La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse. La cause en est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le peut l'infection ou la pathologie microcristalline. Les symptômes comprennent des douleurs (en particulier à la mobilité ou à la pression), une tuméfaction et une sensibilité locale. Le diagnostic est habituellement clinique; cependant, l’échographie peut être nécessaire pour évaluer en profondeur les bourses. Le diagnostic de l'infection et de la maladie induite par les cristaux exige l'analyse du liquide de la bursite. Le traitement comprend la pose d'attelles, les AINS, parfois des injections de corticostéroïdes et le traitement de la cause sous-jacente.
Les bourses sont des cavités sacculaires ou potentielles remplies de liquide qui se trouvent là où un frottement se produit (p. ex., quand les tendons ou les muscles passent sur une saillie osseuse). Les bourses réduisent les frottements entre les éléments qui bougent et facilitent le mouvement. Certaines communiquent avec les articulations.
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Une bursite peut survenir à l'épaule (bursite sous-acromiale ou sous-deltoïdienne), en particulier en cas de tendinopathie de la coiffe des rotateurs, qui représente habituellement la lésion primitive. D'autres bourses fréquemment affectées sont celles de l'olécrane (coude du mineur), de la région prérotulienne (genou de la femme de ménage) ou sus-patellaire, rétrocalcanéenne (tendon d'Achille), iliopectinée (psoas-iliaque), ischiatique (du tailleur ou du tisserand), trochantérienne, de la patte d'oie et au niveau de la tête du premier métatarsien (bunion). Parfois, une bourse se rompt ou développe une communication chronique avec une articulation adjacente.
Étiologie de la bursite
La bursite peut être provoquée par les causes suivantes:
Blessures
Surutilisation et/ou pression chroniques
Arthrite inflammatoire (p. ex., goutte, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite)
Infection aiguë ou chronique (p. ex., Staphylococcus aureus dans les infections aiguës et les mycobactéries dans les infections chroniques)
Les causes traumatiques ou idiopathiques sont de loin les plus fréquentes. La bursite aiguë peut suivre un effort inhabituel et entraîne habituellement un épanchement de la bourse. Les bourses olécrâniennes et les bourses prépatellaires sont les bourses les plus susceptibles d'être infectées en raison de leur localisation superficielle.
La bursite chronique peut faire suite à des épisodes de bursite, à des traumatismes répétés ou à une goutte. La paroi de la bursite est épaissie, avec la prolifération de sa membrane synoviale; des adhérences, des villosités et des dépôts laiteux peuvent se développer.
Symptomatologie de la bursite
Une bursite aiguë provoque une douleur aiguë, en particulier lorsque la bourse est comprimée ou étirée pendant le mouvement. L'amplitude du mouvement passif peut rester normale (p. ex., certains patients qui ont une bursite olécranienne ont une flexion-extension normale du coude). Un épanchement, parfois avec d'autres signes inflammatoires (p. ex., érythème), est souvent retrouvé si la bourse est superficielle (p. ex., olécranienne, prérotulienne). Le gonflement peut être plus important que la douleur dans la bursite olécranienne. La bursite microcristalline ou bactérienne aiguë est habituellement accompagnée d'érythème, d'œdème prenant le godet, de douleur et de chaleur autoure de la bourse.
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La bursite chronique peut durer plusieurs mois. La convalescence peut durer de quelques jours à des semaines. Si l'inflammation persiste près d'une articulation, le patient peut présenter une limitation des mouvements. Une limitation prolongée des mouvements peut conduire à l'atrophie musculaire.
Diagnostic de bursite
Bilan clinique
Échographie ou IRM pour une bursite profonde
Aspiration en cas de suspicion d'infection, d'hémorragie (due à un traumatisme ou à des anticoagulants) ou de bursite microcristalline
Une bursite superficielle doit être suspectée en cas de gonflement ou de signes d'inflammation en regard d'une bourse. Une bursite profonde est suspectée en cas de douleur inexpliquée aggravée par le mouvement dans un site compatible avec une bursite. Habituellement, la bursite peut être diagnostiquée cliniquement. L'échographie ou l'IRM peuvent confirmer le diagnostic quand les bourses profondes ne sont pas facilement accessibles pour l'inspection, la palpation ou l'aspiration. Ces examens sont effectués pour confirmer un diagnostic suspecté ou exclure d'autres possibilités. Ces techniques d'imagerie augmentent la précision de l'identification des structures impliquées.
