La sclérite est une inflammation grave et parfois nécrosante qui menace la vision impliquant l'épisclère profonde et la sclère. Les symptômes sont une douleur modérée à forte, une rougeur de l'œil, un larmoiement et une photophobie. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les corticostéroïdes par voie générale et parfois d'autres immunosuppresseurs.
La sclérite est plus fréquente chez la femme de 30 à 50 ans et beaucoup d'entre elles ont une maladie rhumatologique systémique comme une polyarthrite rhumatoïde, un lupus érythémateux disséminé, une polyartérite noueuse, une granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener) ou une polychondrite récidivante. Quelques cas sont d'origine infectieuse. Environ la moitié des cas de sclérite n'ont pas de cause connue. La sclérite se situe le plus souvent au niveau antérieur de la sclère et revêt 3 types, diffus, nodulaire et nécrosant.
(Voir aussi Revue générale des troubles conjonctivaux et scléraux.)
Symptomatologie de la sclérite
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La sclérite provoque une douleur (souvent définie comme une douleur profonde et lancinante) assez forte pour perturber le sommeil et l'appétit. Une photophobie et un larmoiement peuvent survenir. Des lésions hyperhémiques se développent profondément sous la conjonctive bulbaire et apparaissent plus violacées que celles de l'épisclérite ou celles de la conjonctivite. La conjonctive palpébrale est normale. L'aire impliquée peut être focale (souvent un des quadrants du globe) ou impliquer la totalité du globe (sclérite diffuse), et peut contenir un nodule surélevé (sclérite nodulaire) hyperhémique, œdémateux ou une aire non vascularisée (sclérite nécrosante). La sclérite intermédiaire et la sclérite postérieure sont moins fréquentes et sont moins susceptibles de provoquer des yeux rouges, mais plus susceptibles de provoquer des corps flottants, un flou visuel ou une diminution de la vision.
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Dans les formes graves de sclérite nécrosante, une perforation du globe avec perte de l'œil peut survenir. Une maladie rhumatologique systémique se manifeste chez 20% des patients présentant une sclérite diffuse ou nodulaire et chez 50% de ceux qui sont atteints d'une sclérite nécrosante. La sclérite nécrosante, en cas de maladie rhumatologique systémique indique une vascularite systémique sous-jacente. Les médecins doivent attentivement envisager la possibilité d'une infection en cas de sclérite nécrosante, car la sclérite infectieuse peut se manifester de la même façon et parce que l'infection peut compliquer la sclérite nécrosante.
Diagnostic de la sclérite
Bilan clinique
Le diagnostic de sclérite est établi cliniquement et par l'examen à la lampe à fente, qui montre généralement une teinte violacée sclérale qui prend son origine dans la conjonctive. Des frottis ou rarement des biopsies sont nécessaires pour confirmer la sclérite infectieuse. L'échographie et la TDM peuvent être nécessaires en cas de sclérite postérieure.
Traitement de la sclérite
Corticostéroïdes systémiques
Rarement, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont suffisants dans les cas bénins de sclérite. Cependant, habituellement un corticostéroïde systémique (p. ex., prednisone 1 à 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 jours, ensuite diminué de 10 mg chaque semaine selon la tolérance ou selon le tableau clinique) représente le traitement initial. Si l'inflammation récidive, un protocole prolongé de corticostéroïde par voie orale, en commençant également par de la prednisone 1 à 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou un corticostéroïde intraveineux en bolus, tel que de la méthylprednisolone 1000 mg/jour IV pendant 3 jours, peut être envisagé.
En cas de réponse insuffisante ou d'intolérance au traitement corticostéroïde systémique ou si le patient est atteint de sclérite nécrosante et d'une maladie rhumatologique systémique, un traitement immunosuppresseur systémique par cyclophosphamide ou méthotrexate ou mycophénolate mofétil ou des agents biologiques (p. ex., le rituximab, adalimumab) est indiqué, mais seulement après avis d'un rhumatologue. Les greffes sclérales peuvent être indiquées en cas de menace de perforation.
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Pronostic de la sclérite
Parmi les patients qui ont une sclérite, 14% ont une diminution importante de l'acuité visuelle à 1 an et 30% à 3 ans.
Points clés
La sclérite est une inflammation grave et parfois nécrosante qui menace la vision.
Les symptômes comprennent une douleur profonde; une photophobie et un larmoiement; et une rougeur focale ou diffuse de l'œil.
Le diagnostic est clinique et par examen à la lampe à fente.
La plupart des patients doivent recevoir des corticostéroïdes systémiques et/ou des immunosuppresseurs systémiques, prescrits en consultation par un rhumatologue.
Les greffes sclérales peuvent être indiquées en cas de menace de perforation.
