Le mot "engourdissement" peut être utilisé par les patients pour décrire divers symptômes, y compris la perte de sensibilité, des sensations anormales, et une faiblesse ou une paralysie. Cependant, l'engourdissement en contexte clinique se rapporte à une perte de sensibilité, partielle (hypoesthésie) ou totale (anesthésie). Les médecins doivent déterminer exactement ce qu'un patient entend par le terme de faiblesse.
L'engourdissement peut toucher certaines ou les 3 principales modalités sensorielles, dans des mesures identiques ou non:
Toucher léger
Sensibilité douloureuse et de la température
Sensibilité vibratoire et proprioceptive
Une autre modalité est le toucher fin (toucher discriminatif), qui est souvent affecté dans les troubles corticaux du système nerveux central, p. ex., la capacité à identifier un objet tel qu'une clé ou une pièce de monnaie simplement en le manipulant ou pour percevoir et identifier des nombres écrits sur la paume de la main.
L'engourdissement est souvent accompagné de sensations anormales de picotement non liées à un stimulus sensoriel (paresthésies). D'autres manifestations (p. ex., douleur, faiblesse extrême, dysfonctionnement non sensoriel du nerf crânien) peuvent également être présentes en fonction de la cause.
Les effets indésirables de l'engourdissement chronique comprennent
Difficulté pour marcher et conduire
Risque accru de chutes
Difficultés d'endormissement
En outre, des infections, des ulcères diabétiques du pied et des blessures peuvent ne pas être reconnus, conduisant à un retard de traitement.
Physiopathologie de l'engourdissement
Anatomie
Les régions du cerveau qui assurent le traitement des messages sensoriels sont connectées avec les nerfs crâniens ou avec les voies sensorielles de la moelle épinière. Les fibres sensitives sortant de la moelle épinière se rejoignent à l'extérieur de la moelle pour former les racines nerveuses dorsales (sauf pour C1, voir figure Spinal nerve). Ces 30 racines dorsales sensorielles rejoignent les racines ventrales motrices correspondantes pour former des nerfs spinaux. Les branches des nerfs cervicaux et lombosacrés se rejoignent plus distalement, formant des plexus qui se divisent ensuite en troncs nerveux. Les nerfs intercostaux ne forment pas de plexus; ces nerfs correspondent à leur segment d'origine dans la moelle épinière. Le terme nerf périphérique fait référence à la partie du nerf distale par rapport aux racines et au plexus.
Nerf rachidien
Les racines nerveuses issues des derniers segments de la moelle épinière descendent dans la colonne vertébrale sous l'extrémité de la moelle épinière, pour former la queue-de-cheval. La queue de cheval assure la sensibilité au niveau des jambes, du pubis, du périnée et des zones sacrées (région de la selle).
La moelle épinière est subdivisée en segments fonctionnels (niveaux) qui correspondent approximativement à l'émergence des paires de racines nerveuses spinales. La zone de peau approvisionnée principalement par un nerf rachidien particulier est le dermatome correspondant à ce segment rachidien (voir figure Dermatomes sensoriels).
Dermatomes sensoriels
Mécanismes
L'engourdissement peut être dû à un dysfonctionnement situé n'importe où des récepteurs sensoriels jusqu'au cortex cérébral, y compris de ce dernier. Les mécanismes fréquents comprennent:
Ischémie (p. ex., infarctus cérébral ou de la moelle épinière, vasculite)
Troubles démyélinisants (p. ex., sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré)
Compression mécanique du nerf (p. ex., par des tumeurs ou une hernie discale [nucléus pulposus], dans le syndrome du canal carpien)
Toxines ou médicaments (p. ex., métaux lourds, certains agents de chimiothérapie)
Troubles métaboliques (p. ex., diabète, insuffisance rénale chronique, carence en thiamine ou carence en vitamine B12)
Troubles à médiation immunitaire (p. ex., inflammation postinfectieuse, comme une myélite transverse)
Maladies dégénératives (p. ex., neuropathies héréditaires)
Étiologie d'un engourdissement
Il existe de nombreuses causes infectieuses de fièvre chronique. Bien qu'il y ait un certain chevauchement, il peut être utile de séparer les causes en fonction du profil de l'engourdissement (voir tableau Certaines causes de paresthésies ou d'engourdissement).
