Près de la moitié de la population des États-Unis rapporte des troubles liés au sommeil. Un sommeil altéré peut provoquer des troubles émotionnels, des troubles de mémoire, de mauvaises aptitudes motrices, une diminution de l'efficacité au travail et un risque accru d'accident de la route. Cela peut même contribuer à des troubles cardiovasculaires et au décès.
Les plaintes le plus souvent rapportées et liées au sommeil sont l'insomnie et une somnolence diurne excessive.
L'insomnie est définie par une difficulté à s'endormir ou à rester endormi, un réveil précoce ou une impression de sommeil non réparateur.
La somnolence diurne excessive est une tendance à s'endormir à des heures où l'on est normalement éveillé.
La somnolence diurne excessive n'est pas un trouble mais un symptôme des divers troubles du sommeil. L'insomnie peut être un trouble, même si elle existe dans le contexte d'autres troubles, ou elle peut être un symptôme d'autres troubles.
Les parasomnies sont des événements anormaux liés au sommeil (p. ex., terreurs nocturnes, somnambulisme).
(Voir aussi Apnée du sommeil et Problèmes de sommeil chez les enfants.)
Physiopathologie du sommeil
Il existe 2 grands états du sommeil, chacun marqué par des modifications physiologiques caractéristiques:
Sans mouvements oculaires rapides (Nonrapid eye movement, NREM): ce sommeil lent représente environ 75 à 80% du temps total de sommeil chez l'adulte. La fréquence cardiaque et la température corporelle ont tendance à diminuer. Le sommeil lent (non REM) est constitué de 3 stades (N1 à N3) en fonction de la profondeur du sommeil. Les mouvements oculaires lents, qui caractérisent l'état de veille calme et le début du stade du N1 sommeil, disparaissent dans les stades de sommeil plus profonds. L'activité musculaire diminue également. Le stade N2 du sommeil est caractérisé par des complexes K et des fuseaux de sommeil sur l'EEG (voir figure EEG lors des mouvements oculaires non rapides [Nonrapid eye movement, NREM]). Le stades N3 est désigné par le terme de sommeil profond car le seuil d'éveil est élevé; les sujets le perçoivent comme un sommeil de bonne qualité.
Mouvements oculaires rapides (rapid eye movement, REM): le sommeil paradoxal suit chaque cycle de sommeil lent. Il est caractérisé par une activité rapide de bas voltage sur l'EEG et par une atonie musculaire posturale. La fréquence et la profondeur de la respiration fluctuent de manière très importante. La plupart des rêves surviennent pendant le sommeil paradoxal. Normalement, 20 à 25% du sommeil est en sommeil paradoxal.
La progression à travers les 3 stades, typiquement suivie par un bref intervalle de sommeil paradoxal, survient cycliquement 5 à 6 fois chaque nuit (voir figure Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes). De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement.
EEG lors des mouvements oculaires non rapides (Nonrapid eye movement, NREM)
Ces tracés EEG montrent des ondes thêta caractéristiques, des fuseaux de sommeil et des complexes K pendant les stades 1 (N1), 2 (N2) et 3 (N3) du sommeil lent. |
Les besoins en sommeil sont très différents selon les individus, variant de 6 à 10 heures/24 heures. Les nourrissons dorment une bonne partie de la journée; avec l'âge, le temps total de sommeil et de sommeil profond (stade N3) tend à se réduire et le sommeil devient plus fractionné. Chez les personnes âgées, le stade N3 peut disparaître. Ces modifications peuvent augmenter la somnolence diurne excessive et la fatigue avec le vieillissement, mais leur signification clinique est mal connue.
Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes
Le sommeil paradoxal (sommeil avec mouvements oculaires rapides ou REM [Rapid Eye Movement]) survient cycliquement au cours de la nuit toutes les 90–120 min environ. De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement. Le temps de sommeil est passé comme suit:
|
Étiologie des troubles du sommeil ou de l'éveil
Certains troubles peuvent provoquer soit une insomnie soit une somnolence diurne excessive (et parfois les deux) et certains troubles provoquent l'un ou l'autre (voir tableau Certaines causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive).
Certaines causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive
Trouble | Insomnie | Somnolence diurne excessive |
|---|---|---|
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Troubles du sommeil pharmacodépendants et induit par les médicaments | √ | √ |
Mauvaise hygiène du sommeil | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Troubles physiques du sommeil ou troubles mentaux du sommeil | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ = fréquemment présente (mais une insomnie et/ou une somnolence diurne excessive peuvent se produire dans n'importe lequel de ces troubles). | ||
L'insomnie est le plus souvent provoquée par les causes suivantes
Insomnie (p. ex., trouble d'ajustement du sommeil, insomnie psychophysiologique)
Mauvaise hygiène du sommeil
Maladies psychiatriques, notamment troubles de l'humeur, anxiété et trouble de toxicomanie
Diverses maladies telles que des troubles cardio-pulmonaires, des troubles musculosquelettiques et des douleurs chroniques
La somnolence diurne excessive est le plus souvent provoquée par les causes suivantes
Diverses pathologies médicales, neurologiques (p. ex., narcolepsie, trouble des mouvements périodiques des membres et psychiatriques)
Troubles du rythme circadien du sommeil tels que troubles du sommeil liés aux décalages horaires (jet lag) et au travail posté
Une mauvaise hygiène du sommeil correspond à des comportements qui ne favorisent pas le sommeil. Elles comprennent
La consommation de caféine ou de sympathomimétiques ou d'autres médicaments stimulants (généralement autour du coucher, mais même dans l'après-midi chez les personnes qui sont particulièrement sensibles)
L'exercice ou l'excitation (p. ex., émission de télévision passionnante, événement sportif) tard dans la soirée
Un horaire de veille-sommeil irrégulier
Les patients qui compensent leur dette de sommeil dû à des couchers tardifs par des siestes peuvent fragmenter ultérieurement leur sommeil nocturne.
