L'injection de la bourse trochantérienne consiste à ponctionner la bourse et/ou la zone qui l'entoure avec une aiguille et à injecter des anesthésiques, souvent avec des corticostéroïdes, pour traiter le syndrome de la douleur trochantérienne.
La bursite trochantérienne isolée est à présent rarement observée, et la douleur latérale de la hanche est plus souvent appelée syndrome de la douleur trochantérienne qui provient le plus souvent d'une d'une tendinopathie du gluteus medius et minimus, parfois associée à une bursite. Cependant, la technique d'injection (visant le point de sensibilité maximale) est la même pour la bursite trochantérienne isolée et le syndrome de la douleur trochantérienne.
Les bourses profondes (trochantérienne, sous-acromiale ou ansérine) se situent entre l'os et les tendons sus-jacents. La bursite d'une bourse profonde se manifeste rarement par un gonflement ou un érythème visibles.
(Voir aussi Bursite.)
Indications de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour les injections de corticostéroïdes pour traiter l'inflammation
Les symptômes du syndrome de la douleur trochantérienne sont traités efficacement par le repos, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et la thérapie par l'exercice. Cependant, lorsque la bursite trochantérienne persiste malgré des mesures conservatrices, l'injection de la bourse fournit un soulagement rapide.
L'aspiration de liquide de la bourse trochantérienne n'est pas prévue.
Contre-indications de l'aspiration et de l'injection d'une bourse trochantérienne
Contre-indications absolues
Cellulite ou ulcère cutanés, bactériémie, prothèse articulaire adjacente
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de corticostéroïdes, suspicion de bursite septique
Contre-indications relatives
Lésion du tendon ou du muscle non reconnue: l'analgésie fournie par une injection de corticostéroïde pourrait retarder un diagnostic précis.
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des corticostéroïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation à court terme du contrôle glycémique.
Récente (c'est-à-dire, au cours des 3 derniers mois) injection de corticostéroïdes dans le même site (bien qu'aucune preuve ne soit en faveur de cette pratique).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse trochantérienne
Les complications sont rares et comprennent
Atrophie sous-cutanée des graisses, atrophie de la peau et trajets fistuleux, dépigmentation temporaire de la peau et infection due à une injection de corticostéroïdes superficielle (< 0,5 cm de profondeur)
Une réaction douloureuse locale qui résulterait d'une synovite chimique en réponse à la présence de cristaux dans la solution de corticostéroïdes (parfois appelée éruption post-injection) survenant dans les quelques heures qui suivent l'injection de corticostéroïdes et qui dure habituellement ≤ 48 heures
Infection
Chez les diabétiques, hyperglycémie après injection de corticostéroïdes retard
Équipement pour effectuer une aspiration ou une injection dans une bourse trochantérienne
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile, gants, pansements adhésifs stériles
Anesthésie au point d'insertion de l'aiguille (p. ex., pulvérisation locale de spray froid ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL)
Pour l'injection thérapeutique, seringue de 10 mL avec environ 3 à 5 mL de lidocaïne à 1% (sans adrénaline), mélangée avec des corticostéroïdes dépôts injectables (p. ex., acétonide de triamcinolone, 40 mg)
Aiguille de 2 pouces, calibre 22 à 25
Des seringues de 3 mL
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires lors de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour l'injection d'une bourse, l'anesthésique local et le corticostéroïde local peuvent être mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur. L'ajout d'un anesthésique peut également diminuer le risque que les corticostéroïdes provoquent une atrophie des graisses sous-cutanées et le risque de poussée post-injection.
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent la possibilité d'une bursite septique, suspendre l'injection de corticostéroïdes.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer la position correcte de l'aiguille et qu'un syndrome de la douleur trochantérienne est la source de la douleur.
Anatomie importante pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Bien que la douleur au niveau du trochanter supérieur ou à proximité du grand trochanter soit caractéristique, les bourses trochantériennes ne sont généralement pas la seule source de la douleur.
Les bourses trochantériennes fréquemment touchées sont les bourses sous-fessières (multiloculées, situées entre le grand trochanter et le tendon du grand fessier) et les bourses situées entre le grand trochanter et les tendons du grand fessier et du fessier. D'autres sources de douleur comprennent la tendinopathie du gluteus medius et du minimus.
La douleur provoquée par la palpation est utilisée pour déterminer le site d'insertion de l'aiguille.
Positionnement pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Placer le patient couché latéralement sur le côté non affecté, avec la jambe affectée légèrement fléchie et en adduction pour éloigner les muscles latéraux du grand trochanter.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'injection d'une bourse trochantérienne
Préparer le site
Marquer le site d'entrée de l'aiguille sur la peau.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injecter la bourse
Porter des gants.
Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau au point de sensibilité maximale, en visant le grand trochanter.
Lorsque la pointe de l'aiguille touche le grand trochanter, rétracter l'aiguille d'environ 1 mm.
Tirer doucement sur le piston avant l'injection pour exclure un positionnement intravasculaire.
Injecter lentement tout le mélange anesthésique/corticostéroïde et retirer l'aiguille.
Si l'injection rencontre une résistance, la pointe de l'aiguille peut se trouver dans un tendon sus-jacent. Arrêter l'injection et avancer ou retirer l'aiguille jusqu'à ce que l'injection ne rencontre plus de résistance.
La douleur peut être immédiatement soulagée après une injection d'anesthésique correctement déposée.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Soins de suivi après une aspiration ou une injection d'une bourse trochantérienne
Prescrire une limitation de l'activité de la hanche (p. ex., éviter les escaliers, la marche prolongée, la course, l'altérophilie), de la glace et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
La limitation de l'activité de la hanche permet de minimiser la propagation du corticostéroïde dans les tissus adjacents et maximise son effet thérapeutique.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'injection d'une bourse trochantérienne
Pour éviter d'endommager les tendons, ne pas injecter de corticostéroïdes contre résistance.
Trucs et astuces pour l'injection d'une bourse trochantérienne
Un positionnement approprié est très utile. Explorer les structures trochantériennes et fessières à la recherche de multiples zones douloureuses qui reproduisent la douleur du patient.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