Certaines causes de paresthésies ou d'engourdissement
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Engourdissement unilatéral de deux membres† | ||
Trouble cortical (p. ex., accident vasculaire cérébral, tumeur, sclérose en plaques, troubles cérébraux dégénératifs) | Perte de sensibilité au niveau du visage et du corps coté controlatéral par rapport à la lésion, plus perte de sensibilité corticale (p. ex., agraphesthésie, astéréognosie, extinction) Habituellement, anémie mégaloblastique, déficits neurologiques (p. ex., faiblesse, hyperéflexie, ataxie) | IRM ou TDM |
Dysfonctionnement du tronc cérébral supérieur ou du thalamus (p. ex., accident vasculaire cérébral, tumeur, abcès) | Perte de sensibilité au niveau du visage et du corps du côté opposé à la lésion Souvent, déficits des nerfs crâniens (p. ex., paralysie d'un nerf moteur oculaire du côté opposé à l'engourdissement dans certains accident vasculaires de la partie supérieur du tronc cérébral) | IRM (préférée pour un trouble du tronc cérébral) ou TDM |
Dysfonctionnement de la partie inférieure du tronc cérébral (p. ex., accident vasculaire cérébral, tumeur, troubles cérébraux dégénératifs) | Sensations faciales perdues du côté homolatéral à la lésion et sensations corporelles perdues du côté controlatéral à la lésion (distribution croisée visage-corps) Souvent, déficits des nerfs crâniens | IRM |
Engourdissement bilatéral des membres ou du tronc | ||
Myélopathie transverse‡ (p. ex., compression de la moelle épinière, myélite transverse) | Perte sensorielle, motrice et de la fonction réflexe en dessous d'un segment rachidien particulier Dysfonctionnement végétatif (p. ex., dysfonctionnement intestinal, vésical, et troubles de l'érection; anhidrose) | IRM |
Dysfonctionnement de la colonne dorsale de la moelle épinière (p. ex., sclérose en plaques, carence en vitamine B12, tabès dorsal, infection par le VIH) | Perte disproportionnée de la sensibilité vibratoire et de position Dans la sclérose en plaques, ou d'autres affections qui affectent les cordons dorsaux de la moelle épinière (p. ex., déficit en B12), un engourdissement souvent décrit par le patient d'une manière différente (c'est-à-dire, le membre semble épais ou enveloppé comme portant un gant ou des bas) En cas de déficit en vitamine B12, signes bilatéraux et symétriques (généralement dus à un dysfonctionnement de la moelle épinière mais souvent accompagnée d'une neuropathie périphérique) | IRM Taux de vitamine B12, le nombre de cellules et le taux de protéines dans le liquide céphalorachidien, examens sanguins et du liquide céphalorachidien pour la syphilis Électromyographie et tests de conduction nerveuse (tests électrodiagnostiques) |
Compression de la queue de cheval, également appelée syndrome de la queue de cheval† (p. ex., en raison d'une hernie discale ou de métastases spinales ou vertébrales) | Engourdissement touchant principalement le périnée (en selle) Souvent, rétention ou incontinence urinaire ou fécale et/ou abolition des réflexes sphinctériens (p. ex., réflexe anal, bulbocaverneux) | IRM |
Syndrome centromédullaire (p. ex., dû à un traumatisme, une tumeur ou une syrinx) | Engourdissement et faiblesse affectant de façon disproportionnée les deux membres supérieurs | IRM |
Polyneuropathies telles que
| Paresthésies et déficits sensoriels bilatéraux, à peu près symétriques et pour la plupart distaux (en chaussette ou en gant) Parfois, faiblesse et hyporéflexie (p. ex., dans les polynévrites démyélinisantes) | Examens électrophysiologiques Examens complémentaires en fonction du trouble suspecté |