L'insomnie d'ajustement est induite par des épisodes émotionnels aigus (p. ex., perte d'emploi, hospitalisation, perte d'un membre de la famille) qui perturbent le sommeil.
L'insomnie psychophysiologique est une insomnie (quelle que soit la cause) qui persiste bien au-delà de la résolution des facteurs déclenchants, habituellement parce que les patients présentent alors une anxiété anticipatrice d'une autre nuit sans sommeil suivi par un autre jour de fatigue. Typiquement, les malades passent des heures au lit en ruminant sur leur insomnie et ils ont davantage de difficulté d'endormissement dans leur propre chambre que lorsqu'ils dorment à l'extérieur.
Les troubles physiques qui provoquent une douleur ou une gêne (p. ex., polyarthrite, cancer, hernie discale) particulièrement celles aggravées par les mouvements, causent des réveils transitoires et des troubles du sommeil. Les crises nocturnes peuvent également perturber le sommeil.
La plupart des troubles psychiatriques majeurs sont associés à une somnolence diurne excessive et à une insomnie. Environ 80% des patients souffrant de dépression majeure rapportent une somnolence diurne excessive et une insomnie; à l'inverse, 40% des insomniaques chroniques ont un trouble psychiatrique majeur, le plus souvent un trouble de l'humeur.
Le syndrome de dette de sommeil est caractérisé par le fait de ne pas dormir suffisamment la nuit malgré la possibilité de dormir, typiquement du fait de diverses responsabilités sociales ou professionnelles.
Les troubles du sommeil liés aux médicaments/drogues résultent de l'utilisation chronique ou du sevrage de divers médicaments, de drogues illicites ou d'autres substances.
Les troubles du rythme circadien du sommeil résultent d'une mauvaise adéquation entre le rythme veille-sommeil et le cycle environnemental lumière-obscurité. La cause peut être externe (p. ex., décalage horaire, travail posté) ou interne (p. ex., le syndrome de retard de phase ou d'avance de phase).
Une apnée centrale du sommeil est définie par l'arrêt ou la diminution de la respiration pendant le sommeil, durant au moins 10 s et provoquée par une diminution de la commande respiratoire. Le trouble se manifeste généralement par un sommeil perturbé et non réparateur.
Une apnée obstructive du sommeil correspond à la fermeture partielle ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, aboutissant à l'arrêt de respiration pendant ≥ 10 s. La plupart des patients ronflent, et parfois les patients se réveillent avec l'impression d'étouffer. Ces épisodes altèrent le sommeil avec un sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.
La narcolepsie est caractérisée par une somnolence diurne excessive et la narcolepsie de type 1 est souvent accompagnée d'une cataplexie, d'une paralysie du sommeil et d'hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques:
La cataplexie est une faiblesse ou une paralysie musculaire temporaires (pendant quelques secondes à quelques minutes) sans perte de connaissance, provoquée par des manifestations émotionnelles soudaines (p. ex., le rire, la colère, la peur, la joie, la surprise). La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère. La cataplexie peut également se manifester par une vision trouble, un cédement des genoux, ou un trouble de l'élocution.
La paralysie du sommeil est une incapacité momentanée à bouger survenant juste après l'endormissement ou immédiatement au moment du réveil.
Les phénomènes hypnagogiques et hypnopompiques sont des illusions ou des hallucinations, auditives ou visuelles, particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques).
Le trouble des mouvements périodiques des membres est caractérisé par des crampes ou des coups répétitifs (habituellement toutes les 20 à 40 s) des membres inférieurs ou supérieurs pendant le sommeil. Les patients se plaignent habituellement d'un trouble du maintien du sommeil nocturne ou d'une somnolence diurne excessive. Ils ne sont généralement pas conscients des mouvements et des réveils brefs qui s'ensuivent et n'ont pas de sensations anormales dans les membres.
Le syndrome des jambes sans repos est défini par des impatiences dans les jambes et, moins fréquemment, les bras, accompagnées par des troubles sensitifs (p. ex., sensations de fourmillements) dans les membres survenant le soir en position allongée. Pour soulager les symptômes, les patients bougent le membre atteint en s'étirant, en donnant des coups de pied ou en marchant. Par conséquent, ils ont des difficultés d'endormissement et/ou des réveils nocturnes répétés.