Si la tuméfaction est particulièrement douloureuse, érythémateuse ou chaude ou si la bursite est olécranienne ou prérotulienne, l'infection ou la maladie induite par des cristaux doit être éliminée par ponction-aspiration, de la bourse. L'aspiration est particulièrement importante chez les patients immunodéprimés, car les signes et les symptômes de l'infection chronique peuvent être minimes. Sous anesthésie locale et avec une technique aseptique, du liquide est retiré de la bourse; l’analyse comprend une numération cellulaire, une coloration de Gram et une culture, et la recherche microscopique de cristaux. La coloration de Gram, bien qu'utile si elle est positive, peut ne pas être spécifique et les numérations des globules blancs dans les bourses infectées sont habituellement moindres que celles trouvées dans les articulations. Les cristaux d'urate sont facilement observés par microscopie à lumière polarisée, mais les cristaux d'apatite caractéristiques des tendinites calcifiantes n'apparaissent que comme des fragments non biréfringents. Des cristaux de plaques de cholestérol peuvent être observés dans la bursite rhumatoïde chronique.
By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
La bursite aiguë doit être distinguée de l'hémorragie dans une bourse, qui doit être envisagée en particulier lorsqu'un patient qui prend des anticoagulants développe un gonflement aigu de la bourse. La bursite hémorragique qui peut provoquer des manifestations similaires parce que le sang est un facteur d'inflammation. Le liquide dans la bursite traumatique est habituellement sanguinolent. La cellulite peut causer des signes d’inflammation, mais ne provoque normalement pas d’épanchement synovial; une cellulite recouvrant la bourse est une contre-indication relative à la ponction de la bourse à travers la cellulite, mais si une bursite septique est fortement suspectée, la ponction doit être pratiquée.
Traitement de la bursite
Repos suivi d'une kinésithérapie
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Traitement de la maladie microcristalline ou de l'infection
Parfois, injection de corticostéroïdes
Pour les maladies induites par les cristaux, voir traitement de la goutte et pseudogoutte.
En cas de suspicion d'infection, des antibiotiques empiriques doivent être administrés et couvrir S. aureus initialement, après aspiration de la bourse et culture (voir traitement des infections staphylococciques). Le choix ultérieur de l'antibiotique est déterminé par les résultats de la coloration de Gram et la culture. La bursite infectieuse nécessite un drainage ou parfois une exérèse outre les antibiotiques.
La bursite aiguë non septique est traitée par une modification de l'activité et des AINS, parfois par d'autres antalgiques. La kinésithérapie et les mouvements volontaires doivent être augmentés selon la tolérance. Cela peut accélérer la restauration de l'amplitude des mouvements. Les exercices pendulaires sont utiles pour l'articulation de l'épaule.
L'injection de corticostéroïdes peut être envisagée si la bursite (p. ex., bursite sous-acromiale) est persistante, si une infection a été exclue et si les médicaments oraux et le repos ne suffisent pas. Il a été démontré que les injections de corticostéroïdes soulageaient à court terme (< 6 semaines) la douleur de la bursite de l'épaule ou d'affections apparentées (p. ex., tendinopathie de la coiffe des rotateurs) (1, 2).
L'injection dans la bourse de corticostéroïdes dépôt de 0,5 à 1 mL (p. ex., acétonide de triamcinolone 40 mg/mL) est généralement réservée aux bourses profondes (trochantérienne, sous-acromiale ou de la patte d'oie). Elle est moins fréquemment pratiquée sur des bourses superficielles (p. ex., olécranienne, prépatellaire). Environ 1 mL d'anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) peut être injecté avant l’injection de corticostéroïdes. La posologie et le volume de corticostéroïdes varient selon la taille de la bourse. Rarement, une poussée se manifeste dans les heures suivant l’injection d’une dose de corticostéroïde; la poussée est probablement due à une synovite en réaction aux cristaux de l'injection ou à la rupture à l'aiguille des dépôts de calcium. Elle dure habituellement ≤ 24 heures et répond au froid et aux antalgiques.
La bursite chronique est traitée comme la bursite aiguë, si ce n'est qu'attelles et repos sont moins susceptibles d'être utiles et les exercices amples de mobilisation sont particulièrement importants. Rarement, la bourse doit être excisée.
Références pour le traitement
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al: Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S: Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore) 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Points clés
Les causes habituelles de bursites sont les blessures et la sur-utilisation, mais l'infection et la maladie induite par des cristaux sont possibles.
Aspirer du liquide synovial pour diagnostiquer une bursite bactérienne ou induite par des cristaux lorsque l'olécrane ou la bourse prépatellaire sont touchées ou en cas de chaleur, d'érythème, de douleur et d'œdème prenant le godet.
En l'absence d'infection, traiter la plupart des cas par le repos, les AINS à dose élevée, et parfois une injection intrabursale de corticostéroïdes.