Mononeuropathie multiple, également appelée mononévrite multiple (p. ex., associée à un diabète, à des maladies rhumatismales systémiques, à une infection ou à des troubles métaboliques) | Engourdissement avec ou sans douleur Habituellement déficits moteurs et réflexes dans la distribution de ≥ 2 nerfs périphériques, affectant parfois des nerfs spécifiques séquentiellement (mais peuvent être cliniquement indiscernables d'une distribution en chaussette ou en gant) | Habituellement tests électrodiagnostiques et examens de laboratoire en fonction du trouble suspecté |
Engourdissement d'une partie d'un seul membre | ||
Radiculopathie§ (p. ex., hernie discale, compression osseuse due une arthrose ou à une polyarthrite rhumatoïde, méningite carcinomateuse, radiculopathie infectieuse) | Douleur (parfois comme un choc électrique), déficits sensoriels et souvent moteurs et/ou des réflexes dans un territoire radiculaire (voir tableau Symptômes de radiculopathies fréquentes selon le niveau spinal touché) Douleur pouvant être aggravée par un déplacement du rachis ou une manœuvre de Valsalva | IRM ou TDM Parfois examens électrophysiologiques |
Plexopathie (p. ex., plexopathie brachiale ou lombaire, névrite brachiale, syndrome de compression des défilés thoraciques) | Déficits sensoriels, douleur et déficits moteurs dans une partie d'un membre (parfois plus d'un membre) avec une distribution plus large que celle causée par la radiculopathie ou une simple mononeuropathie | Examens électrophysiologiques IRM à moins que la cause ne soit un traumatisme ou une suspicion de névrite brachiale |
Mononévrite unique (p. ex., carpienne, cubitale, radiale, et syndromes de tunnel tarsien; paralysie des nerfs ulnaire, radial et péroniers) | Engourdissement (avec ou sans douleur) et déficits moteur et des réflexes dans la distribution d'un nerf périphérique unique | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Parfois examens électrophysiologiques |
* L'examen clinique est toujours effectué mais n'est mentionné dans cette colonne que lorsqu'il peut être le seul moyen de diagnostic. | ||
†Un seul membre peut être affecté en entier; le tronc peut être affecté. | ||
‡Le syndrome du cône terminal est une myélopathie transverse au niveau de L1. Les signes sont semblables à ceux du syndrome de la queue de cheval. | ||
§Les signes peuvent être bilatéraux et symétriques. | ||
LCR = liquide céphalorachidien. | ||
Évaluation d'un engourdissement
De nombreux troubles pouvant provoquer un engourdissement, une évaluation séquentielle est effectuée.
En premier lieu, la répartition de l'engourdissement permet de localiser la partie du système nerveux impliquée.
Ensuite, d'autres caractéristiques cliniques, en particulier la vitesse d'installation, la régularité des symptômes (intermittents ou persistants), la symptomatologie neurologique associée et la symétrie, restreint les possibilités de diagnostic différentiel et permettent ainsi de guider les autres questions et examens diagnostiques vers des causes pathologiques spécifiques.
Bien que dans la pratique certains éléments de l'anamnèse soient généralement recherchés sélectivement (p. ex., les patients qui ont un syndrome d'accident vasculaire typique ne sont généralement pas interrogés longuement sur les facteurs de risque de polynévrite et vice versa); nombre de composantes potentiellement pertinentes de l'anamnèse sont présentées ici pour des fins d'information.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre des questions ouvertes pour demander au patient de décrire son engourdissement. L'apparition des symptômes, leur durée et l'évolution doivent être établis. Les plus importants sont
Le site de l'engourdissement
Des symptômes neurologiques associés (p. ex., parésie, dysesthésies, troubles sphinctériens tels qu'une incontinence ou une rétention, une dysphasie, une perte visuelle, une diplopie, une dysphagie, un déclin cognitif).