Évaluation des troubles du sommeil ou de l'éveil
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit reprendre la durée et l'âge de début des symptômes et tout événement (p. ex., un changement de vie ou professionnel, un nouveau médicament, une nouvelle maladie) qui coïncident avec le début. Les symptômes au cours du sommeil et diurnes doivent être relevés.
La qualité et la quantité de sommeil sont identifiées en déterminant les points suivants
Heure du coucher
Latence du sommeil (temps du coucher à l'endormissement)
Nombre et temps de réveils
Heure du réveil matinal final et nombre de levés
Fréquence et durée des siestes
Qualité du sommeil (qu'il soit reposant)
Un agenda du sommeil pendant plusieurs semaines est plus précis que leur poser des questions. Les événements à l'heure du coucher (p. ex., consommation de nourriture ou d'alcool, activité physique ou mentale) doivent être rapportés. La consommation et le sevrage de médicaments, d'alcool, de caféine, de marijuana et de la nicotine ainsi que le niveau et la durée de l'activité physique doit être également notés.
Si la somnolence diurne excessive constitue le problème, la gravité doit être quantifiée en se basant sur la propension à l'endormissement dans différentes situations (p. ex., tranquillement assis à la fin d'un repas sans alcool ou au volant d'une voiture immobilisée dans un embouteillage). L'échelle de somnolence d'Epworth peut être utilisée; un score cumulatif ≥ 10 représente une somnolence diurne excessive.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles du sommeil spécifiques, dont
Ronflement, schémas respiratoires interrompus, épisodes apnéiques, étouffements nocturnes et nycturie (syndromes d'apnée du sommeil)
Dépression, anxiété, manie et hypomanie (troubles psychiatrique du sommeil)
Agitation dans les jambes, irrésistible envie de les bouger, et mouvements saccadés des jambes ou des bras (syndrome des jambes sans repos, trouble des mouvements périodiques des membres)
Cataplexie, paralysie du sommeil et hallucinations hypnagogiques (narcolepsie)
Les partenaires ou autres membres de la famille peuvent mieux identifier certains de ces symptômes.
La recherche des antécédents médicaux doit identifier un trouble connu qui peut perturber le sommeil, dont une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un asthme, une insuffisance cardiaque, une hyperthyroïdie, un reflux gastro-œsophagien, des maladies du système nerveux (en particulier les troubles du mouvement et les maladies dégénératives), incontinence urinaire, autres troubles urinaires, et des douleurs chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde). Les facteurs de risque, les symptômes et les maladies associés à l'apnée obstructive du sommeil comprennent l'obésité, les troubles cardiaques, l'hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, le ronflement, la rétrognathie, l'hypertrophie des amygdales et les traumatismes nasaux. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions sur l'utilisation de tous les médicaments ou substances associés aux troubles du sommeil.
Examen clinique
L'examen clinique est utile notamment pour identifier les symptômes associés avec le syndrome d'apnée obstructive du sommeil:
Obésité avec graisse distribuée autour du cou ou du ventre
Grande circonférence du cou (≥ 43,2 cm chez l'homme, ≥ 40,6 cm chez la femme)
Hypoplasie mandibulaire et rétrognathie
Obstruction nasale
Hypertrophie des amygdales (palatines ou linguales), adénoïdes, langue, luette, parois latérales du pharynx ou du palais mou (score de Mallampati modifié 3 ou 4, voir figure Score de Mallampati modifié)
Perméabilité pharyngée diminuée
Muqueuse pharyngée latérale redondante
Score de Mallampati modifié
Le score de Mallampati modifié est le suivant:
|
Le thorax doit être examiné à la recherche d'un sifflement expiratoire et d'une cyphoscoliose. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite, dont un œdème des membres inférieurs, doivent être notés. Un examen neurologique complet doit être effectué.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Endormissement en conduisant ou d'autres situations potentiellement dangereuses
Accès de sommeil répétés (endormissement sans prodrome)
Apnées entendues par le conjoint ou réveils avec impression d'étouffer
États cardiaque et pulmonaire instables
Accident vasculaire cérébral récent
Status cataplectique (crises continues de cataplexie)
Des antécédents de comportements violents ou de blessures envers soi-même ou autrui pendant le sommeil
Somnambulisme fréquent ou autres déambulations nocturnes
Interprétation des signes
Une hygiène du sommeil inadéquate et un stress situationnel sont habituellement présents dans l'anamnèse. Une somnolence diurne excessive qui disparaît lorsque le temps de sommeil est augmenté (p. ex., pendant les weekends ou les vacances) suggère un syndrome de dette chronique de sommeil. Une somnolence diurne excessive qui est accompagnée d'une cataplexie, d'hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques ou d'une paralysie du sommeil suggère une narcolepsie.
Les difficultés d'endormissement (insomnie d'endormissement) doivent être distinguées des difficultés à rester endormi ou du réveil précoce (insomnie par troubles du maintien du sommeil).
