L'expression "œil rouge" correspond à l'aspect rouge de l'œil ouvert, traduisant la dilatation des vaisseaux oculaires superficiels.
Physiopathologie de l'œil rouge
La dilatation des vaisseaux oculaires superficiels peut résulter des causes suivantes
Infection
Allergie
Inflammation (non-infectieuse)
Pression intraoculaire élevée (moins fréquent)
Plusieurs tissus oculaires peuvent être impliqués, le plus souvent la conjonctive, mais également le tractus uvéal, l'épisclère et la sclère.
Étiologie de l'œil rouge
Les causes les plus fréquentes d'œil rouge œil sont les suivantes
Les abrasions cornéennes et les corps étrangers sont des causes fréquentes (voir tableau Certaines causes des yeux rouges). Bien que l'œil soit rouge, les patients se plaignent habituellement d'une blessure et/ou d'une douleur oculaire. Cependant, chez les jeunes enfants et les nourrissons, ce type d'information peut ne pas être disponible.
Certaines causes de rougeur oculaire
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Affections de la conjonctive et épisclérite* | ||
Bilatérale, prurit prédominant, possible gonflement conjonctival (chémosis) Allergies connues ou présence d'autres signes d'allergie (p. ex., récidives saisonnières, rhinorrhée) Parfois, utilisation de médicaments ophtalmiques topiques, d'un ingrédient actif (en particulier la néomycine et la brimonidine) ou de conservateurs dans la formulation | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ | |
Conjonctivite chimique (d'irritation) | Exposition à des substances potentiellement irritantes (p. ex., poussières, fumées, ammoniac, chlore, phosgène) | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ |
Rougeur localisée unilatérale, irritation modérée, larmoiement minime | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ | |
Conjonctivite infectieuse | Sensation de sable, photosensibilité Parfois, écoulement mucopurulent, œdème palpébral ou follicules sur la conjonctive tarsale | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ Assurer une hygiène des mains rigoureuse et le nettoyage du matériel d'examen pour éviter une contamination croisée |
Plage rouge, unilatérale, asymptomatique ou rougeur confluante Possible traumatisme ou manœuvre de Valsalva, précédemment Souvent, anamnèse de prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires (p. ex., aspirine, AINS, warfarine) | L'anamnèse et l'examen clinique‡ | |
Prurit intense, sécrétions filamenteuses Habituellement pré-adolescents ou adolescents de sexe masculin Autres maladies atopiques Augmente au printemps et diminue en hiver | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ | |
Troubles cornéens† | ||
Kératite des lentilles de contact | Port de lentilles de contact prolongé, larmoiement, œdème cornéen | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ |
Débute après une blessure (mais elle peut passer inaperçue chez le nourrisson et le jeune enfant) Sensation de corps étranger Lésion visible après coloration à la fluorescéine | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ | |
Souvent opacité grisâtre sur la cornée, suivie d'un cratère visible Possibles antécédents de sommeil avec des lentilles de contact en place | Bilan ophtalmologique‡ Mise en culture d'un prélèvement d'ulcère (raclage effectué par un ophtalmologiste) | |
Kératoconjonctivite épidémique (conjonctivite adénovirale avec kératite), si modérée ou sévère | Écoulement aqueux abondant Souvent œdème palpébral, adénopathie prétragienne, chémosis (gonflement de la conjonctive) Occasionnellement, perte sévère temporaire de la vision Lésions ponctuées après coloration à la fluorescéine | Anamnèse et examen clinique, comprenant un examen ophtalmique si le diagnostic est incertain ou si une perte de vision est présente‡ |
Début après conjonctivite, phlyctènes sur la paupière Lésion cornéenne dendritique classique après coloration à la fluorescéine Unilatérale | Bilan ophtalmologique‡ Culture virale si le diagnostic est incertain | |
Vésicules et croûtes unilatérales sur une base érythémateuse distribuées dans le territoire du V1, affectant parfois le bout du nez Œdème palpébral Œil rouge Peuvent être associées à une uvéite Éventuellement douleur sévère | Bilan ophtalmologique‡ Culture virale si le diagnostic est incertain | |
Autres troubles | ||
Douleur oculaire sourde importante Céphalées, nausées, vomissements, halos autour des lumières Flou cornéen (provoqué par l'œdème), érythème conjonctival marqué Diminution de l'acuité visuelle Pression intraoculaire habituellement > 40 mmHg | Tonométrie et gonioscopie par un ophtalmologiste | |
Douleur oculaire sourde, photophobie Cercle périkératique (flush ciliaire) (rougeur très concentrée et souvent confluante autour de la cornée) Souvent un facteur de risque (p. ex., affection auto-immune, traumatisme fermé les jours précédents) Possible diminution de l'acuité visuelle ou présence de pus dans la chambre antérieure (hypopyon) Signe de Tyndall à la lampe à fente | Bilan ophtalmologique‡ | |
