Une vision trouble est le symptôme visuel le plus fréquent. Elle est due généralement à une diminution de la transparence visuelle d'apparition progressive et induit une réduction de l'acuité visuelle. Les patients qui présentent de petites anomalies du champ visuel (p. ex., causés par un petit décollement de la rétine) peuvent décrire leurs symptômes comme un trouble visuel.
Étiologie de la vision trouble
Le le plus fréquent causes de vision trouble (voir tableau Certaines causes de vision trouble) comprennent
Les troubles de la réfraction (globalement la cause la plus fréquente)
Une vision trouble a 4 mécanismes généraux:
Opacification des structures oculaires normalement transparentes (cornée, cristallin, vitré) que les rayons lumineux doivent traverser pour atteindre la rétine
Maladies de la rétine
Troubles affectant le nerf optique ou ses connexions
Troubles de la réfraction
Certaines causes de vision trouble
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Opacification des milieux transparents | ||
Début progressif, souvent facteurs de risque (p. ex., vieillissement, prise de corticostéroïde), perte de contraste, éblouissement Opacification du cristallin visible à l'ophtalmoscope ou à la lampe à fente | Bilan ophtalmologique | |
Opacification de la cornée (p. ex., cicatrice post-traumatique ou post-infectieuse) | Anomalies cornéennes à la lampe à fente | Bilan ophtalmologique |
Maladies de la rétine | ||
Début progressif ou soudain, atteinte de la vision centrale (scotome central) sans perte de la vision périphérique, drusen maculaires ou cicatrice, membrane néovasculaire | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique, angiographie à la fluorescéine ou autre imagerie rétinienne selon les indications cliniques | |
Rétinite infectieuse (p. ex., cytomégalovirus, Toxoplasma) | Habituellement, infection par le VIH ou autres immuno-dépressions, souvent œil rouge ou douloureux, anomalies du fond de l'œil | Examen du fond d'œil Examens biologiques selon les indications cliniques (p. ex., anticorps anti-Toxoplasma) |
Essentiellement cécité nocturne, début progressif, lésions pigmentées de la rétine | Examen du fond d'œil Examen spécialisé par un ophtalmologiste (p. ex., adaptation à l'obscurité, électrorétinogramme) | |
Rétinopathie associée à des troubles systémiques (p. ex., HTA, lupus érythémateux disséminé, diabète, macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou d'autres affections qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité) | Facteurs de risque, anomalies rétiniennes à l'examen du fond de l'œil (voir tableau Interprétation de certains signes oculaires d'alarme) | Examens complémentaires comme indiqués en cas de troubles cliniquement suspectés |
Les facteurs de risque (p. ex., rétinopathie diabétique, uvéite, décollement de la rétine ou blessure oculaire) Vision trouble ou déformée (p. ex., les lignes droites apparaissent ondulées). | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique (OCT) | |
Trou maculaire | Vision floue, initialement centrale | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique (OCT) |
Facteurs de risque (p. ex., hypertension, âge, glaucome) Perte de vision indolore (généralement soudaine) Parfois, vision floue | Examen du fond d'œil Parfois, angiographie à la fluorescéine Parfois, tomographie par cohérence optique | |
Troubles affectant le nerf optique ou les voies optiques | ||
Début progressif, sauf dans la sclérose en plaques (où l'apparition de la névrite optique est brutale) Souvent unilatéral ou asymétrique Douleur aux mouvements oculaires, réflexe pupillaire à la lumière directe diminué plus que le consensuel (déficit de l'afférent pupillaire), parfois papille à bords flous et/ou sensibilité du globe | Souvent IRM du cerveau et des orbites pour éliminer une sclérose en plaques | |
Troubles de l'accomodation | ||
Acuité visuelle variable selon la distance des objets, acuité corrigée après réfraction | Examen de la réfraction par un optométriste ou un ophtalmologiste | |
Certains troubles peuvent avoir plus d'un mécanisme. Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte au début ou par un gonflement réversible du cristallin provoqué par un déséquilibre du diabète.
Les patients souffrant de maladies qui provoquent une vision trouble (p. ex., des lésions cornéennes brutales [comme des érosions], un ulcère, une kératite herpétique, un zona ophtalmique, un glaucome aigu par fermeture de l'angle) ont plus tendance à se présenter avec d'autres symptômes tels qu'une douleur oculaire et un œil rouge.
Les maladies rares qui peuvent provoquer une vision trouble comprennent les neuropathies optiques héréditaires (p. ex., l'atrophie optique dominante, la neuropathie optique héréditaire de Leber) et les cicatrices cornéennes dues à une carence en vitamine A.
