Semblable à l'examen moteur, l'examen de la sensibilité permet de localiser le dysfonctionnement et de déterminer si le problème est situé dans le cortex cérébral, le thalamus, les voies sensorielles du cerveau ou de la moelle épinière, ou les nerfs périphériques.
En vue d'une localisation, les éléments les plus utiles de l'examen comprennent des tests pour les sensibilités algiques et thermiques, qui sont transmises par le tractus spinothalamique, et le sens de position et de vibration, qui est transmis dans la colonne dorsale via la voie du lemniscus médial.
Le toucher peut être testé pour dépister des anomalies, mais n'est pas utile pour la localisation qui nécessite des tests plus détaillés d'autres types de sensations au niveau de différentes régions du corps.
Pour la capacité à percevoir le caractère pointu d'un objet, le meilleur test de dépistage consiste à piquer légèrement à l’aide d’une aiguille ou d'un autre objet pointu la face, le tronc et les 4 membres; on demande au patient s'il ressent la piqûre de la même façon des deux côtés et si la sensation est vive ou atténuée. On jette l'objet pointu après utilisation afin d'éviter une transmission possible du VIH ou de toute autre maladie transmissible par le sang (p. ex., infection par le VIH, hépatite).
La sensibilité fine est appréciée en demandant au patient de reconnaître un objet familier (p. ex., pièce de monnaie ou clé) placé dans sa main (stéréognosie) ou des chiffres que l’on écrit sur sa paume (graphestésie), et de faire la différence entre 1 ou 2 stimuli ponctuels appliqués à proximité l’un de l’autre sur le bout des doigts (discrimination entre 2 points).
Un autre indicateur d'altération de la fonction sensorielle corticale est l'extinction, c'est-à-dire l'incapacité à identifier un stimulus d'un côté lorsque les deux côtés du corps sont testés simultanément (double stimulation simultanée) chez un patient qui peut identifier le stimulus lorsqu'un seul côté du corps est testé à la fois. Par exemple, en présence d'un phénomène d'extinction, les patients rapportent une sensation de toucher d'un seul côté quand ils sont touchés simultanément des deux côtés, même s'ils ont une sensation des deux côtés lorsqu'un côté est testé à la fois.
La sensation de température est habituellement testée à l'aide d'un diapason froid.
Pour tester le sens de position des articulations on déplace les phalanges distales des doigts du patient, puis des orteils, vers le haut ou vers le bas par petites amplitudes. Si le patient ne perçoit pas ces petits mouvements les yeux fermés, on essaie des mouvements plus amples puis on teste si nécessaire les articulations plus proximales (p. ex., la cheville si les mouvements du gros orteil ne sont pas perçus).
La pseudo-athétose correspond à des mouvements involontaires reptatoires lents d’un membre résultant d’un trouble proprioceptif sévère; les voies motrices, y compris celles des noyaux gris centraux, sont préservées. Le cerveau ne pouvant percevoir la position du membre dans l'espace, celui-ci se déplace alors tout seul et le patient doit le contrôler par la vue. Généralement, lorsque les yeux sont fermés, le patient ne peut localiser le membre dans l'espace.
L’incapacité à rester debout pieds joints les yeux fermés (signe de Romberg) témoigne d’un trouble proprioceptif des membres inférieurs. En cas de syndrome cérébelleux, le patient essaie d'écarter suffisamment les pieds pour tenir debout, et lui faire fermer les yeux ensuite. Plus rarement, le signe de Romberg peut traduire un déficit vestibulaire bilatéral sévère (p. ex., toxicité des aminosides).
Pour tester la sensibilité vibratoire, l'examinateur place un doigt sous l'articulation interphalangienne distale et presse doucement sur le haut de l'articulation un diapason légèrement frappé vibrant à 128 cycles. Le patient doit percevoir la fin de la vibration presque en même temps que l'examinateur, qui la ressent à travers l'articulation du patient.
Le toucher léger est testé avec un coton tige.
En cas de trouble de la sensibilité, le modèle anatomique suggère la localisation de la lésion (voir aussi figures Dermatomes sensoriels, Territoires sensitifs tronculaires: membre supérieur et Territoires sensitifs tronculaires: membre inférieur):
Distribution en chaussette ou en gant: nerfs périphériques distaux
Atteinte d'un ou plusieurs dermatomes ou territoires tronculaires: nerfs isolés (multinévrite) ou racines nerveuses (radiculopathie)
Atteinte motrice, sensitive et réflexe mal systématisée au niveau d'un membre: plexus brachial ou lombosacré
Hypoesthésie au-dessous du niveau d'un dermatome précis: moelle épinière
Anesthésie en selle: queue-de-cheval
Syndrome alterne visage-corps: tronc cérébral
Déficit sensitif hémicorporel: cerveau
Déficit sensitif hémicorporel à limite médiane nette: thalamus ou fonctionnel (psychiatrique)
On confirmera l'hypothèse topographique en vérifiant que le déficit moteur et les modifications des réflexes sont concordants.
(Voir aussi Introduction à l'examen neurologique.)
Dermatomes sensoriels
Territoires sensitifs tronculaires: membre supérieur
(Redessiné d'après Anatomy, ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilisé avec autorisation.) |
Territoires sensitifs tronculaires: membre inférieur
(Redessiné d'après Anatomy, ed. 5, edited by R O'Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilisé avec autorisation.) |
