Les lésions par inhalation de gaz irritants sont le résultat d'une inhalation de gaz qui, lorsqu'ils sont inhalés, se dissolvent dans l'eau de la muqueuse des voies respiratoires et provoquent une réponse inflammatoire. Les expositions aux gaz irritants lèsent préférentiellement les voies respiratoires, provoquant des trachéites, des bronchites et des bronchiolites se manifestant par une toux, une hémoptysie, un wheezing, des nausées et une dyspnée. Certains gaz moins solubles sont absorbés et ont des effets systémiques. Le diagnostic repose sur l'identification du gaz inhalé, la durée de l'exposition et la rx thorax et l'évaluation de l'oxygénation. Le traitement comprend l'éloignement de l'exposition, des soins de support et des mesures supplémentaires en fonction de l'intoxication et de la gravité spécifiques.
(Voir aussi Agents pulmonaires de guerre chimiques et Revue générale des maladies pulmonaires liées à l'environnement et au travail.)
Les substances potentiellement dangereuses peuvent être inhalées sous forme de gaz, nuages de particules, vapeurs, brouillards, aérosols et fumées. Les toxiques aéroportés peuvent léser les voies respiratoires (effets locaux) et peuvent également causer des lésions systémiques. La plupart des gaz irritants sont solubles dans l'eau et provoquent l'apparition brutale de symptômes irritatifs au niveau des muqueuses avec lesquelles ils entrent en contact. Ces symptômes, qui comprennent un larmoiement, une rhinorrhée et des brûlures de la bouche et du visage, peuvent servir de signes avant-coureurs pour s'éloigner de l'exposition si possible. Les gaz moins solubles dans l'eau ont de mauvaises propriétés d'alarme.
En plus des expositions en milieu professionnel, les médecins doivent être conscients du risque d'exposition dans d'autres contextes. Une exposition potentielle fréquente à domicile consiste à mélanger de l'ammoniac domestique avec des nettoyants contenant de l'eau de Javel, ce qui entraîne la libération d'un gaz irritant, la chloramine.
Exposition aiguë à des gaz irritants
L'exposition aiguë à des concentrations élevées de gaz toxiques sur une courte période est caractéristique des accidents industriels comme ceux dus à une valvule ou à une pompe défectueuses dans une cuve de gaz ou pendant le transport du gaz. L'exposition peut toucher des travailleurs spécifiques sur un lieu de travail ou affecter un groupe plus important de personnes. Des exemples notables d'accidents cause d'une exposition importante ont été la libération d'isocyanate de méthyle par une usine chimique à Bhopal, en Inde en 1984, qui a entraîné des milliers de décès, et le déraillement d'un train à East Palestine (Ohio) en 2023 qui a libéré du chlorure d'hydrogène, du phosgène et d'autres produits chimiques dans cette petite ville.
Les lésions respiratoires sont liées à la concentration du gaz, à sa solubilité dans l'eau et à la durée de l'exposition. Des expositions à haute intensité peuvent entraîner des effets cliniques en quelques secondes, minutes ou heures, selon la dose d'exposition. En plus des effets aigus, il peut également y avoir des effets à long terme.
Les gaz les plus hydrosolubles (p. ex., chlore, ammoniac, dioxyde de soufre, chlorure d'hydrogène) déclenchent une irritation immédiate des muqueuses, qui peut alerter les victimes de la nécessité d'échapper à l'exposition. Des niveaux d'exposition plus élevés, tels que ceux survenant lorsque l'éloignement de la source de gaz est entravé, peuvent léser définitivement les voies respiratoires supérieures, provoquant une toux et un laryngospasme, et des lésions des voies respiratoires inférieures, provoquant un œdème pulmonaire et un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]).
Les gaz moins solubles (p. ex., dioxyde d'azote, phosgène) épargnent généralement les voies respiratoires supérieures. Ces agents sont moins susceptibles de provoquer des signes précurseurs; les lésions des voies respiratoires inférieures ont souvent un retard de plusieurs heures avant que les symptômes se développent.
Complications
L'exposition à court terme et de haute intensité à certains gaz irritants peut également entraîner des effets à long terme, tels que le développement d'un syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires.
Dans les expositions sévères, la complication potentielle immédiate la plus grave est le syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), qui se développe habituellement rapidement après une exposition significative des voies respiratoires inférieures, mais peut être retardée jusqu'à 24 heures.
Les patients qui présentent une atteinte significative des voies respiratoires inférieures, peuvent, par ailleurs, développer une infection bactérienne.
La bronchiolite oblitérante est une complication moins fréquente de l'exposition à certains gaz toxiques (p. ex., dioxyde d'azote mais également ammoniac et dioxyde de soufre), survenant 1 à 3 semaines après la lésion initiale. Une bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique peut s'ensuivre lorsqu'un tissu granulomateux s'accumule dans les voies respiratoires terminales et les canaux alvéolaires pendant le processus de réparation. Une minorité de ces patients développe une fibrose pulmonaire tardive.
Symptomatologie de l'exposition aiguë aux gaz irritants
La gravité des symptômes dépend de l'importance de l'exposition ainsi que des propriétés du gaz irritant spécifique.
Les gaz irritants solubles entraînent de graves brûlures et d'autres signes d'irritation des yeux, du nez, de la gorge, de la trachée et des grosses bronches. Une toux intense, des hémoptysies, un wheezing, des nausées et une dyspnée sont fréquemment observés. Les voies respiratoires supérieures peuvent être obstruées par un œdème, des sécrétions ou un laryngospasme.
Les gaz non solubles provoquent moins de symptômes irritatifs immédiats des voies respiratoires supérieures, mais peuvent avoir des effets retardés une fois qu'ils pénètrent dans les voies respiratoires inférieures.