Évaluation d'une vision trouble
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le début, la durée et la progression des symptômes, ainsi que s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux. Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant des questions ou des demandes à réponses ouvertes (p. ex., "S'il vous plaît, décrivez ce que vous voulez dire par vision trouble"). Par exemple, la perte du détail n'est pas la même chose que la perte de contraste. De plus, des anomalies du champ visuel peuvent ne pas être reconnues comme telles par les patients, qui peuvent les décrire par des symptômes tels que manquer les marches ou être dans l'incapacité de voir des mots quand ils lisent. Les symptômes associés importants comprennent un œil rouge, une photophobie, des corps flottants, des sensations d'éclairs lumineux (photopsies) et une douleur au repos ou lors des mouvements oculaires. Les effets de l'obscurité (vision nocturne), des lumières intenses (c'est-à-dire, entraînant un flou, des gerbes d'étoiles, des halos, une photophobie), l'éloignement d'un objet et le port des verres correcteurs et si la vision centrale ou la vision périphérique semble être plus affectée, tous ces éléments doivent être vérifiés.
La revue des systèmes inclut des questions sur les symptômes de causes possibles, comme une soif accrue et une polyurie (diabète).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les antécédents oculaires traumatiques ou autres, ou généraux, déjà connus et pouvant être des facteurs de risque de troubles oculaires (p. ex., HTA, diabète, immunodépression, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, les troubles qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström). L'anamnèse médicamenteuse doit comporter les questions sur la prise de médicaments qui pourraient affecter la vision (p. ex., corticostéroïdes) et de traitements pour les maladies affectant la vision (p. ex., la rétinopathie diabétique).
Examen clinique
Les symptômes extra-oculaires sont évalués selon les besoins; cependant, l'examen des yeux peut être tout ce qu'il est nécessaire de faire.
L'évaluation de l'acuité visuelle est un examen clé. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis.
L'acuité visuelle est idéalement mesurée alors que le patient porte ses propres lunettes et se tient à 6 m d'un tableau de Snellen placé sur un mur. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité de près peut être évaluée en utilisant une échelle pour la vision rapprochée tenue à environ 36 cm de l'œil. La mesure de l'acuité visuelle de près doit être effectuée avec la correction de près chez les patients d'âge > 40 ans pour tenir compte de la presbyopie. Au cours d'une maladie aiguë, la presbytie peut être accentuée chez les sujets d'environ 40 ans qui n'ont jamais eu besoin de verres correcteurs pour la lecture. La presbytie précédemment méconnue est une cause fréquente de vision trouble chez l'adulte hospitalisé. Chaque œil est mesuré séparément cependant que l'autre œil est couvert avec un objet solide (pas les doigts du patient, qui peuvent s'écarter pendant l'examen). Si le malade ne peut lire la ligne au sommet de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité est évaluée à 3 m. Si rien ne peut être lu de l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.
Si l'acuité est corrigée par les verres du patient, le problème correspond à un trouble de la réfraction. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéïque. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre du trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéïque, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéïque est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéïque, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.
L'examen oculaire est également important. Les réponses pupillaires directe et consensuelle à la lumière sont examinées en utilisant le test de l'éclairement alterné à l'aide d'une lampe stylo. Les champs visuels sont vérifiés en utilisant la méthode de confrontation et une grille Amsler.
La cornée est examinée à la recherche d'une opacité, idéalement en utilisant une lampe à fente. La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et d'un effet Tyndall en utilisant une lampe à fente si possible, bien qu'il soit peu probable que les résultats de cet examen puissent expliquer un flou visuel chez les patients qui n'ont ni douleur, ni rougeurs oculaires.
Le cristallin est examiné à la recherche d'opacités en utilisant un ophtalmoscope et/ou une lampe à fente.
L'examen du fond de l'œil est effectué par ophtalmoscopie directe. Un plus grand nombre de détails sont visibles lorsque les yeux sont dilatés pour l'examen du fond de l'œil par une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine à 2,5%), et/ou d'un cycloplégique (p. ex., tropicamide à 1% ou cyclopentolate à 1%); la dilatation est complète après environ 20 min. On examine tout ce qui est visible au fond d'œil, dont la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords. Pour voir la totalité du fond d'œil (c'est-à-dire, pour voir un décollement périphérique de la rétine), l'examinateur, habituellement, un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.
La pression intraoculaire est mesurée.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Une modification brutale de la vision
Une douleur oculaire (avec ou sans mouvement oculaire)
Une anomalie du champ visuel (découverte à l'interrogatoire ou par l'examen)
Des anomalies visibles de la rétine ou de la papille
Immunodépression
Une maladie générale qui peut provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, HTA)
Interprétation des signes
La symptomatologie permet de suggérer une cause (voir tableau Certaines causes de vision trouble).
Lorsque l'acuité visuelle est corrigée avec des verres ou un trou sténopéïque, une simple erreur réfractive est probablement la cause de la vision floue. Une perte de contraste ou l'éblouissement peuvent encore être provoqués par une cataracte, qu'il faut rechercher.