L'insomnie d'endormissement suggère un syndrome de retard de la phase de sommeil, une insomnie psychophysiologique chronique, un syndrome des jambes sans repos ou des phobies de l'enfance.
L'insomnie par trouble du maintien du sommeil suggère une dépression majeure, une apnée centrale du sommeil, un syndrome d'apnée obstructive du sommeil, un syndrome des mouvements périodiques du sommeil ou être physiologique due au vieillissement.
S'endormir et se réveiller tôt sont deux signes qui suggèrent un syndrome de phase de sommeil avancé.
Il faut suspecter une apnée obstructive du sommeil chez les patients qui ont un ronflement important, des réveils fréquents, et d'autres facteurs de risque. Le score STOP-BANG permet de prévoir le risque accru d'apnée du sommeil (voir tableau Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil).
Score *STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil
Élément évalué | Signes |
|---|---|
Ronflement | Ronflements bruyants (plus fort que lorsqu'on parle ou assez fort pour être entendus à travers une porte fermée) |
Tired (fatigué) | Souvent, fatigue ou somnolence pendant la journée |
Observed (observé) | Observé arrêter de respirer pendant le sommeil |
PA | PA élevée ou traitement actuel de l'hypertension |
IMC | > 35 kg/m2 |
Âge | > 50 ans |
Cou circonférence (généralement mesurée en bas de la pomme d'Adam) | > 40 cm |
Genre | Homme |
* ≥ 3 ou 4 signes = risque élevé d'apnée obstructive du sommeil. < 3 signes = faible risque d'apnée obstructive du sommeil. | |
IMC = indice de masse corporelle. | |
Examens complémentaires
Des examens du sommeil sont généralement effectués lorsque des symptômes ou des signes suggèrent une apnée obstructive du sommeil, des convulsions nocturnes, une narcolepsie, un trouble des mouvements périodiques des membres, ou d'autres troubles dont le diagnostic repose sur l'identification de signes polysomnographiques caractéristiques. Les examens en laboratoire de sommeil sont aussi indiqués lorsque le diagnostic clinique est incertain ou quand la réponse au traitement présomptif initial est inadéquate. Si les symptômes ou les signes suggèrent fortement certaines causes (p. ex., syndrome des jambes sans repos, mauvaises habitudes de sommeil, stress transitoire, trouble du travail posté), l'examen n'est pas nécessaire.
Une polysomnographie est particulièrement utile en cas de suspicion d'apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, de crises épileptiques nocturnes, de syndrome des mouvements périodiques des membres ou de parasomnies. Il aide également les médecins à évaluer les comportements violents et potentiellement préjudiciables au sommeil (trouble du comportement du sommeil REM). Cet examen enregistre l'activité cérébrale (via l'EEG), les mouvements oculaires, la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, le tonus et l'activité musculaire pendant le sommeil. Un enregistrement vidéo peut être utilisé pour identifier des mouvements anormaux pendant le sommeil (1). La polysomnographie est généralement effectuée dans un laboratoire du sommeil; les études de sommeil à domicile sont maintenant couramment utilisées pour diagnostiquer l'apnée obstructive du sommeil, mais aucun autre trouble du sommeil (2).
Les tests itératifs de latence d'endormissement évaluent le temps d'endormissement moyen au cours de 4-5 siestes réalisées pendant la journée à 2 heures d'intervalle. Les malades sont allongés dans une chambre noire et sont incités à s'endormir. La latence d'endormissement et les stades de sommeil (dont la latence d'apparition du sommeil paradoxal) sont enregistrés par polysomnographie afin de déterminer le degré de somnolence. Ce test est principalement indiqué dans le diagnostic de narcolepsie.
Dans le test de maintien de l'éveil, on demande au patient de rester éveillé dans une chambre calme avec 4 occasions de réveil à 2 heures d'intervalle tout en étant assis dans un lit ou sur une chaise longue.
Des examens complémentaires de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne doivent être effectués chez les patients qui se plaignent de somnolence diurne excessive.
Références pour l'évaluation
1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.
2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Traitement des troubles du sommeil ou de la vigilance
Les pathologies spécifiques sont traitées. Le traitement principal de l'insomnie est la thérapie cognitivo-comportementale au lieu des hypnotiques (1), mais la thérapie cognitive et comportementale n'est pas encore largement disponible pour ce trouble. Une bonne hygiène du sommeil, qui est importante quelle que soit la cause, est une composante de la thérapie cognitivo-comportementale et est souvent le seul traitement dont les patients qui ont des problèmes légers ont besoin.
Thérapie cognitive et comportementale
La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie est axée sur la gestion des pensées, des inquiétudes et des comportements courants qui perturbent le sommeil. Elle est généralement effectuée en 4 à 8 séances individuelles ou en groupe et peut être effectuée en face à face, à distance par télémédecine ou numériquement. La plupart des études montrent que la télémédecine n'est pas inférieure à la psychothérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie face à face (2, 3). Cependant, les preuves de l'efficacité de la psychothérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie numérique sont plus faibles (4), davantage de données sont nécessaires pour la justifier.
