Les troubles du comportement sont fréquents chez les patients atteints de démence et sont la principale cause d'institutionnalisation en centre de long séjour, représentant jusqu'à 50% des cas. Ces comportements comprennent la déambulation, une agitation, des cris, des projections d'objets, des coups, un refus du traitement, des questions incessantes, des perturbations du travail du personnel, des insomnies et des pleurs. Les symptômes psycho comportementaux de la démence n'ont pas encore été bien définis et leur traitement est mal codifié.
Décider de quels actes constituent un symptôme comportemental est très subjectif. La tolérance (quelles actions les aidants sont en mesure de supporter) dépend en partie des conditions de vie du patient, notamment de sa sécurité. Par exemple, l'errance peut être tolérable si un patient vit dans un environnement sécurisé (avec des serrures et alarmes sur toutes les portes et portails); au contraire, si le patient vit dans un centre de long séjour ou un hôpital, la déambulation peut être intolérable, car elle perturbe les autres patients ou le fonctionnement de l'établissement de soins.
De nombreux comportements (p. ex., déambulation, questions répétées, refus de coopérer) sont mieux tolérés pendant la journée. On ignore si le syndrome crépusculaire (aggravation des comportements perturbateurs au crépuscule ou en début de soirée) est une question de mauvaise tolérance ou une véritable variation diurne du comportement. Dans les centres de long séjour, 12 à 14% des patients déments présentent des troubles du comportement pendant la soirée plus souvent que pendant la journée.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences et Démences.)
Étiologie
Les symptômes comportementaux et psychologiques peuvent résulter de modifications fonctionnelles liées à la démence:
Inhibition réduite des comportements inappropriés (p. ex., les patients peuvent se déshabiller dans les lieux publics)
Mauvaise interprétation des signaux visuels et auditifs (p. ex., ils peuvent résister au traitement, qu'ils perçoivent comme une agression)
Altération de la mémoire à court terme (p. ex., ils ne cessent de demander des choses déjà obtenues)
Capacité réduite ou incapacité à exprimer des besoins (p. ex., ils errent parce qu'ils sont seuls, effrayés ou parce qu'ils cherchent quelque chose ou quelqu'un)
Les patients déments s'adaptent souvent mal aux règles de la vie en institution. L'heure des repas, du coucher et des besoins ne sont pas personnalisés. Chez de nombreux patients âgés déments, les symptômes psycho comportementaux apparaissent ou s'aggravent de manière concomitante à un environnement plus astreignant, moins familier.
Les troubles physiques (p. ex., douleur, dyspnée, rétention urinaire, constipation, maltraitance) peuvent aggraver les symptômes psycho comportementaux en partie du fait que les patients sont incapables de communiquer normalement quel est le problème. Les troubles physiques peuvent provoquer un syndrome confusionnel qui, surajouté à la démence chronique sous-jacente, peut aggraver les troubles du comportement.
Bilan
Caractérisation des comportements (p. ex., par le Cohen-Mansfield Agitation Inventory)
Recensement des comportements spécifiques
Bilan de la dépression et d'une psychose coexistante
La meilleure approche est de caractériser et classer le comportement, plutôt que d'étiqueter tous ces comportements "agitation", un terme avec de trop nombreuses significations péjoratives. Le Cohen-Mansfield Agitation Inventory est souvent utilisé; il classe les comportements comme suit:
Physiquement agressif: p. ex., frapper, pousser, frapper, mordre, se gratter, ou saisir des personnes ou des choses
Physiquement non agressif: p. ex., la manipulation des choses de façon inappropriée, cacher des choses, s'habiller ou se déshabiller de manière inappropriée, les comportements rythmiques, la répétition de manières ou de phrases, agir sans repos, ou essayer d'aller ailleurs
Verbalement agressif: p. ex., maudir, produire des bruits étranges, crier ou présenter des accès de colère
Verbalement non agressif: p. ex., se plaindre, pleurnicher, demander constamment de l'attention, ne rien aimer, interrompre par des remarques pertinentes ou non pertinentes, ou être négatif ou autoritaire
Les informations suivantes doivent être notées:
Comportements spécifiques
Événements déclenchants (p. ex., l'alimentation, la toilette, l'administration de médicaments, les visites)
Evaluer le moment auquel le trouble du comportement a débuté et a disparu
Cette information aide à identifier les modifications de comportement et ainsi permet de mieux planifier une stratégie de prise en charge.