Diagnostic de l'exposition aiguë à des gaz irritants
Antécédents d'exposition
Rx thorax
L'anamnèse est habituellement suffisante pour identifier une exposition à des gaz irritants comme cause de la symptomatologie respiratoire. Les caractéristiques pertinentes de l'anamnèse comprennent le ou les toxiques spécifiques impliqués dans l'exposition (si disponibles), la durée de l'exposition, la description de l'espace physique dans lequel l'exposition s'est produite et si une perte de connaissance s'est produite.
Au cours de l'évaluation initiale, les patients doivent subir une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation par oxymétrie de pouls. La rx thorax a une faible sensibilité pour les lésions par inhalation, bien que les signes de consolidation alvéolaire inégale ou confluente indiquent habituellement un œdème pulmonaire et sont associés à des lésions plus graves.
Les lésions par inhalation peuvent survenir n'importe où le long des voies respiratoires et peuvent être classées en fonction de la zone principale de la lésion telle que les voies respiratoires supérieures, le système trachéobronchique ou le parenchyme pulmonaire. La visualisation directe des voies respiratoires peut permettre de déterminer la gravité de la lésion et de confirmer le diagnostic.
En cas de symptômes persistants significatifs après l'exposition, des épreuves fonctionnelles respiratoires et une TDM du thorax peuvent être utiles.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires ne sont habituellement pas effectuées dans un contexte aigu mais peuvent être utiles si les symptômes persistent. Les anomalies obstructives sont les plus fréquentes, mais les anomalies restrictives peuvent prédominer après une exposition à de fortes doses de chlore.
Traitement de l'exposition aiguë à des gaz irritants
Arrêt de l'exposition
Soins respiratoires de support
Ventilation mécanique lorsqu'elle est indiquée
Le traitement dépend de la nature et de la gravité de l'exposition. Les soins respiratoires de support sont une pierre angulaire du traitement. Les patients doivent initialement être transportés à l'air frais et recevoir une supplémentation en oxygène. Le traitement vise à assurer une oxygénation et une ventilation adéquates dans un environnement approprié. Les patients qui présentent une exposition de haute intensité sont souvent pris en charge initialement par les premiers intervenants, puis transportés à l'hôpital pour une évaluation et un traitement complémentaires.
Les bronchodilatateurs et l'oxygénothérapie peuvent être utilisés en cas d'exposition moins sévère.
L'obstruction sévère du flux d'air est traitée par une inhalation d'adrénaline racémique, intubation endotrachéale ou trachéotomie et ventilation mécanique.
Les patients chez qui on suspecte une atteinte des voies respiratoires inférieures due à une exposition à de fortes doses ou à une exposition à un gaz non soluble dans l'eau doivent être surveillés pour repérer le développement d'un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). Les données de haute qualité sur l'efficacité des corticostéroïdes dans le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) induit par une lésion par inhalation font défaut.
Une fois la phase aiguë traitée, les patients présentant des symptômes persistants doivent être surveillés à la recherche d'un syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires, d'une bronchiolite oblitérante avec ou sans pneumonie organisée et d'une fibrose pulmonaire.
Pronostic d'une exposition aiguë à des gaz irritants
Le pronostic dépend de la nature et de la gravité de l'exposition. La plupart des patients soumis à une exposition moins sévère guérissent complètement, mais les patients peuvent développer des lésions pulmonaires persistantes avec obstruction réversible des voies respiratoires (syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires) ou, moins fréquemment, une bronchiolite et/ou une bronchectasie.
Chez les patients soumis à une exposition sévère induisant un syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]), la mortalité est élevée.
Prévention de l'exposition aiguë à des gaz irritants
La prudence dans le stockage, la manipulation et le transport des gaz et des produits chimiques est la mesure préventive la plus importante.
Il est également très important que des dispositifs de protection respiratoire (p. ex., masques à alimentation autonome) soient disponibles en cas d'exposition accidentelle; les sauveteurs sans équipement de protection qui se précipitent pour sauver un patient exposé à un gaz irritant sont souvent eux-mêmes blessés.
Exposition chronique à des gaz irritants
En plus d'expositions plus aiguës, telles que celles associées à des accidents, des expositions répétées à des concentrations plus faibles peuvent également avoir des effets néfastes sur la santé.
Les expositions chroniques à plus faible concentration sont plus fréquentes que les accidents majeurs. L'exposition à des gaz irritants, tels que le chlore libéré par l'eau de Javel, peut induire un asthme irritatif.
En l'absence d'une exposition claire, le diagnostic des expositions chroniques peut nécessiter un degré plus élevé de suspicion clinique pour être posé. L'anamnèse doit comprendre un examen de l'environnement familial et professionnel.
Le traitement comprend l'élimination de l'exposition et le traitement symptomatique des symptômes irritatifs des voies respiratoires supérieures.
Exposition à la fumée
La fumée est un mélange complexe de gaz et de particules. Les facteurs qui modifient les composants de la fumée sont le type de matériaux ou de matériaux consommés par le feu, la température de combustion et la quantité d'oxygène présente. Des gaz irritants sont fréquemment présents dans la fumée ainsi que d'autres gaz, tels que le monoxyde de carbone et les particules. Voir Inhalation de fumée pour plus de détails sur le diagnostic et le traitement.
Points clés
Le site et l'étendue de la lésion par inhalation dépendent principalement de la solubilité dans l'eau du gaz et de l'importance de l'exposition.
Le diagnostic d'exposition aiguë repose principalement sur l'anamnèse, avec des examens complémentaires en fonction de la gravité clinique.
Le traitement dépend de la nature et de la gravité de l'exposition. Les expositions de faible gravité peuvent souvent être prises en charge symptomatiquement, alors que les cas graves peuvent nécessiter un traitement d'urgence et des soins intensifs.