Des facteurs déclenchants possibles (p. ex., compression d'une extrémité, traumatisme, intoxication récente, dormir dans une position inconfortable, symptômes d'infection) sont recherchés.
L'examen des systèmes doit identifier les signes de troubles déclencheurs. Quelques exemples sont
Douleurs du dos et/ou du cou: hernie discale ou compression de la moelle épinière due à l'arthrose
Fièvre et/ou éruption cutanée: neuropathie infectieuse, radiculopathie infectieuse, infection du cerveau, ou maladies rhumatismales systémiques
Céphalées: tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral ou encéphalopathie
Douleur articulaire: troubles rhumatismaux systémiques
Sous-nutrition: déficit en vitamine B12
Consommation excessive de produit de la mer à haute teneur en mercure: polynévrite toxique
Antécédents de consommation d'alcool
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les maladies connues qui provoquent l'engourdissement, en particulier les antécédents suivants:
Diabète, maladie rénale chronique, maladie du foie ou maladie de la thyroïde: polynévrite
Infections telles que le VIH, la syphilis ou la maladie de Lyme: neuropathie périphérique infectieuse ou infection cérébrale
Coronaropathie, fibrillation auriculaire, athérosclérose, ou tabagisme: accident vasculaire cérébral
Cancer (en particulier cancer du poumon): neuropathie sensorielle subaiguë anti-Hu ou motrice paranéoplasique
Arthrose ou polyarthrite rhumatoïde: radiculopathie
La recherche des antécédents familiaux doit comprendre les troubles neurologiques familiaux. L'anamnèse des médicaments et de la consommation d'alcool doit comprendre l'utilisation de tous les médicaments et substances et les expositions professionnelles à des toxines. Par exemple, les suppléments de B6 (pyridoxine), lorsqu'ils sont pris en excès, peuvent entraîner une perte invalidante des sensations corporelles.
Examen clinique
Un examen neurologique complet est réalisé, en insistant sur l'emplacement et les territoires des déficits neurologiques des réflexes, moteurs et des fonctions sensorielles. En général, l'examen des réflexes est l'examen le plus objectif, et les examens sensoriels sont les plus subjectifs; souvent, le domaine de la perte sensorielle ne peut pas être défini précisément. Le résultat le plus subjectif mais cliniquement important est le niveau sensoriel affecté, qui pourrait pointer vers une zone spécifique de la moelle épinière.
Signes d'alarme
En cas d'engourdissement d'un membre, les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Apparition soudaine (p. ex., dans les minutes ou heures) d'un engourdissement
Apparition soudaine ou rapide (p. ex., en quelques heures ou jours) d'une faiblesse associée
Dyspnée
Signes de syndrome de la queue de cheval ou du cône terminal (p. ex., anesthésie en selle, incontinence, perte du réflexe anal)
Déficits neurologiques bilatéraux en dessous d'un segment rachidien
La perte de sensibilité à la fois sur le visage et le corps (du même côté ou sur des côtés opposés du corps)
Engourdissement d'un membre entier
Interprétation des signes
Le modèle anatomique des symptômes suggère l'emplacement de la lésion mais souvent n'est pas spécifique. En général,
Engourdissement d'une partie d'un membre: lésion du système nerveux périphérique
Engourdissement de l'hémicorps (avec ou sans le tronc): lésion cérébrale
Engourdissement bilatéral au-dessous du niveau d'un dermatome spécifique: myélopathie transverse (une lésion de la moelle épinière)
Engourdissement bilatéral ne correspondant pas à un dermatome spécifique: polynévrite, mononévrite multiple, ou trouble de la moelle épinière ou du cerveau disséminé
Des localisations plus spécifiques sont les suivantes:
Répartition en chaussette ou en gant: lorsque les signes moteurs sont minimes ou absents, habituellement une polynévrite axonale; lorsqu'elle s'accompagne d'une faiblesse et d'une spasticité (p. ex., hyperréflexie, augmentation du tonus, réponse du réflexe cutané plantaire en extension), parfois spondylose cervicale ou une polynévrite démyélinisante ou une lésion démyélinisantes de la moelle épinière
