Apnée obstructive du sommeil

Les formes moins sévères peuvent ne pas provoquer de désaturation en oxygène, mais elles interrompent le sommeil.

Le syndrome de résistance des voies respiratoires supérieures, caractérisé par des ronflements crescendo qui se terminent par des reniflements et des réveils liés aux efforts respiratoires. Les réductions de la respiration ne répondent pas aux critères stricts des apnées et hypopnées obstructives. Les patients qui présentent un syndrome de haute résistance des voies respiratoires supérieures sont généralement plus jeunes et moins obèses que celles qui présentent une apnée obstructive du sommeil. Les patients sont plus souvent des femmes; ils signalent une fatigue et se plaignent d'insomnie. Le ronflement et la résistance des voies respiratoires supérieures provoquent une inspiration bruyante mais sans éveil durant > 2 secondes. Les symptômes, le bilan diagnostique et le traitement du ronflement et du syndrome de résistance des voies respiratoires supérieures sont les mêmes que celui de l'apnée obstructive du sommeil.

Le syndrome obésité-hypoventilation est un trouble apparenté chez l'obèse, habituellement une apnée obstructive du sommeil sévère, et une hypoventilation sans autre cause. Le traitement de l'apnée obstructive du sommeil dans le syndrome d'hypoventilation de l'obésité par une thérapie de pression positive des voies respiratoires peut améliorer l'hypoventilation (3).

L'apnée obstructive du sommeil a des conséquences neurocognitives, cardiovasculaires et métaboliques importantes.

L'apnée obstructive du sommeil est la principale cause médicale de somnolence diurne excessive. Un terme plus correct est somnolence excessive au cours de la période éveillée, car les sujets qui travaillent la nuit peuvent être excessivement somnolents pendant la nuit. La somnolence excessive augmente activement le risque d'accidents de voiture, de difficultés au travail et de dysfonction sexuelle. Il existe souvent un certain degré de déficit cognitif et également un risque accru de blessures (p. ex., lors de l'utilisation de machines ou lors d'autres activités au cours desquelles des épisodes de sommeil involontaires sont dangereux).

Les relations avec les partenaires de lit, les colocataires et/ou les personnes qui partagent la même maison peuvent également être négativement affectées parce que ces personnes peuvent avoir des difficultés à dormir en raison du sommeil bruyant et agité du patient.

L'hypertension est fortement associée à l'apnée obstructive du sommeil (4). Les patients normotendus qui ont une apnée obstructive du sommeil non traitée sont plus susceptibles de développer une hypertension dans les 5 ans suivant le diagnostic. L'hypoxie répétitive nocturne et la destructuration du sommeil sont associés à un risque accru de troubles médicaux tels que l'insuffisance cardiaque, les coronaropathies, la fibrillation auriculaire (y compris de récidive après ablation par cathéter) et d'autres troubles du rythme, la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD [Metabolic dysfunction–Associated Liver Disease]) et l'accident vasculaire cérébral (5). Le risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues est augmenté, même en prenant en compte d'autres facteurs de risque (p. ex., hypertension, diabète) (6, 7). Cependant, la contribution de l'apnée obstructive du sommeil à ces troubles fréquents est souvent sous-estimée (8).

Des complications périopératoires peuvent survenir en cas d'apnée obstructive du sommeil, car l'anesthésie modérée ou générale comporte un risque d'obstruction des voies respiratoires. Les patients qui ont une apnée obstructive du sommeil diagnostiquée doivent informer leur anesthésiste du diagnostic avant de subir une intervention chirurgicale et doivent recevoir un traitement pas ventilation en pression positive continue quand ils reçoivent des médications pré-opératoires et pendant la convalescence.

