L'aspiration de la bourse olécranienne est effectuée à des fins diagnostiques (p. ex., pour diagnostiquer une bursite septique, une goutte). L'injection de corticostéroïdes dans la bourse olécrânienne est généralement évitée, mais peut être effectuée de manière sélective (p. ex., en cas d'épanchements récidivants et douloureux, importants).
La bourse de l'olécrane se trouve immédiatement sous la peau. Cet emplacement superficiel augmente le risque de lésions cutanées, de fuite de liquide et d'infection lors de l'injection de corticostéroïdes. Ainsi, l'injection de corticostéroïdes est habituellement évitée dans le cas des bourses superficielles. Parfois, l'injection de corticostéroïdes est utilisée pour traiter une bursite réfractaire ou douloureuse due à des cristaux (p. ex., goutte) ou à une polyarthrite rhumatoïde, ou en cas d'épanchement non infectieux post-traumatique récidivant important dans une bourse.
(Voir aussi Bursite.)
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Indications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse olécranienne
Aspiration d'un épanchement d'une bourse pour déterminer la cause de la bursite
Rarement, injection de corticostéroïdes en cas de bursite persistante ou récidivante
L'aspiration d'une bourse olécranienne est habituellement effectuée dans un but diagnostique (p. ex., pour diagnostiquer une bursite septique ou induite par des cristaux). La bourse olécrânienne étant le site le plus fréquent de la bursite septique, l'épanchement olécranien doit être envoyé au laboratoire pour numération et formule cellulaire, analyse de cristaux, coloration de Gram, culture et antibiogramme.
L'injection de corticostéroïdes est parfois nécessaire dans la bourse de l'olécrane. L'injection thérapeutique ne doit être effectuée que si tous les critères suivants sont remplis:
L'infection a été exclue par l'analyse du liquide de la bourse.
Le liquide de la bourse se réaccumule.
Les symptômes ne sont pas soulagés par des mesures locales telles que de la glace, l'élévation, le port de bandages élastiques ou d'orthèses et les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (s'ils ne sont pas contre-indiqués).
Si nécessaire, la thérapie par injection dans la bourse apporte un soulagement rapide, ce qui peut être particulièrement bénéfique pour les épanchements importants ou douloureux.
Contre-indications de l'aspiration et de l'injection d'une bourse olécranienne
Contre-indications absolues
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de corticostéroïdes, suspicion de bursite septique
L'insertion d'une aiguille directement à travers la peau infectée doit être évitée; cependant, en cas de suspicion clinique de bursite septique, la bourse doit être aspirée, idéalement avant d'administrer des antibiotiques systémiques.
Contre-indications relatives
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des corticostéroïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation du contrôle glycémique et un risque d'infection.
Récente (c'est-à-dire, au cours des 3 derniers mois) injection de corticostéroïdes dans le même site (bien qu'aucune preuve ne soit en faveur de cette pratique).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse olécranienne
Les complications sont rares et comprennent
Atrophie sous-cutanée des graisses, atrophie de la peau et trajets fistuleux, dépigmentation temporaire de la peau et infection due à une injection de corticostéroïdes superficielle (< 0,5 cm de profondeur)
Une réaction douloureuse locale qui résulterait d'une synovite chimique en réponse à la présence de cristaux dans la solution de corticostéroïdes (parfois appelée éruption post-injection) survenant dans les quelques heures qui suivent l'injection de corticostéroïdes et qui dure habituellement ≤ 48 heures
Chez les diabétiques, hyperglycémie après injection de corticostéroïdes retard
Équipement pour effectuer une aspiration ou une injection dans une bourse olécranienne
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile, gants, pansements adhésifs stériles
Seringue de 20 mL avec aiguille de calibre 18 à 20 pour le prélèvement de liquide
Anesthésie au point d'insertion de l'aiguille (p. ex., pulvérisation locale de spray froid et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL)
Optionnellement: pour l'injection thérapeutique, seringue de 5 à 10 mL avec 2 à 3 mL de lidocaïne à 1% (sans adrénaline), mélangée avec un corticostéroïde retard injectable (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 mg)
Hémostat (pince hémostatique), si on prévoit un changement de seringue en laissant l'aiguille insérée après l'aspiration
Des seringues de 3, 5 et 10 mL
Pour l'aspiration diagnostique, des tubes appropriés pour la collecte des échantillons, y compris des flacons d'hémoculture
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse olécranienne
Pour l'injection d'une bourse, l'anesthésique local et le corticostéroïde local peuvent être mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur. L'ajout d'un anesthésique peut également diminuer le risque que les corticostéroïdes provoquent une atrophie des graisses sous-cutanées et le risque de poussée post-injection.