Douleur sévère, souvent décrite comme perçante Photophobie et larmoiement Plages rouges ou violacées sous la conjonctive bulbaire Œdème scléral Sensibilité du globe à la palpation Souvent antécédent d'affection auto-immune | Bilan ophtalmologique‡ Examens complémentaires par ou en collaboration avec un ophtalmologiste | |
*À moins d'une description différente, est habituellement caractérisée par un prurit ou une sensation de sable, un larmoiement, une rougeur diffuse et souvent une photosensibilité, mais aucune modification de la vision et absence de douleur et de véritable photophobie. | ||
†À moins d'une description différente, est habituellement caractérisée par un larmoiement, une douleur et une photophobie vraie. Vision affectée si la lésion implique l'axe visuel. | ||
‡L'examen ophtalmologique doit comprendre un examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine. | ||
AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens; V1= division ophtalmique du nerf trijumeau. | ||
Évaluation de l'œil rouge
La plupart des affections peuvent être diagnostiquées par un médecin généraliste.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le début et la durée de la rougeur et la présence de tout changement de la vision, un prurit, une sensation de sable, une douleur ou un écoulement. On note la nature et la sévérité de la douleur, et si elle est aggravée par la lumière (photophobie). Le médecin doit déterminer si l'écoulement est aqueux ou purulent. Les autres questions recherchent des antécédents de blessure, y compris l'exposition à des irritants et l'utilisation de lentilles de contact (p. ex., possible utilisation excessive, comme leur port pendant le sommeil). Des épisodes antérieurs de douleur oculaire ou de rougeur ainsi que leurs caractéristiques chronologiques sont précisés.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évocateurs de causes possibles, y compris les céphalées, nausées, vomissements et des halos autour des lumières (glaucome aigu par fermeture de l'angle); rhinorrhée et éternuements (allergies, infection des voies respiratoires supérieures); et toux, mal de gorge et sensation de malaise (infection des voies respiratoires supérieures).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et des affections auto-immunes. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement rechercher une utilisation récente de médicaments ophtalmiques topiques (y compris des médicaments en vente libre), qui pourraient être sensibilisants.
Examen clinique
L'examen général doit comprendre celui de la tête et du cou à la recherche de signes de maladies associées (p. ex., infection des voies respiratoires supérieures, rhinite allergique, éruption du zona).
L'examen oculaire implique une mesure de l'acuité visuelle conventionnelle et nécessite habituellement l'utilisation d'une lampe-stylo, d'une coloration à la fluorescéine et de la lampe à fente.
L'acuité visuelle la mieux corrigée est mesurée. On évalue la taille de la pupille et ses réactions à la lumière. Une photophobie vraie (parfois appelée photophobie consensuelle) est présente si une lumière orientée vers l'œil indemne déclenche une douleur dans l'œil malade alors qu'il est occlus. Les mouvements oculaires sont évalués et l'œil et les tissus péri-orbitaires sont examinés à la recherche de lésions et d'œdème. La surface du tarse est inspectée à la recherche de papilles. Les cornées sont colorées avec de la fluorescéine et examinées avec grossissement. Si une abrasion de la cornée est retrouvée, la paupière est retournée et examinée à la recherche d'un corps étranger non visible. L'inspection des structures oculaires et de la cornée est au mieux réalisée en utilisant une lampe à fente. La lampe à fente est également utilisée pour examiner la chambre antérieure à la recherche d'un signe de Tyndall et de pus (hypopyon). La pression oculaire est mesurée en utilisant la tonométrie, bien qu'on puisse ne pas effectuer ce test lorsqu'il n'existe aucun autre symptôme que ceux d'une conjonctivite.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
De fortes douleurs soudaines et des vomissements
Eruption cutanée du zona
Une diminution de l'acuité visuelle
Un ulcère cornéen creusant
Une lésion cornéenne ramifiée, dendritique
Une pression oculaire > 40 mmHg
Ne pas parvenir à blanchir un œil rouge avec un collyre à la phényléphrine
Interprétation des signes
Les affections de la conjonctive et l'épisclérite sont différenciées des autres causes d'œil rouge par l'absence de douleur, de photophobie et de coloration de la cornée. Parmi ces troubles, l'épisclérite est différenciée par son aspect bien localisé et l'hémorragie sous conjonctivale habituellement par l'absence de larmoiement, de prurit et de photosensibilité. Les critères cliniques ne différencient pas avec précision les conjonctivites virales des conjonctivites bactériennes.