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Les études du sommeil comprennent ce qui suit

• Polysomnographie traditionnelle effectuée dans un laboratoire du sommeil

• Des outils diagnostiques portables qui peuvent être utilisés par les patients à domicile dans leur propre lit

La polysomnographie enregistre et aide à classer les stades du sommeil, et la survenue et la durée des périodes d'apnée et hypopnée. Elle est idéale pour confirmer le diagnostic d'apnée obstructive du sommeil et quantifier la gravité de l'apnée obstructive du sommeil (8). Cependant, elle nécessite une nuit en laboratoire du sommeil et est donc compliquée et coûteuse. La polysomnographie comprend généralement

• Mesure continue de l'architecture du sommeil par EEG (électroencéphalographie)

• Électromyographie du menton pour détecter une hypotonie

• Électro-oculographie pour évaluer la fréquence des mouvements oculaires rapides

• Capteurs de débit d'air au niveau du nez et de la bouche pour détecter les apnées et les hypopnées

• Capteurs thoraciques et/ou abdominaux pour détecter l'effort respiratoire

• Saturation en oxygène par oxymétrie pulsée

• Surveillance ECG pour détecter les troubles du rythme associés à des épisodes apnéiques

Le patient est également observé en vidéo.

D'autres variables évaluées comprennent l'activité musculaire des membres (afin d'évaluer les causes non respiratoires des réveils pendant le sommeil, tels que le syndrome des jambes sans repos et le syndrome des mouvements périodiques des membres), ainsi que la position corporelle (l'apnée peut ne survenir qu'en décubitus dorsal sur le dos).

Comme alternative, les patients peuvent subir une étude du sommeil de nuit divisée en deux parties dans laquelle, après un diagnostic d'apnée obstructive du sommeil par polysomnographie, la ventilation en pression positive continue est administrée et le niveau de pression est ajusté pour permettre la détermination du traitement approprié pendant la même période de surveillance pendant la nuit. Une titration de la ventilation en pression positive continue pendant toute la nuit peut également être effectuée, si nécessaire, pour évaluer l'efficacité du traitement par ventilation en pression positive continue après le diagnostic.

Les tests du sommeil à domicile utilisant des outils de diagnostic portables utilisent un sous-ensemble limité de mesures polysomnographiques, généralement seulement la fréquence cardiaque, l'oxymétrie pulsée, l'effort respiratoire, la position et le flux aérien nasal pour détecter l'apnée et estimer sa gravité. Le rôle des examens du sommeil à domicile est en expansion (9) en raison de leur commodité, de leur coût moindre et de leur capacité à fournir une estimation raisonnablement précise des troubles respiratoires du sommeil.

Cependant, les outils portables ont certaines limites. Ils ne détectent pas réellement le sommeil et dépendent plutôt des patients qui doivent déclarer dormir, ce qui peut être inexact; si les patients ne dorment pas pendant une partie de l'étude et qu'ils ne l'ont pas signalé, les troubles respiratoires du sommeil seront sous-estimés. Ainsi, un test de sommeil à domicile négatif chez un patient présentant des symptômes doit être suivi d'une polysomnographie. En outre, les troubles du sommeil coexistants (p. ex., syndrome des jambes sans repos, convulsions, trouble du comportement au cours du sommeil REM, éveils confusionnels) ne sont pas détectés. Le suivi polysomnographique peut encore être nécessaire pour caractériser ces troubles ainsi que pour fournir avec précision les valeurs de l'indice d'apnée-hypopnée et de l'indice de troubles respiratoires aux différents stades du sommeil lors des changements de position, surtout quand une chirurgie ou une thérapie autre que la pression positive des voies respiratoires est envisagée.

Des outils portables sont souvent associés aux questionnaires (p. ex., questionnaire de Berlin, STOP-BANG). Si les résultats du questionnaire indiquent une probabilité pré-test plus élevée de la maladie, la sensibilité et la spécificité des outils portables sont plus élevées.