La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie comprend les éléments suivants:
Aider les patients à améliorer leur hygiène de sommeil, en limitant particulièrement le temps passé au lit, en établissant un programme de sommeil régulier et en contrôlant les stimuli
Enseigner aux patients les effets de l'insomnie et les aider à identifier les attentes inappropriées quant à la quantité de sommeil possible
Enseigner aux patients des techniques de relaxation
Utiliser d'autres techniques de thérapie cognitive au besoin
Limiter le temps passé au lit vise à limiter le temps que les patients passent au lit à essayer de dormir sans succès. Initialement, le temps passé au lit est limité à la durée totale moyenne du sommeil nocturne, mais pas < 5,5 heure. On demande aux patients de se lever le matin à une heure fixe, puis de calculer l'heure du coucher en fonction de la durée totale du sommeil et de rester éveillé jusqu'à ce moment-là (appelé thérapie de restriction du sommeil). Après une semaine, cette approche améliore généralement la qualité du sommeil. Ensuite, le temps passé au lit peut être augmenté en avançant progressivement l'heure du coucher, à condition que les réveils au milieu de la nuit restent minimes.
Hygiène du sommeil
Mesure | À mettre en place |
|---|---|
Horaire de sommeil/réveil réguliers | L'heure du coucher et l'heure de réveil doivent être les mêmes chaque jour, y compris les week-ends. Les patients ne doivent pas passer trop de temps au lit. |
Utilisation appropriée du lit | Limiter le temps au lit améliore la continuité du sommeil. Lorsque le patient n'arrive pas à s'endormir au bout de 20 min, les patients doivent quitter le lit et n'y retourner que s'ils sentent à nouveau qu'ils ont sommeil. Le lit ne doit pas être utilisé pour d'autres activités que le sommeil ou le rapport sexuel (p. ex., et non pour lire, manger, regarder la télévision, lire des courriels, travailler sur ordinateur, ou payer des factures). |
Éviter les siestes pendant la journée, sauf pour les travailleurs postés et les patients qui présentent une narcolepsie | Les siestes diurnes peuvent aggraver les insomnies chez les patients qui souffrent d'insomnie. Cependant, les siestes réduisent le besoin de stimulants en cas de narcolepsie et améliorent les performances des travailleurs postés. Les siestes doivent être faites à la même heure tous les jours et se limiter à 30 min. |
Horaire de coucher quotidien régulier | Un ensemble d'activités rituelles, brossage des dents, lavage, réglage du réveil, peuvent être propices à l'endormissement. Les lumières vives et la lumière bleue (p. ex., des téléphones, des télévisions, des écrans d'ordinateur) doivent être évitées avant le coucher et pendant les réveils nocturnes. |
Environnement propice au sommeil | La chambre doit être sombre, calme et raisonnablement fraîche; elle ne doit être réservée qu'au sommeil et à l'activité sexuelle. De lourds rideaux ou un masque de sommeil peuvent éliminer la lumière et des bouchons d'oreilles, des ventilateurs ou des dispositifs à bruit blanc peuvent aider à éliminer les bruits gênants. |
Oreillers | Des coussins entre les genoux ou sous la taille peuvent améliorer le confort. Chez le patient qui souffre du dos, les positions favorables comprennent la position couchée avec un grand coussin sous les genoux et la position sur le côté avec un coussin entre les genoux. |
Exercice régulier | L'activité physique favorise le sommeil et réduit le stress, mais s'il a lieu tard le soir, elle peut stimuler le système nerveux et perturber l'endormissement. |
Relaxation | Le stress et les préoccupations, perturbent le sommeil. La lecture ou un bain chaud avant le coucher peuvent permettre une relaxation. Des techniques telles que des images visuelles, une relaxation musculaire progressive et des exercices de respiration peuvent être utilisés. Les patients ne doivent pas regarder leur montre. |
Éviter les stimulants et les diurétiques | La consommation de boissons alcoolisées, de caféine, d'aliments caféinés (p. ex., le chocolat), fumer et prendre des anorexigènes et des diurétiques, en particulier peu avant le coucher, doivent être évités. |
Exposition à la lumière intense pendant les heures d'éveil | L'exposition à la lumière au cours de la journée permet de corriger les rythmes circadiens, mais si l'exposition à la lumière est trop proche du moment du coucher, cela peut perturber le sommeil. Il est déconseillé d'utiliser des appareils producteurs de lumière bleue quelques heures avant le coucher. |
Hypnotiques
Les lignes directrices de l'utilisation des hypnotiques (voir tableau Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques) visent à minimiser les abus, les mauvais usages et la dépendance.
Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques
Déterminer l'indication précise et le but du traitement. |
Prescrire la dose minimale efficace. |
Excepté pour certains hypnotiques et patients spécifiques, limiter la durée d'utilisation à quelques semaines. |
Individualiser la dose pour chaque patient. |
Utiliser des doses plus faibles chez les patients qui prennent également un dépresseur du système nerveux central, chez les personnes âgées et en cas de troubles hépatiques ou rénaux. |
À éviter* en cas d'apnée du sommeil ou de troubles respiratoires ou d'antécédent d'abus de sédatifs, de consommation l'alcool ou chez la femme enceinte. |
Chez les patients chez qui est nécessaire un traitement à long terme, envisager un traitement intermittent. |
Éviter l'arrêt brutal de l'hypnotique si possible (c'est-à-dire, le diminuer lentement). |
Réévaluer régulièrement le traitement hypnotique; évaluer l'efficacité et les effets indésirables. |
*Le rameltéon est une exception; il peut être administré aux patients qui présentent une apnée obstructive du sommeil légère à modérée ou une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou des antécédents d'abus de sédatifs. La doxépine à faible dose ne comporte pas non plus de risques d'abus. |
Pour les hypnotiques fréquemment utilisés, voir tableau Hypnotiques oraux d'utilisation courante. Tous les hypnotiques (sauf le rameltéon, la doxépine à faible dose, et les antagonistes du récepteur de l'orexine) agissent au niveau du site de reconnaissance des benzodiazépines sur le récepteur de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et augmentent les effets inhibiteurs du GABA.
Les hypnotiques diffèrent principalement par leur demi-vie d'élimination et par leur délai d'action. Les médicaments avec une courte demi-vie sont utilisés pour l'insomnie d'endormissement. Les médicaments à demi-vie plus longue sont utiles à la fois dans l'insomnie d'endormissement et l'insomnie de maintien du sommeil ou, dans le cas d'une faible dose de doxépine, principalement pour l'insomnie de maintien du sommeil. Certains hypnotiques (p. ex., anciennes benzodiazépines) ont un plus grand potentiel d'effets résiduels diurne, en particulier après une utilisation prolongée et/ou chez les personnes âgées. De nouveaux médicaments à très courte durée d'action (p. ex., zolpidem sublingual à faible dose) peuvent être pris au milieu de la nuit, au cours d'un réveil nocturne, tant que les patients restent au lit pendant au moins 4 heures après la prise. Le zolpidem peut avoir des effets secondaires graves, dont un risque de chute, des troubles de la mémoire et des comportements de sommeil complexes (somnambulisme, conduite en état de sommeil, et textos pendant le sommeil).
Les patients qui éprouvent une sédation pendant la journée, une incoordination ou d'autres effets diurnes, doivent éviter les activités requérant de la vigilance (p. ex., conduire) et la posologie doit être réduite, le médicament arrêté, ou, si nécessaire, un autre médicament doit être utilisé. Les autres effets indésirables sont des troubles mnésiques, des hallucinations, des troubles de la coordination motrice et des chutes. Les chutes sont un important facteur de risque de la prise de tous les hypnotiques.
Lorsque les benzodiazépines doivent être arrêtées, elles doivent être diminuées progressivement et non arrêtées brusquement.
Hypnotiques oraux d'utilisation courante
Médicaments | Demi vie* (heures) | Commentaires |
|---|---|---|
Agonistes des récepteurs des benzodiazépines: benzodiazépines | ||
Triazolam | 1,5−5,5 | Peut provoquer une amnésie antérograde; fort risque de tolérance et d'effet rebond après une utilisation répétée |
Témazépam | 9,5–12,4 | La plus longue latence pour l'induction du sommeil |
Estazolam | 10–24 | Efficace pour l'induction et l'entretien du sommeil |
Quazépam | 39–100 | Hautement lipophile, ce qui peut atténuer la somnolence diurne résiduelle au cours des 7–10 premiers jours d'utilisation continue |
Flurazépam | 47–100 | Risque élevé de somnolence diurne résiduelle; non recommandé chez les personnes âgées |
Agonistes des récepteurs des benzodiazépines: non-benzodiazépines | ||
Zaléplon | 1 | Très courte durée d'action; peut être administré en cas d'insomnie d'endormissement ou après des réveils nocturnes (si le patient peut passer au moins 4 heures dans son lit après avoir pris le médicament) Lorsqu'administré à l'heure normale du coucher, il moins susceptible de générer des effets résiduels |
Zolpidem, comprimés | 2,5 | N'est efficace que sur l'insomnie d'endormissement |
Zolpidem spray oral | 2,7 | Utilisé pour l'insomnie d'endormissement; a un début d'action rapide |
Zolpidem, à libération prolongée | 2,8 | Efficace pour l'insomnie d'endormissement et l'insomnie par troubles du maintien; aucune tolérance jusqu'à 6 mois d'utilisation 3 à 7 nuits/semaine |
Zolpidem, sublingual | 2,9 | Effet plus rapide que les comprimés de zolpidem Doses plus importantes utilisées pour l'insomnie d'endormissement Doses plus faibles utilisées pour le réveil précoce (elles ne doivent pas être prises à moins que les patients puissent passer au moins 4 heures au lit après la prise du médicament) |