Cependant, les signes d'alarme suggèrent une affection ophtalmologique plus grave (voir tableau Interprétation de certains signes d'alarme) et imposent un examen complet, dont un examen à la lampe à fente, une tonométrie, un examen du fond d'œil avec dilatation pupillaire, et selon les résultats, de diriger en urgence le patient vers un ophtalmologiste.
Des signes rétiniens spécifiques permettent de suggérer une cause (voir tableau ).
Interprétation de certains signes oculaires d'alarme
Signes | Exemples de causes possibles |
|---|---|
Rétinopathie | Des infections telles que le VIH ou la rétinite infectieuse* et d'autres troubles systémiques qui peuvent provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, hypertension, diabète, syndrome d'hyperviscosité) |
Anomalies bilatérales et symétriques du champ visuel | Lésion affectant les voies visuelles corticales |
Douleur oculaire* | |
Anomalie du champ visuel d'un seul œil* | Décollement de la rétine, autre anomalie rétinienne, autres neuropathies optiques |
Anomalie de la rétine ou de la papille | Rétinite infectieuse,* rétinite pigmentaire, rétinopathie qui s'aggrave* (voir tableau Interprétation des signes rétiniens) |
Modification brutale de la vision* | Névrite optique, soudaine aggravation d'une rétinopathie ou autre anomalie physique de l'œil (voir Perte brutale de la vision) |
*Adresser immédiatement à un ophtalmologiste est habituellement indiqué. | |
Interprétation des signes rétiniens
Signes | Cause possible |
|---|---|
Rétrécissement artériolaire, reflet cuivré (fils de cuivre), hémorragies en flammèches, croisements artério-veineux | |
Lésions pigmentées sombres en forme de spicule osseuse dans la moyenne périphérie de la rétine (rarement visibles à l'ophtalmoscopie directe) | |
Hémorragies diffuses, dilatation veineuse | Syndrome d'hyperviscosité |
Marges de la papille optique indistinctes, suggérant un œdème du nerf optique | |
Hyperpigmentation maculaire, perte de pigments au niveau de l'épithélium pigmentaire, drusen, hémorragie | |
Microanévrismes et néovascularisation au pôle postérieur de la rétine | |
Infiltrats rétiniens blancs, parfois perte du reflet rouge du fond d'œil ou inflammation vitréenne visible | Rétinite infectieuse Toxoplasmose suggérée par un infiltrat rétinien directement adjacent à une cicatrice |
Examens complémentaires
Si l'acuité est améliorée de façon appropriée par le trou sténopéïque, les patients sont adressés à l'optométriste ou à l'ophtalmologiste pour un examen de la réfraction. Lorsque l'acuité visuelle n'est pas améliorée par le trou sténopéïque mais qu'il n'existe aucun signe d'alarme, les patients sont adressés chez un ophtalmologiste pour un examen standard. Devant certains signes d'alarme, les patients sont adressés pour un bilan ophtalmologique urgent.
En cas de symptomatologie de maladie générale des examens appropriés doivent être effectués:
Diabète: mesure du glucose à la bandelette ou sans être à jeun
HTA mal contrôlée et rétinopathie hypertensive aiguë (hémorragies, exsudats ou œdème papillaire): analyse d'urine, examens de la fonction rénale, contrôle de la pression artérielle et ECG
VIH/SIDA et anomalies rétiniennes: sérologie du VIH et numération des CD4+
Lupus érythémateux disséminé et anomalies rétiniennes: anticorps antinucléaires, vitesse de sédimentation érythrocytaire et NFS
Macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou drépanocytose: NFS avec comptage des différentes catégories cellulaires et autres tests (p. ex., électrophorèse des protéines) selon les indications cliniques.
Traitement de la vision trouble
Les troubles sous-jacents sont traités. Une correction optique peut être utilisée pour améliorer l'acuité, même lorsque l'affection qui provoque une vision floue n'est pas purement réfractive (p. ex., une cataracte au début).
Bases de gériatrie: vision floue
Bien qu'une certaine diminution de l'acuité visuelle en lumière faible ou une perte de sensibilité au contraste puissent normalement se produire avec le vieillissement, l'acuité peut généralement être corrigée à 20/20 par une réfraction, même chez le patient âgé.
Points clés
Lorsque l'acuité visuelle est corrigée par le trou sténopéïque, il s'agit probablement d'un trouble de la réfraction.
Si la réfraction sténopéïque ne corrige pas l'acuité visuelle et en l'absence de cataracte ou d'anomalie de la cornée, un examen du fond de l'œil doit être effectué après dilatation pupillaire.
De nombreuses anomalies ophtalmoscopiques, en particulier si les symptômes se sont récemment aggravés, justifient d'adresser en urgence ou immédiatement à l'ophtalmologiste.