Distribution sur un dermatome unique: lésions des racines nerveuses (radiculopathie)
Un seul membre avec plus d'un nerf ou d'une racine nerveuse touchés: lésion du plexus (plexopathie)
Plusieurs nerfs périphériques connexes ou non: mononeuropathie multiple
Perte de sensibilité affecte le sens de position et de vibration de façon disproportionnée: dysfonctionnement des colonnes dorsales ou neuropathie périphérique démyélinisante
Répartition en selle: syndrome du cône terminal ou compression de la queue de cheval (syndrome de la queue de cheval)
Répartition croisée visage-corps (c'est-à-dire, visage et corps touchés sur des côtés différents): lésion de la partie inférieure du tronc cérébral
Répartition homolatérale corps et visage: lésion de la partie haute du tronc cérébral, thalamique ou corticale
Engourdissement bilatéral avec une distribution en forme de cape sur le cou et les épaules: anomalie centrale de la moelle épinière cervicale, généralement une syrinx (syringomyélie)
Les signes qui indiquent l'atteinte de plusieurs zones anatomiques (p. ex., lésions du cerveau et de la moelle épinière) suggèrent qu'il existe plus d'une lésion (p. ex., sclérose en plaques, tumeurs métastatiques, troubles dégénératifs multifocaux du cerveau ou de la moelle épinière) ou plus d'un trouble causal.
La vitesse d'apparition des symptômes oriente vers une physiopathologie probable:
Presque instantanée (habituellement en secondes, parfois quelques minutes): ischémique ou traumatique
Entre quelques heures et plusieurs jours: infectieuse ou toxique métabolique ou autoimmune (p. ex., sclérose en plaques)
Entre quelques jours et quelques semaines: infectieuse, toxique métabolique, ou à médiation immunitaire
Semaines à mois: néoplasique ou dégénérative, ou parfois infectieuse due à une infection chronique du système nerveux central (p. ex., infection fongique)
Le degré de symétrie fournit également des indices.
Atteinte très symétrique: cause systémique (p. ex., métabolique, toxique ou médicamenteuse, infectieuse, ou une cause post-infectieuse liée à un médicament; carence en vitamines).
Atteinte asymétrique claire: cause structurelle (p. ex., une tumeur, un traumatisme, un accident vasculaire cérébral, une compression du plexus ou du nerf périphérique, une maladie dégénérative focale ou multifocale).
Après localisation de la lésion, que la vitesse d'installation et le degré de symétrie auront été déterminés, la liste des diagnostics spécifiques potentiels est beaucoup plus courte, de sorte que se concentrer sur les caractéristiques cliniques qui les différencient représentent une approche praticable (voir tableau Certaines causes de paresthésies ou d'engourdissement). Par exemple, si le bilan initial évoque une polynévrite axonale, une évaluation ultérieure se concentrera sur les caractéristiques de chacun des nombreux médicaments possibles, des toxines et troubles qui peuvent causer ces polynévrites.
Examens complémentaires
Des examens sont nécessaires, sauf si le diagnostic est cliniquement évident et qu'un traitement conservateur est décidé (p. ex., dans certains cas de syndrome du tunnel carpien, pour une hernie discale ou une neuropraxie traumatique). La sélection des examens est basée sur la localisation anatomique de la cause suspectée:
Nerfs périphériques ou racines nerveuses: examens de la conduction nerveuse et électromyographie (tests électrodiagnostiques)
Plexus: examens de conduction nerveuse et électromyographie et parfois IRM avec contraste
Cerveau ou moelle épinière: IRM
Des tests électrophysiologiques peuvent permettre de différencier les neuropathies et les plexopathies (lésions distales par rapport à la racine du nerf) et les lésions proximales (p. ex., des radiculopathies) et entre les différents types de polynévrites (p. ex., axonale et démyélinisante, héréditaire et acquise).