L'indice d'apnée-hypopnée qui est le nombre total d'épisodes d'apnée et d'hypopnée survenant pendant le sommeil divisé par les heures de sommeil. Il s'agit d'une mesure fréquemment utilisée des troubles respiratoires pendant le sommeil utilisée pour classer la gravité de l'apnée obstructive du sommeil. L'apnée obstructive du sommeil est classée comme:

• Légère: indice d'apnée-hypopnée ≥ 5 et < 15/h

• Modérée: indice d'apnée-hypopnée ≥ 15 et ≤ 30/h

• Sévère: indice d'apnée-hypopnée > 30/h

L'indice de troubles respiratoires est une mesure associée qui prend en compte le nombre d'éveils liés aux efforts respiratoires (appelés éveils liés à l'effort respiratoire), plus le nombre d'épisodes d'apnée et d'hypopnée par heure de sommeil.

L'indice d'éveil, qui correspond au nombre d'éveils par heure de sommeil, peut être calculé sous surveillance EEG. L’indice d’éveil est corrélé de manière non directe avec l’indice d'apnée-hypopnée et avec l’indice de troubles respiratoires; près de 20% des épisodes d’apnée et de désaturation ne sont pas accompagnés par des réveils, ou dans ce cas d’autres causes de réveil sont présentes.

Cependant, l'indice d'apnée-hypopnée, l'indice d'éveil et l'indice de troubles respiratoires ne sont que modérément associés aux symptômes du patient. Certains patients qui ont un indice d'apnée-hypopnée élevé ou extrêmement élevé (p. ex., > 60/heure) ont peu ou pas de symptômes. Des mesures supplémentaires et des combinaisons de mesures peuvent s'avérer utiles pour le diagnostic (10). Il s'agit d'un composite de données cliniques et polysomnographiques (et pas seulement de l'indice d'apnée-hypopnée) qui est lié aux résultats et au risque cardiovasculaire et à la mortalité. Par exemple, la somnolence indépendamment de l'indice d'apnée-hypopnée est liée à un excès de maladie cardiovasculaire.

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Le traitement initial vise à contrôler les facteurs de risque tels que l'obésité, l'hypertension, la consommation d'alcool et l'utilisation de sédatifs. L'exercice physique diminue l'indice d'apnée-hypopnée et augmente la vigilance indépendamment de tout effet sur l'indice de masse corporelle (IMC).

La somnolence diurne peut être réduite par de bonnes mesures d'hygiène du sommeil, dont un sommeil plus long et l'arrêt des médicaments sédatifs, en particulier des antihistaminiques ou des antidépresseurs. Éviter le sommeil en position sur le dos peut être utile et faisable chez certains patients qui ont une apnée obstructive du sommeil principalement en décubitus dorsal.

Une perte de poids modeste (≥ 15%) peut entraîner une amélioration cliniquement significative (8, 9) mais ne doit pas être considérée comme curative de l'apnée obstructive du sommeil. Cependant, la perte de poids est extrêmement difficile à obtenir chez la plupart des patients, en particulier chez ceux qui sont fatigués ou qui souffrent de somnolence diurne. La perte de poids consécutive à la chirurgie bariatrique, quelle que soit la façon dont elle est pratiquée, peut réduire l'indice d'apnée-hypopnée et réduire les symptômes (10, 11). De plus en plus, des médicaments tels que les antagonistes des récepteurs du GLP-1 sont utilisés pour la perte de poids et ont diminué la gravité de l'apnée obstructive du sommeil (12).

La ventilation en pression positive continue est le traitement de choix chez la plupart des patients présentant une apnée obstructive du sommeil et une somnolence diurne subjective, dont les patients chez elle est cause de troubles cognitifs (13, 14). Le traitement de l'apnée obstructive du sommeil par ventilation en pression positive continue a été démontré de façon constante réduire la somnolence et le ronflement et améliorer le sommeil du partenaire (15). Des biais raciaux et socio-économiques ont été rapportés en ce qui concerne la disponibilité du traitement (16).