Eszopiclone | 6 | Efficace pour l'insomnie d'endormissement et l'insomnie par troubles du maintien du sommeil; aucune tolérance jusqu'à 6 mois d'utilisation chaque soir |
Agonistes du récepteur de la mélatonine | ||
Tasiméltéon | 0,9–1,7 | Peut augmenter la durée du sommeil nocturne et diminuer la durée du sommeil diurne chez des patients totalement aveugles qui ont un syndrome de veille-sommeil non calé sur 24 heures Peut causer des céphalées et des rêves ou des cauchemars anormaux (effets indésirables les plus fréquents); pas de responsabilité apparente d'abus |
Rameltéon | 1–5 | Utile uniquement dans l'insomnie d'endormissement; c'est l'un des rares hypnotiques qui n'est pas à risque d'abus Peut être administré en toute sécurité aux patients qui présentent un syndrome d'apnée obstructive du sommeil léger à modéré ou une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) Aucun effet indésirable en cas d'utilisation chronique |
Antagonistes des récepteurs de l'oréxine | ||
Daridorexant | Environ 8 | Utilisé pour l'insomnie d'endormissement et/ou d'entretien du sommeil Peut provoquer des céphalées, une somnolence, une fatigue (le plus fréquent) et des idées suicidaires, une aggravation de la dépression, une paralysie du sommeil et des comportements complexes liés au sommeil (p. ex., somnambulisme, conduite en état de sommeil) |
Lemborexant | 17 (avec 5 mg) 19 (avec 10 mg) | Utilisé pour l'insomnie d'endormissement et/ou d'entretien du sommeil Peut provoquer une somnolence (le plus souvent) et des idées suicidaires, une aggravation de la dépression, une paralysie du sommeil et des comportements complexes liés au sommeil (p. ex., somnambulisme, conduite en état de sommeil) En contradiction avec la narcolepsie |
Suvorexant | 12 | Utile dans l'insomnie d'endormissement et de maintien Utiliser la dose efficace la plus faible; peut être augmenté jusqu'à un maximum de 20 mg 1 fois/jour si la dose de 10 mg est bien tolérée mais n'est pas efficace |
Antidépresseur tricyclique | ||
Doxépine à dose ultra faible, | 15,3 | Indiqué dans l'insomnie de maintien du sommeil; pas de risque d'abus |
*Comprend les métabolites et leurs principes actifs. Disposés de la plus courte à la plus longue demi-vie. | ||
†Dose administrée au coucher. | ||
Trois antagonistes du récepteur double de l'orexine (daridorexant, lemborexant, suvorexant) peuvent être utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et d'entretien. Ils bloquent les récepteurs de l'orexine situés dans le cerveau, bloquant ainsi les signaux d'éveil induits par l'orexine permettant ainsi l'initiation du sommeil. Les antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine bloquent les récepteurs de l'orexine-1 et -2. Le récepteur de l'orexine-1 est impliqué dans la suppression du début du sommeil paradoxal; le récepteur de l'orexine-2 est impliqué dans la suppression du début du sommeil non paradoxal et, dans une certaine mesure, dans le contrôle du sommeil paradoxal. Cependant, le mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs de l'orexine double n'est pas entièrement compris. Ils sont utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et/ou l'insomnie de maintien du sommeil et peuvent améliorer les performances cognitives chez les patients présentant des troubles cognitifs légers ou une maladie d'Alzheimer (5).
Le daridorexant est pris 1 fois/jour au cours des 30 minutes suivant le coucher (il a la demi-vie la plus courte [8 heures] des antagonistes des récepteurs doubles de l'orexine).
Le lemborexant est pris 1 fois/jour dans les 30 minutes suivant le coucher (il peut être augmenté en fonction de la réponse du patient et de sa tolérance)
Le suvorexant n'est pas pris plus d'une fois par nuit et pris dans les 30 minutes qui suivent le coucher, avec au moins 7 heures avant l'heure prévue du réveil (la somnolence est l'effet indésirable le plus fréquent)
La doxépine à faible dose (3 mg, 6 mg), un antidépresseur tricyclique ayant une activité antihistaminique, est également indiquée dans l'insomnie de maintien du sommeil. La doxépine n'a pas été directement comparée à d'autres hypnotiques, mais une analyse risque-bénéfice a suggéré qu'elle avait le profil le plus favorable lors de comparaisons indirectes avec d'autres hypnotiques (6). La doxépine est potentiellement le meilleur traitement de première intention (6).
Les hypnotiques doivent être utilisés prudemment en cas d'insuffisance respiratoire. Chez les patients âgés, tout hypnotique, même à petites doses, peut être cause d'agitation, d'excitation ou d'aggravation d'un syndrome confusionnel ou d'une démence. Exceptionnellement, les hypnotiques peuvent provoquer des comportements complexes liés au sommeil, comme un somnambulisme et un endormissement pendant la conduite automobile; prendre des doses plus élevées que celles recommandées et une consommation concomitante de boissons alcoolisées peuvent augmenter le risque de tels comportements. Rarement, des réactions allergiques graves se produisent.
