L'imagerie thoracique comprend les suivantes
La scintigraphie, dont la tomographie par émission de positrons (PET)
Il n'y a pas de contre-indications absolues aux procédures d'imagerie non invasive sauf pour l'IRM.
La présence d'objets métalliques dans l'œil ou dans le cerveau du patient interdit l'IRM. La présence d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur interne permanents est une contre-indication relative (voir MRI Safety). En outre, le gadolinium, lorsqu'il est utilisé comme agent de contraste pour l'IRM, augmente le risque de fibrose néphrogénique systémique chez les patients au stade 4 ou 5 d'une maladie rénale chronique ou ceux qui sont dialysés. Le gadolinium peut être nocif pour le fœtus et est généralement évité pendant la grossesse.
(Voir aussi Principes d'imagerie radiologique.)
Techniques rx conventionnelles
Les techniques conventionnelles de rx qui sont utilisées pour imager le thorax et les structures environnantes comprennent
Rx sans préparation
Radioscopie
Rx thorax
Les clichés de rx thorax procurent des images des structures situées à l'intérieur et autour du thorax et permettent d'identifier les anomalies du cœur, du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, de la paroi thoracique, du diaphragme, du médiastin et du hile. Ils constituent habituellement l'examen initial effectué d'évaluation des poumons.
La rx thorax standard est prise d'arrière en avant (cliché de face) pour minimiser la dispersion des rx qui pourrait élargir de manière artificielle la silhouette cardiaque et d'un côté du thorax (cliché de profil).
Les clichés dynamiques en extension (lordotiques) ou obliques peuvent être réalisés afin d'évaluer les nodules pulmonaires ou analyser les anomalies liées à des structures superposées, bien que la TDM du thorax procure plus d'informations et ait largement supplanté ce type de clichés.
Les clichés en décubitus latéral peuvent être utilisés pour distinguer un épanchement pleural libre d'un épanchement pleural cloisonné, mais la TDM ou l'échographie thoracique peuvent également apporter plus d'informations.
Les clichés en fin d'expiration peuvent être utilisés pour détecter les petits pneumothorax.
Les rx thorax effectuées avec des machines portatives (cliché de face habituellement) sont rarement de qualité optimale et ne doivent être effectuées que lorsque le patient ne peut être transporté en service de radiologie.
Les rx thorax de dépistage sont souvent effectuées mais ne sont presque jamais indiquées; à l’exception des patients asymptomatiques dont l’intradermo-réaction à la tuberculine est positive et chez lesquels une seule rx thorax de face sans cliché de profil permet de décider d'examens diagnostiques supplémentaires et/ou du traitement d'une tuberculose pulmonaire.
Radioscopie thoracique
La radioscopie du thorax consiste à utiliser un faisceau continu de rx pour visualiser les mouvements. Elle est utile pour détecter une paralysie diaphragmatique unilatérale. Pendant un "sniff test", le patient inhale de façon forcée par le nez ("sniff"). En cas de paralysie d'un hémidiaphragme, celui-ci se déplace vers le haut (de façon paradoxale) alors que l'hémidiaphragme normal se déplace vers le bas.
Plusieurs procédures auxiliaires telles que la bronchoscopie peuvent être effectuées sous guidage radioscopique.
Tomodensitométrie (TDM) thoracique
La TDM montre les structures et anomalies intrathoraciques de façon plus précise que la rx thorax.
La TDM thoracique est normalement effectuée en pleine inspiration. L'aération des poumons lors de l'imagerie fournit les meilleures vues du parenchyme pulmonaire, des voies respiratoires, du système vasculaire, et des signes anormaux tels que masses, infiltrats, ou fibrose.
Les images en décubitus ventral permettent de différencier une atélectasie dépendante (qui se modifie lors des changements de position du corps) due à des troubles pulmonaires qui provoquent une atténuation en verre pilé des parties postérieures dépendantes des poumons, qui persiste malgré les changements de position du patient (p. ex., fibrose due à une fibrose pulmonaire idiopathique, asbestose, ou sclérodermie).
Angio-TDM
L'angio-TDM utilise un bolus de produit de contraste IV pour mettre en valeur les artères pulmonaires, ce qui est utile dans le diagnostic d'embolie pulmonaire.
La charge de produit de contraste est comparable à celle de l'angiographie conventionnelle, mais l'examen est plus rapide et moins invasif. L'angio-TDM a une précision suffisante dans la détection des embolies pulmonaires, de sorte qu'elle a largement remplacé la scintigraphie pulmonaire et le test de ventilation/perfusion traditionnels (sauf en cas d'intolérance aux produits de contraste).