Il existe de nombreuses interfaces différentes de ventilation en pression positive continue (masques) disponibles, y compris celles qui s'insèrent par le nez (oreillers nasaux) et celles qui couvrent le nez (masque nasal), le nez et la bouche (masque facial), ou le visage entier. Tous ont des coussinets pour assurer une étanchéité à l'air, ce qui est essentiel pour maintenir un gradient de pression. Les coussins peuvent être gonflables ou en silicone, mousse ou gel. Le bon ajustement et le confort varient considérablement selon les patients, mais doivent être optimisés pour améliorer l'efficacité et l'observance.

La ventilation en pression positive continue améliore la perméabilité des voies respiratoires supérieures par application d'une pression positive aux voies respiratoires supérieures collabables. Les pressions efficaces varient généralement de 3 à 15 cm H2O. Les besoins pressionnels ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. De nombreux dispositifs de ventilation spontanée à pression expiratoire positive surveillent l'efficacité de la ventilation spontanée et titrent les pressions automatiquement (appelée pression des voies respiratoires ajustable ou automatique), selon des algorithmes internes. Si nécessaire, une surveillance polysomnographique peut être effectéue pour guider le titrage manuel de la pression.

Le niveau de ventilation en pression positive continue nécessaire à la perméabilité des voies respiratoires est déterminé soit par titration de la ventilation en pression positive continue en laboratoire du sommeil, soit de plus en plus par l'utilisation la ventilation en pression positive continu automatique. Avec la pression des voies respiratoires ajustable ou automatique, une gamme de pressions est prescrite (p. ex., 5 à 15 cm H2O), et l'appareil utilise des algorithmes internes pour ajuster la pression pendant la nuit selon les besoins. La ventilation en pression positive continue améliore la perméabilité des voies respiratoires supérieures par application d'une pression positive aux voies respiratoires supérieures collabables. Les besoins pressionnels ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. Les pressions efficaces varient généralement de 3 à 15 cm H2O. Si nécessaire, une surveillance polysomnographique peut être effectéue pour guider le titrage manuel de la pression.

Bien que la réduction de l'indice d'apnée-hypopnée soit l'un des objectifs du traitement, la ventilation en pression positive continue diminue la fatigue et améliore la qualité de vie indépendamment de l'amélioration de l'indice d'indice d'apnée-hypopnée. La ventilation en pression positive continue peut également réduire la pression artérielle, bien que l'impact soit habituellement modeste. Si la ventilation en pression positive continue est arrêtée, les symptômes récidivent en quelques jours, bien que de brèves interruptions du traitement dues à des affections médicales aiguës soient habituellement bien tolérées. La durée du traitement est indéterminée.

Si aucune amélioration clinique ne se produit, la compliance à la ventilation en pression positive continue doit être revue et les patients doivent être réévalués à la recherche de comorbidités. Si les patients ont une déviation septale ou des polypes nasaux, la chirurgie nasale peut rendre le traitement par ventilation en pression positive continue plus efficace mais elle ne guérit que rarement l'apnée obstructive du sommeil.

Les effets indésirables de la ventilation en pression positive continue comprennent la gêne due à un masque mal ajusté et une sécheresse et une irritation nasale, qui peuvent être soulagées dans certains cas par l'utilisation d'air chaud et humidifié. Cependant, les nouveaux modèles de masques ont amélioré le confort et la facilité d'utilisation.

L'observance est difficile pour de nombreuses personnes et est moindre chez les patients qui ne présentent pas de somnolence. Globalement, environ 50% des patients adhèrent à l'utilisation de la ventilation en pression positive continue à long terme. L'observance peut être améliorée par des efforts visant à favoriser une attitude positive envers l'utilisation du dispositif, associée à une attention précoce à tous les problèmes, en particulier à l'ajustement du masque, et à un suivi étroit par un soignant engagé, avec un renforcement par le médecin généraliste. Il est également nécessaire de reconnaître et de traiter la diminution de l'observance à long terme de la ventilation en pression positive continue chez les patients qui n'ont pas d'obésité et ont un seuil d'éveil respiratoire bas (c'est-à-dire, se réveillent facilement) et donc une propension à une augmentation des éveils et à une respiration irrégulière. Dans le cas de nombreuses machines, l'observance, les niveaux de pression, les fuites et les événements respiratoires résiduels sont suivis quotidiennement par les dispositifs de pression positive des voies respiratoires et mis à la disposition des patients et des médecins.