Si les signes cliniques sont en faveur d'une lésion structurale du cerveau ou de la moelle épinière ou d'une radiculopathie, l'IRM est généralement indiquée. La TDM est généralement un second choix, mais elle peut être particulièrement utile si l'IRM n'est pas disponible assez rapidement (p. ex., en cas d'urgence).
Une fois la lésion localisée, des tests ultérieurs peuvent se concentrer sur des troubles spécifiques (p. ex., métaboliques, infectieux, toxiques, auto-immuns, ou d'autres troubles systémiques). Par exemple, si les signes sont en faveur d'une polynévrite, les examens comprennent une NFS, un ionogramme, une étude de la fonction rénale, un test réagine plasmatique rapide (RPR), une glycémie à jeun, le dosage de l'HbA1C, de la vitamine B12, des folates, de la TSH (thyroid-stimulating hormone) et généralement une immunoélectrophorèse sérique et une électrophorèse de protéines sériques (en particulier si la neuropathie est douloureuse). L'immunoélectrophorèse sérique et l'électrophorèse des protéines sériques peuvent aider à diagnostiquer le myélome multiple.
Traitement de l'engourdissement
Le traitement cible le trouble qui cause les engourdissements. D'autres méthodes et médicaments (p. ex., ceux utilisés pour traiter la douleur neuropathique) peuvent soulager les symptômes.
Les patients qui ont des pieds insensibles, en particulier en cas de troubles de la circulation, doivent prendre des précautions pour prévenir et reconnaître les blessures. Des chaussettes et des chaussures bien ajustées sont nécessaires pour la marche, et les chaussures doivent être inspectées à la recherche de matières étrangères cachées avant d'être portées. Les pieds doivent être inspectés fréquemment à la recherche d'ulcères et de signes d'infection. Les patients qui ont les mains ou les doigts insensibles doivent être vigilants lors de la manipulation d'objets potentiellement chauds ou tranchants.
Les patients qui ont une perte sensorielle diffuse ou une perte de la proprioception doivent être adressés à un kinésithérapeute pour être réentraînés à la marche. Les précautions pour éviter les chutes doivent être prises.
La capacité de conduire doit être surveillée.
Points clés
Utiliser une question ouverte pour demander aux patients de décrire leur engourdissement.
L'évolution temporelle des symptômes et les données anatomiques permettent de restreindre la liste des diagnostics possibles.
Si une partie d'un membre est engourdie, suspecter une lésion d'un nerf périphérique, d'un plexus, ou d'une racine nerveuse.
Si les deux membres sont engourdis d'un côté, avec ou sans engourdissement du tronc du même côté, suspecter une lésion cérébrale.
En cas d'engourdissement bilatéral en-dessous d'un segment spécifique de la moelle épinière, en particulier en cas de déficit moteur et réflexe, il faut suspecter une myélopathie transverse.
En cas d'engourdissement bilatéral ne correspondant pas à un segment de la moelle épinière, il faut suspecter une polynévrite, une mononévrite multiple, ou une lésion cérébrale ou une lésion étagée de la moelle épinière.
En cas d'engourdissement selon une distribution en chaussette ou en gant, suspecter une polynévrite axonale.
Si l'engourdissement se manifeste de façon quasi instantanée et sans aucune présence de trauma, suspecter un événement ischémique aigu.
Envisager d'effectuer d'abord des examens électrodiagnostiques en cas de suspicion de causes impliquant le système nerveux périphérique et une IRM pour les causes impliquant le système nerveux central.
