, enrouler une bande de gaze ou un bandage élastique autour de la zone, en commençant distalement et en enveloppant le plus étroitement distalement et moins étroitement proximalement. Être patient; l'œdème diminue graduellement. Enlever tout éventuel bandage avant d'effectuer une réduction manuelle.

• Pousser le gland proximalement à travers l'anneau phimotique. En utilisant les deux mains, tenir le pénis entre l'index et le majeur bilatéralement, juste en proximal par rapport à l'anneau phimotique. Puis, avec vos pouces, exercez une pression lente et constante pour repousser le gland proximalement à travers l'anneau, tout en trayant le prépuce distalement pour le réduire complètement sur le gland. Comme alternative, chez l'adulte, saisir et appliquer une traction sur le corps de la verge d'une main tout en utilisant le pouce de l'autre main pour repousser le gland à travers l'anneau phimotique.

• Une réduction réussie apparaîtra comme un prépuce réduit sur un gland gonflé.

Des méthodes supplémentaires pour diminuer l'œdème du gland et du prépuce et faciliter la réduction manuelle comprennent

• Application de glace: placer de l'eau et des glaçons dans un gant chirurgical, puis enlever l'air et lier (fermer) le gant. Invaginer le pouce du gant, y placer le pénis, puis maintenir le gant en place et le comprimer pendant 5 à 10 minutes. Pour éviter les blessures par le froid du pénis, retirez le grant au bout de 10 minutes.

• Ponctions circonférentielles à l'aiguille du prépuce œdémateux: tout d'abord, anesthésier le pénis. Ensuite, utiliser une aiguille de calibre 21 à 27 pour effectuer plusieurs ponctions (environ 10 à 20) dans le prépuce œdémateux, pour permettre à l'œdème de se réduire lors de la compression manuelle de la zone. Pendant la compression, utiliser une gaze placée autour du prépuce pour absorber le liquide et le sang.

• Injections d'hyaluronidase dans le prépuce: injecter 1 mL (150 U) au total en 1 ou 2 injections sous-cutanées à l'aide d'une seringue à tuberculine (éviter l'injection intravasculaire, qui peut provoquer une anaphylaxie). L'hyaluronidase provoque une dispersion rapide de l'œdème dans les tissus environnants. Pendant la compression, utiliser une gaze placée autour du prépuce pour absorber le liquide et le sang.

• Application d'agents osmotiques sur le prépuce: le sucre et le sel sont des agents hypertoniques, qui vont extraire l'œdème hypotonique lorsqu'ils sont appliqués sur le gland et le prépuce. Ce processus peut prendre des heures et ne doit pas être utilisé en cas de paraphimosis aigu (1).

Après avoir effectué l'une de ces manœuvres, réduire manuellement le prépuce comme décrit ci-dessus.

La méthode de réduction du clamp de Babcock

• Placer 6 à 8 pinces Babcock (non écrasantes) sur le bord extérieur de l'anneau phimotique, de manière circonférentielle et uniformément espacées.

• Saisir les pinces simultanément et appliquer une traction distale lente pour tirer l'anneau phimotique sur le gland. Veiller à ne pas déchirer le prépuce.

• Consulter rapidement un urologue si les tentatives de réduction manuelle échouent.

• Organiser un suivi avec un urologue après une réduction manuelle réussie, pour évaluer si un traitement chirurgical (circoncision ou fente dorsale) est nécessaire.

• La plupart des lésions cutanées ne nécessitent pas de suture après réduction manuelle.

• Des antibiotiques oraux ou topiques peuvent être administrés pour diminuer le risque d'infection, en particulier chez les patients à haut risque (p. ex., immunodéprimés, diabétiques).

• Demander aux patients de ne pas rétracter le prépuce jusqu'à ce qu'ils aient été réévalués, à ce moment la rétraction pourra être effectuée sous la supervision d'un médecin.

• L'impatience peut conduire à ne pas comprimer le prépuce et le gland pendant un temps suffisant avant de tenter une réduction.

• La coopération du patient est essentielle pour tenter de réduire avec succès le paraphimosis. Les enfants et même les adultes anxieux peuvent nécessiter une anesthésie locale et parfois une sédation pour être traités.

1. 1. Kerwat R, Shandall A Stephenson B: Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol 82(5):755, 1998. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00902.x