Même lorsque l'observance est adéquate, les résultats peuvent ne pas être satisfaisants si les facteurs du patient changent (p. ex., prise de poids, obstruction nasale).

La ventilation en pression positive continue peut être augmentée par une assistance inspiratoire (ventilation en pression positive biphasique) pour augmenter le volume courant chez les patients qui présentent une comorbidité due à un syndrome d'obésité-hypoventilation et parfois pour améliorer le confort.

Les appareils buccaux sont conçus pour avancer la mandibule ou, ay moins, prévenir la rétrusion et le prolapsus de la langue pendant le sommeil (17,18, 19). Certaines prothèses sont destinées à tirer la langue en avant. Ces appareils sont considérés comme des traitements standards du ronflement et de l'apnée obstructive du sommeil légère à modérée. Les comparaisons des appareils buccaux avec la ventilation en pression positive continue montrent une efficacité équivalente en cas d'apnée obstructive du sommeil légère à modérée, mais les études coût-efficacité sont axées sur les coûts initiaux fixes de fabrication, plutôt que sur les coûts de remplacement et de suivi.

Des interventions chirurgicales pour corriger les facteurs anatomiques telles que l'hypertrophie des amygdales et des polypes nasaux qui contribuent à l'obstruction des voies respiratoires supérieures doivent être envisagés (19, 20). La chirurgie est un traitement de première intention si un empiétement anatomique spécifique est démontré. Cependant, en l'absence d'empiètement, les preuves en faveur d'une chirurgie première manquent. La chirurgie pour corriger une macroglossie ou une micrognathie est également une option.

L'uvulopalatopharyngoplastie comporte la résection du tissu pharyngé. L'uvulopalatopharyngoplastie a été largement remplacée par des approches moins agressives qui pourraient stabiliser les parois latérales du pharynx et/ou élargir la zone du vélopharynx sans risque d'altérer la parole ou la déglutition. La ventilation en pression positive continue et l'uvulopalatopharyngoplastie n'ont pas été directement comparées dans des études rigoureuses, mais l'uvulopalatopharyngoplastie peut être efficace chez des sujets bien sélectionnés. L'uvulopalatopharyngoplastie peut ne pas être efficace chez les patients qui souffrent d'obésité morbide ou qui ont un rétrécissement anatomique des voies respiratoires (21). La procédure peut réduire le ronflement intrusif, bien que les épisodes apnéïques puissent rester aussi sévères (bien que silencieux) qu'avant l'intervention chirurgicale.

Les autres procédures chirurgicales comprennent la glossectomie médiane, l'avancement hyoïde et l'avancement maxillomandibulaire (22). L'avancement maxillomandibulaire est parfois proposé comme une technique de 2e ligne si les approches sur les tissus mous ne s’avère pas curative. L'approche optimale en plusieurs étapes n'est pas connue.

La trachéotomie est la manœuvre thérapeutique la plus efficace pour l'apnée obstructive du sommeil, mais c'est un procédé de dernier recours. Elle contourne le site de l'obstruction et est indiqué chez les patients les plus gravement touchés (p. ex., en cas de cœur pulmonaire) qui ne tolèrent pas la ventilation en pression positive continue.