Les troubles cornéens sont différenciées des autres causes d'œil rouge (et habituellement entre elles) par la coloration à la fluorescéine. Ces lésions tendent également à être caractérisées par des douleurs et une photophobie. Lorsque l'instillation d'un collyre anesthésique (p. ex., proparacaïne), pratiquée avant la tonométrie et idéalement avant l'instillation de fluorescéine, soulage complètement la douleur, la cause est probablement limitée à la cornée. Si la douleur est présente et n'est pas soulagée par le collyre anesthésique, la cause peut être une uvéite antérieure, un glaucome ou une sclérite. Comme certains patients présentent une uvéite antérieure secondaire à des lésions cornéennes, la persistance de la douleur après instillation de l'anesthésique n'exclut pas une lésion cornéenne.
L'uvéite antérieure, le glaucome aigu par fermeture de l'angle et la sclérite peuvent habituellement être distingués des autres causes d'œil rouge par la présence de douleurs et l'absence de coloration de la cornée. Une uvéite antérieure est probable chez les patients qui souffrent de douleur, d'une photophobie vraie, en l'absence de coloration de la cornée par la fluorescéine et avec une pression intraoculaire normale; le diagnostic de certitude est basé sur la présence de cellules et de protéines de l'inflammation dans la chambre antérieure (signe de Tyndall). Cependant, ces signes peuvent être difficiles à discerner pour un médecin généraliste. Le glaucome aigu par fermeture de l'angle peut généralement être identifié par l'apparition brutale de sa symptomatologie caractéristique et sévère, mais la tonométrie est l'examen décisif.
Pièges à éviter
|
L'instillation de phényléphrine à 2,5% entraîne le blanchiment d'un œil rouge sauf si la cause est une sclérite. La phényléphrine est instillée pour dilater la pupille des patients chez qui est nécessaire un examen approfondi de la rétine. Cependant, elle ne doit pas être utilisée chez les patients qui présentent les affections suivantes:
Une suspicion de crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle
Des antécédents de glaucome par fermeture de l'angle
Une chambre antérieure étroite
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont habituellement inutiles. Les cultures de virus permettent d'obtenir des résultats lorsque l'herpes simplex ou l'herpes zoster (zona) sont suspectés et que le diagnostic clinique n'est pas clair. Les ulcères de cornée sont prélevés par un ophtalmologiste pour mise en culture. La gonioscopie est effectuée en cas de glaucome. Les examens recherchant des maladies auto-immunes peuvent être utiles en cas d'uvéite sans cause évidente (p. ex., un traumatisme). Les patients qui présentent une sclérite bénéficient d'examens plus approfondis conduits par un ophtalmologiste.
Traitement des yeux rouges
La cause est traitée. La rougeur oculaire en elle-même ne nécessite pas de traitement. Les vasoconstricteurs locaux ne sont pas recommandés.
Points clés
La plupart des cas sont causés par une conjonctivite.
La douleur et la photophobie vraie indiquent d'autres diagnostics plus graves.
En cas de douleur, l'examen à la lampe à fente, la coloration à la fluorescéine et la tonométrie sont les examens clés.
La persistance d'une douleur malgré un collyre anesthésique chez un patient qui présente un examen à la fluorescéine normal suggère une uvéite antérieure, une sclérite ou un glaucome aigu par fermeture de l'angle.