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) du thoracique
L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie pulmonaire, mais est préférée à la TDM dans des circonstances spécifiques, telles que l'évaluation de
Tumeurs de la scissure supérieure
Kystes possibles
Lésions qui touche la paroi thoracique
L'IRM/Angio-IRM du thorax peut également être utilisée pour diagnostiquer une dissection aortique.
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire et d'impossibilité d'utiliser un produit de contraste IV, l'IRM peut parfois identifier une grande embolie proximale, mais elle a souvent des limitations dans ce trouble.
Ses avantages sont l'absence d'exposition aux radiations, une excellente visualisation des structures vasculaires, l'absence d'artefact osseux et un excellent contraste des tissus mous.
Les inconvénients sont des mouvements des voies respiratoires et des mouvements cardiaques, la durée de la procédure, les coûts liés à l'IRM et la présence occasionnelle des contre-indications, qui comprennent de nombreux dispositifs implantés et certains corps étrangers métalliques. Le contraste gadolinium peut être nocif pour le fœtus, de sorte que l'utilisation du contraste est généralement évitée pendant la grossesse.
Échographie du thorax
L'échographie est souvent utilisée pour faciliter des procédures telles que la ponction pleurale et l'insertion d'un cathétérisme artériel pulmonaire central.
L'échographie est également très utile pour évaluer la présence et la taille des épanchements pleuraux. Elle est couramment utilisée au lit du malade pour guider la thoracentèse. L'échographie au lit du malade peut être utilisée pour diagnostiquer les pneumothorax et est de plus en plus utilisée comme une extension de l'examen clinique. Des données probantes suggèrent que l'échographie pulmonaire est plus sensible et spécifique que la rx thorax pour diagnostiquer les épanchements pleuraux, les pneumonies et les pneumothorax, et peut être utile dans le diagnostic de l'œdème pulmonaire (1, 2, 3).
L'échographie endobronchique est de plus en plus utilisée en association avec la bronchoscopie flexible à fibres optiques pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Le rendement diagnostique de l'aspiration transbronchique des ganglions lymphatiques est plus élevé par échographie endobronchique que par les techniques classiques non guidées.
Références pour l'échographie
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Scintigraphie pulmonaire
Les techniques d'imagerie scintigraphique du thorax comprennent
Scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q)
Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET)
Scintigraphie de ventilation/perfusion
La scintigraphie de ventilation/perfusion utilise des radio-isotopes inhalés pour évaluer la ventilation et des radio-isotopes IV pour évaluer la perfusion. Des zones de ventilation non perfusées, de perfusion non ventilées ou des augmentations et diminutions appariées peuvent être détectées par 6 à 8 clichés du poumon.
La scintigraphie de ventilation/perfusion est le plus souvent utilisée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, mais elle a été largement remplacée par l'angio-TDM. Cependant, la scintigraphie de ventilation/perfusion est toujours indiquée dans l'évaluation diagnostique de l'hypertension pulmonaire des thromboembolies chroniques.
La scintigraphie ventilation/perfusion, dans laquelle le degré de ventilation est quantifié pour chaque lobe, permet de prédire l'effet de la mise en place des valvules endobronchiques et l'effet de la résection lobaire ou pulmonaire sur la fonction pulmonaire.
Tomographie par émission de positrons (Positron emission tomography, PET) des poumons
La PET utilise du glucose marqué (fluorodésoxyglucose) pour mesurer l'activité métabolique des tissus. Elle est utilisée dans les troubles pulmonaires pour déterminer
Si des nodules pulmonaires ou des ganglions lymphatiques médiastinaux abritent la tumeur (stade métabolique)
Si le cancer récidive dans des zones pulmonaires cicatricielles préalablement irradiées
La PET est plus performante que la TDM dans l'évaluation de l'extension médiastinale car elle peut identifier des tumeurs dans les ganglions lymphatiques de taille normale et au niveau de sites extra-thoraciques, ce qui évite de recourir à des procédures invasives telles qu'une médiastinoscopie ou une biopsie à l'aiguille.
La résolution spatiale actuelle de la PET est de 7 à 8 mm; le test est donc inutile en cas de lésions < 1 cm.
La PET décèle des métastases dans une proportion allant jusqu’à 20% de patients chez lesquels elles n’auraient pas été suspectées autrement (1). La sensibilité de la PET (80 à 95%) est comparable à celle de l’examen histologique des tissus (2). Des résultats faux-positifs peuvent se produire en présence de lésions inflammatoires telles que des granulomes. Des tumeurs à croissance lente (p. ex., carcinome bronchoalvéolaire, tumeur carcinoïde, certains cancers métastatiques) peuvent entraîner des résultats faussement négatifs.
Des TDM-PET combinées sont couramment utilisées pour le diagnostic et la classification par stades du cancer du poumon.
Références pour la scintigraphie pulmonaire
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