L'utilisation prolongée des hypnotiques est typiquement déconseillée parce qu'une tolérance peut se développer et parce qu'une interruption brusque peut provoquer une insomnie de rebond ou même de l'anxiété, des tremblements et des convulsions. Ces effets sont plus fréquents avec les benzodiazépines (en particulier le triazolam) et moins fréquents avec les autres hypnotiques non benzodiazépiniques. Ces difficultés peuvent être minimisées en utilisant la posologie minimale efficace pendant de courtes périodes et en diminuant progressivement la dose avant l'arrêt du médicament (voir aussi Sevrage et désintoxication).
Autres médicaments et substances utilisés pour traiter l'insomnie
De nombreux médicaments et substances non spécifiquement indiqués dans l'insomnie sont utilisés pour provoquer et maintenir le sommeil.
Certains antidépresseurs (autres que la doxépine à faible dose) pris à faible dose au coucher (p. ex., paroxétine 5 à 20 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75 à 200 mg) peuvent améliorer le sommeil en raison de leurs effets secondaires sédatifs. Cependant, leur utilisation à ces faibles doses doit être limitée aux situations dans lesquelles des hypnotiques standards ne sont pas tolérés (rare) ou à des doses plus élevées (antidépressives) en cas de dépression.
La mélatonine est une hormone qui est excrétée par la glande pinéale (et que l'on trouve naturellement dans certains aliments). L'obscurité stimule sa sécrétion et la lumière l'inhibe. Par sa liaison avec les récepteurs de la mélatonine dans le noyau suprachiasmatique, la mélatonine favorise le rythme circadien, en particulier au début du sommeil.
La mélatonine orale (typiquement 0,5 à 5 mg au coucher) peut être efficace dans les problèmes du sommeil dus à un syndrome de retard de phase du sommeil. Lorsqu'elle est utilisée pour traiter ce trouble, elle doit être prise au moment opportun (quelques heures avant l'augmentation du soir de la sécrétion endogène de la mélatonine en début de soirée pour la plupart des sujets, généralement 3 à 5 heures avant l'heure prévue du coucher) et à la faible dose de 0,5 à 1 mg; prise au mauvais moment, elle peut aggraver les problèmes de sommeil. Il existe des préparations à libération retardée de mélatonine, mais on ne sait pas si ces préparations sont plus efficaces que les versions à libération normale.
Dans les autres formes d'insomnie, l'efficacité de la mélatonine est loin d'être prouvée.
La mélatonine peut provoquer des céphalées, des vertiges, des nausées et une somnolence. Cependant, après une utilisation généralisée, aucun autre effet indésirable inquiétant n'a été rapporté. Les préparations disponibles de mélatonine ne sont pas régulées, de sorte que leur contenu et leur pureté ne peuvent être garantis, et les effets d'une utilisation à long terme sont inconnus.
Les antihistaminiques en vente libre (p. ex., doxylamine, diphenhydramine) peuvent souvent induire le sommeil mais il ne faut pas les utiliser pour traiter l'insomnie. Leur efficacité est imprévisible et ces médicaments ont une longue demi-vie et ont des effets indésirables tels qu'une sédation diurne, une confusion, une rétention urinaire et des effets anticholinergiques systémiques, qui sont particulièrement gênants chez les personnes âgées.
L'alcoolne doit pas non plus être utilisé pour faciliter le sommeil, car il provoque un sommeil non réparateur et perturbé avec de fréquents réveils nocturnes, ce qui augmente souvent la somnolence diurne. L'alcool peut dégrader davantage la respiration au cours du sommeil en cas d'apnée du sommeil obstructive et d'autres troubles pulmonaires comme une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive).
Les cannabinoïdes comprennent les suivants:
Huile de CBD (cannabidiol), qui provoque une sédation et réduit la latence du sommeil mais pas d'euphorie
CBN (cannabinol), qui provoque une sédation, réduit la douleur et augmente l'appétit
Le THC (tétrahydrocannabinol), provoque une euphorie, réduit la douleur et les nausées et a des effets variables sur les stades du sommeil
Le dronabinol, qui est un analogue synthétique
On ne sait pas si le cannabis est efficace dans l'insomnie, mais il est utile dans la douleur chronique.
Une tolérance peut se développer; l'arrêt du cannabis après une utilisation à long terme entraîne une insomnie.
Références pour le traitement
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175
2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136
3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723
4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746
5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227
6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088
Points clés
Une mauvaise hygiène du sommeil et des situations perturbantes (p. ex., travail posté, stress émotionnel) sont des causes fréquentes d'insomnie.
Envisager des affections médicales (p. ex., le syndrome d'apnée du sommeil, les troubles de la douleur) et des troubles psychiatriques (p. ex., les troubles de l'humeur) comme des causes possibles.
Les examens du sommeil (p. ex., polysomnographie) sont habituellement indiqués lorsqu'un syndrome d'apnée du sommeil, des mouvements périodiques des membres ou d'autres troubles du sommeil sont suspectés; lorsque le diagnostic clinique est incertain; ou quand la réponse à un traitement initial présomptif est inadéquate.
Une bonne hygiène de sommeil, parfois dans le cadre d’une thérapie cognitivo-comportementale, est le traitement de première intention.
Utiliser prudemment les hypnotiques et les sédatifs en particulier chez les personnes âgées.