L'injection de corticostéroïdes est rarement nécessaire dans la bourse olécrânienne (en raison d'un risque accru d'infection et d'atrophie cutanée et de la pauvreté des données montrant de meilleurs résultats à long terme).
La bursite septique ne peut être exclue par l'examen macroscopique et microscopique initial de l'épanchement aspiré; les liquides infectés (même par Staphylococcus aureus, le microrganisme le plus fréquent) tendent à ne présenter qu'une leucocytose liquidienne minime (bien qu'il y ait généralement un pourcentage élevé de neutrophiles.) Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une bursite septique, suspendre l'injection de corticostéroïdes. La bursite septique nécessite un drainage ou parfois une exérèse de la bourse en plus des antibiotiques systémiques.
L'exérèse chirurgicale de la bourse peut être nécessaire en cas d'épanchements stériles récalcitrants ou récidivants ou d'infections non résolues.
Anatomie importante pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse olécranienne
La bourse de l'olécrane recouvre la pointe du processus olécranien et est superficielle.
Positionnement pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse olécranienne
Asseoir ou incliner partiellement le patient, avec le bras confortablement fléchi d'environ 90° au niveau du coude et posé sur une table près du lit. Le patient peut également être couché sur un lit d'examen avec le coude fléchi.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse olécranienne
Préparer le site
Identifier le point de plénitude maximale de la bourse et aspirer à sa base (en bas) de la bourse distendue, en essayant d'éviter les zones d'amincissement de la peau pour limiter la probabilité de fuite post-aspiration.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser une solution de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Ponctionner la bourse
Porter des gants.
Insérer l'aiguille (fixée à une seringue d'aspiration) dans la peau au niveau de la base de la bourse.
Avancer l'aiguille dans et vers le centre de la bourse. Tirer doucement sur le piston de façon intermittente pendant que vous avancez la pointe de l'aiguille vers le centre du gonflement.
Le liquide pénètre dans la seringue lorsque l'on pénètre dans la bourse.
Drainer tout le liquide de la bourse. Avec vos doigts appliquer une légère pression externe sur la bourse pour repousser le liquide vers la pointe de l'aiguille.
En cas d'injection de la bourse, stabiliser l'embase de l'aiguille avec la main et changer de seringue. Si l'aiguille est insérée trop serrée, tenez l'embase de l'aiguille avec un hémostat (pince hémostatique).
Injecter les médicaments et retirer l'aiguille.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Transférer les échantillons d'épanchement de la bourse dans des tubes et d'autres milieux de transport pour analyse du liquide. Inspecter le liquide à la recherche de sang et de graisse.
Soins de suivi après une aspiration ou injection d'une bourse olécranienne
Une orthèse de coude protectrice ou un bandage compressif peuvent éviter la réaccumulation de liquide.
Prescrire une activité limitée, de la glace, une élévation et, en l'absence de contre-indications, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse olécranienne
Ne pas injecter de corticostéroïdes contre résistance; en cas de résistance, retirer légèrement l'aiguille.
Trucs et astuces pour l'aspiration ou l'injection d'une bourse olécranienne
Envisager de faire une échographie s'il n'y a pas de gros épanchement évident.
Lors de l'inspection du liquide de la bourse, tenir compte des éléments suivants: le sang dû à une insertion d'aiguille traumatique tend à être non uniformément sanglant et à coaguler. La présence de cristaux dans les liquides non traumatiques doit être évaluée par microscopie en lumière polarisée.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