La stimulation des voies respiratoires supérieures en utilisant un dispositif implanté pour stimuler une branche du nerf hypoglosse (23, 24) peut activer les muscles qui font saillir la langue et d'autres muscles qui facilitent l'ouverture des voies respiratoires. Ce traitement est efficace chez certains patients atteints qui ont une maladie modérée à sévère. Il est principalement utilisé chez les sujets qui ne tolèrent pas le traitement par ventilation en pression positive continue et chez lesquels les appareils oraux sont inefficaces. La procédure peut également être essayée dans les cas où un avancement mandibulo-maxillaire est envisagée. Des améliorations de l'indice d'apnée-hypopnée à < 10/h se produisent chez environ 65% de ces patients sélectionnés (25).

Divers traitements adjuvants sont parfois utilisés, mais n'apportent aucun bénéfice prouvé dans l'apnée obstructive du sommeil.

La supplémentation en oxygène améliore l'oxygénation du sang et peut réduire l'indice d'apnée-hypopnée et l'index d'éveil chez les patients qui n'ont pas répondu à la chirurgie des voies respiratoires supérieures (26). Cependant, un effet clinique bénéfique est principalement observé en cas de gain élevé (tendance aux apnées ou aux hypopnées répétées après un épisode initial) et les effets sont difficiles à prédire. De plus, l'oxygène peut provoquer une acidose respiratoire et une céphalée matinale. Pour ces raisons, la supplémentation en oxygène n'est pas recommandée pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil.

Des médicaments d'éveil (p. ex., modafinil, solriamfétol) peuvent être utilisés contre la somnolence excessive de l'apnée obstructive du sommeil ou chez les 20% des patients traités qui ont une somnolence résiduelle malgré un traitement par ventilation en pression positive continue appropriée (27, 28, 29, 30).

Un certain nombre d'autres médicaments ont été essayés, dont les antidépresseurs tricycliques, la théophylline, le dronabinol, l'atomoxétine associée à l'oxybutynine (31), mais ils ne peuvent être recommandés en raison de facteurs tels qu'une expérience limitée, un index thérapeutique bas, un manque de réplication des résultats et un manque d'essais adéquats. De meilleures méthodes pour reconnaître les sous-types d'apnée du sommeil peuvent permettre une meilleure sélection des patients en vue d'une pharmacothérapie.

Des exercices pour les muscles des voies respiratoires supérieures (thérapie myofonctionnelle) ont été proposés selon la théorie selon laquelle l'amélioration de la force et du tonus musculaires pourrait améliorer la perméabilité des voies respiratoires au cours du sommeil (32). Un certain nombre d'exercices semblent réduire l'indice d'apnée-hypopnée et les symptômes, rendant cette approche intéressante, en particulier parce qu'elle est non invasive et sans effets indésirables. Cependant, cette approche n'est pas en recommandation générale, en raison de la grande variété de techniques proposées, de l'incertitude quant à leurs mécanismes d'action et les grandes difficultés d'observance. Au moins un dispositif basé sur la stimulation électrique diurne des muscles dilatateurs des voies respiratoires supérieures est disponible pour le traitement du ronflement et de l'apnée obstructive du sommeil (33).

Les dispositifs de dilatation nasale et les sprays pour la gorge en vente libre pour le ronflement n'ont pas été suffisamment étudiés pour prouver leur valeur dans l'apnée obstructive du sommeil.

L'uvuloplatie par laser, les attelles uvulaires et l'ablation par radiofréquence des tissus ont été utilisées pour traiter le ronflement chez des patients qui ne présentent pas d'apnée obstructive du sommeil. Bien qu'elles puissent transitoirement diminuer l'intensité du ronflement, l'efficacité dans le traitement de l'apnée obstructive du sommeil n'est ni prévisible ni durable.

Un patient informé et sa famille sont mieux à même de faire face à une stratégie de traitement de l'apnée obstructive du sommeil, dont la trachéotomie. Les groupes de soutien au patient sont efficaces pour fournir des informations et pour assurer un traitement opportun et un suivi. Le rôle des groupes de soutien des patients et des outils de soutien numériques pour la prise en charge est à l'étude (34).

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