Si le comportement change, un examen clinique complet doit être effectué pour exclure les maladies somatiques et les maltraitances, mais les modifications de l'environnement (p. ex., un autre soignant) doivent également être prises en compte, car celles-ci peuvent être la cause du trouble plutôt qu'un facteur lié au patient.
La dépression, fréquente chez les patients déments, peut affecter le comportement et doit être identifiée. Elle peut d'abord se manifester par une brusque modification cognitive, une diminution de l'appétit, une détérioration de l'humeur, une modification du sommeil (souvent hypersomnolence), un retrait, une réduction d'activité, des crises de pleurs, des propos sur la mort et la manière de mourir, une soudaine irritabilité ou une psychose ou encore d'autres modifications soudaines du comportement. Une dépression est souvent d'abord suspectée par les membres de la famille.
Un comportement psychotique doit également être identifié, car le traitement est différent. La présence d'idées délirantes ou d'hallucinations traduit une psychose. Les idées délirantes et les hallucinations doivent être distinguées d'une désorientation, de la peur et d'une mauvaise compréhension, fréquentes en cas de démence:
Les idées délirantes sans paranoïa peuvent être confondues avec une désorientation, mais les idées délirantes sont habituellement fixées (p. ex., un centre de long séjour est appelé "prison" de façon répétée) alors la désorientation fluctue (p. ex., un centre de long séjour est appelé "prison", "restaurant" ou encore "maison").
Les hallucinations surviennent sans stimuli sensoriels externes; les hallucinations doivent être distinguées des illusions, qui impliquent une mauvaise interprétation des stimuli sensoriels externes (p. ex., téléphones cellulaires, téléavertisseurs).
Traitement
Mesures environnementales et soutien des soignants/aidants
Médicaments uniquement si nécessaire
La prise en charge des symptômes psycho comportementaux dans la démence est controversée et n'a pas été suffisamment étudiée. Les mesures de support sont privilégiées; cependant, les médicaments sont couramment utilisés.
Mesures environnementales
L'environnement doit être sécurisé et suffisamment flexible pour permettre des comportements sans risque pour le patient. Une signalisation pour aider les patients à trouver leur chemin et des portes équipées de verrous ou d'alarmes peuvent être bénéfiques pour assurer la sécurité des patients qui déambulent. Des heures de coucher et une organisation des lits flexibles peuvent aider les patients qui ont des problèmes de sommeil.
Les mesures utilisées pour traiter la démence aident également, en général, à minimiser les symptômes comportementaux:
Fournir des repères pour se repérer dans le temps et dans l'espace
Expliquer les soins avant de les prodiguer
Encourager l'activité physique
Si un établissement de soins ne peut assurer un environnement convenable pour un patient, son transfert vers une institution qui peut fournir un environnement plus approprié peut être préférable à l'utilisation de médicaments.
Soutien des aidants
Le soutien des aidants est crucial.
Faire comprendre comment la démence conduit à des symptômes psycho comportementaux et comment répondre à des comportements anormaux peut être bénéfique pour les membres de la famille et aider les aidants à apporter des soins aux patients et à mieux s'adapter aux situations.
Apprendre comment gérer le stress, qui peut être considérable, est essentiel. Les aidants stressés doivent être dirigés vers des services de soutien (p. ex., assistants sociaux, groupes de soutien aux aidants, aides à domicile) et doivent être conseillés sur les moyens d'obtenir du répit, lorsque ces soins sont disponibles.
La survenue d'une dépression, dans près de la moitié des cas, doit être surveillée chez les membres de la famille qui sont les aidants. La dépression chez les aidants doit être rapidement traitée.
Utilisation de médicaments
Les médicaments qui améliorent la cognition (p. ex., inhibiteurs de la cholinestérase) peuvent également améliorer les symptômes comportementaux et psychologiques des patients atteints de démence. Cependant, les médicaments visant principalement le comportement (p. ex., les antipsychotiques) ne sont utilisés que lorsque les autres approches sont inefficaces et lorsqu'ils s'avèrent indispensables pour assurer la sécurité du patient. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée au moins mensuellement. Les médicaments doivent être choisis afin de cibler les comportements les plus gênants.
Les antidépresseurs, de préférence inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ne doivent être prescrits que chez les patients qui présentent des signes de dépression.
Antipsychotiques
Les antipsychotiques sont souvent utilisés, bien que leur efficacité n'ait été démontrée que chez les patients psychotiques. D'autres patients sont peu susceptibles d'en tirer des bénéfices et sont susceptibles d'en éprouver les effets indésirables, les symptômes extrapyramidaux en particulier. Une dyskinésie ou une dystonie tardives peuvent se développer; ces troubles persistent souvent après la réduction de posologie ou l'arrêt du traitement.
Le choix de l'antipsychotique dépend de sa toxicité relative. Parmi les antipsychotiques conventionnels, l'halopéridol est relativement moins sédatif et a moins d'effets anticholinergiques puissants, mais il a davantage tendance à provoquer des symptômes extrapyramidaux; la thioridazine et le thiothixène induisent moins de symptômes extrapyramidaux mais sont plus sédatifs et ont plus d'effets cholinergiques que l'halopéridol.
Les antipsychotiques de 2e génération (atypiques) (p. ex., aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone) sont peu anticholinergiques et provoquent moins de symptômes extrapyramidaux que les antipsychotiques conventionnels; cependant, ces médicaments utilisés pendant une longue période entraînent une prise de poids et une hyperlipidémie et augmentent le risque de diabète de type 2. Chez les patients âgés atteints de psychose liée à une démence, ces médicaments peuvent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral et de décès.
Si les antipsychotiques sont utilisés, ils doivent être administrés à faible dose (p. ex., olanzapine 2,5 à 15 mg par voie orale 1 fois/jour; rispéridone 0,5 à 3 mg par voie orale toutes les 12 h; halopéridol 0,5 à 1,0 mg par voie orale, IV, ou IM 2 fois/jour ou selon les besoins) et pendant une brève période.
Autres médicaments
Les antiépileptiques, en particulier le valproate, peut être utile dans le contrôle des états d'agitation violents.
Les sédatifs (p. ex., benzodiazépines à courte durée d'action tels que le lorazépam 0,5 mg par voie orale toutes les 12 heures si besoin) sont parfois utilisés sur une courte période pour soulager une anxiété passagère, mais ce genre de traitement n'est pas recommandé sur le long terme.
Points clés
Ce qui constitue un comportement perturbateur est subjectif et variable, pourtant les troubles du comportement sont la cause de près de 50% des cas d'admission en centre de long séjour.
Le comportement se détériore souvent lorsque les patients sont déplacés de leur environnement familier.
Les troubles du comportement peuvent être déclenchés par un problème physique que le patient ne peut pas communiquer.
Classer les troubles du comportement par le Cohen-Mansfield Agitation Inventory.
Reconnaître les signes de dépression, comme une brusque modification cognitive, une diminution de l'appétit, une détérioration de l'humeur, une modification du sommeil (souvent hypersomnolence), un retrait, une réduction d'activité, des crises de pleurs et des propos sur la mort et la manière de mourir et une soudaine irritabilité ou un comportement psychotique.
Traiter par des mesures environnementales, en évitant les médicaments lorsque cela est possible.
Plus d'information
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BPSD Algorithm: cet outil vise à fournir des soins interdisciplinaires et fondés sur des preuves aux patients présentant des symptômes comportementaux et psychologiques causés par une démence. Il fournit des conseils pour l'évaluation et l'utilisation des médicaments, ainsi qu'un algorithme décisionnel.
