Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. C'est un symptôme et signe d'examen.
Physiopathologie du wheezing
Le débit d'air à travers un segment rétréci ou comprimé d'une des petites voies respiratoires devient turbulent, ce qui provoque la vibration de la paroi des voies respiratoires; c'est cette vibration qui produit le wheezing.
Le wheezing est plus fréquent à l'expiration, parce que l'augmentation de la pression intrathoracique au cours de cette phase, rétrécit les voies respiratoires et les voies respiratoires rétrécissent à mesure que le volume pulmonaire diminue. Un wheezing uniquement expiratoire témoigne d'une occlusion moins importante qu'un wheezing entendu pendant l'inspiration et l'expiration, qui évoque un rétrécissement plus sévère des voies respiratoires.
En revanche, l'écoulement turbulent de l'air à travers un segment rétréci des grandes voies respiratoires extrathoraciques produit un sifflement inspiratoire (stridor).
Étiologie du wheezing
Le rétrécissement des petites voies respiratoires peut être provoqué par une bronchoconstriction, un œdème de la muqueuse, une compression externe, une obstruction partielle par une tumeur, un corps étranger ou par des sécrétions épaisses.
Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Mais le wheezing peut survenir dans d'autres troubles des petites voies respiratoires, dont l'insuffisance cardiaque (asthme cardiaque), les réactions allergiques dont l'anaphylaxie et l'inhalation de toxiques. Parfois, des sujets par ailleurs en bonne santé ont un wheezing pendant une bronchite aiguë. Chez l'enfant, la bronchiolite et l'inhalation de corps étrangers sont également en cause (voir tableau Certaines causes de wheezing).
Certaines causes de wheezing
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures Pas d'antécédents connus de maladie pulmonaire | Bilan clinique | |
Réaction allergique | Apparition soudaine, généralement dans les 30 min suivant l'exposition à un allergène connu ou potentiel Souvent congestion nasale, urticaire, prurit (picotement) oculaire et éternuements | Bilan clinique |
Souvent anamnèse d'asthme connue Wheezing spontané ou après exposition à des stimuli spécifiques (p. ex., allergènes, infections des voies respiratoires supérieures, froid, effort) | Bilan clinique Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires, mesure du débit de pointe, épreuve à la méthacholine ou observation de la réponse à un traitement bronchodilatateur empirique | |
Chez l'enfant de < 18 mois (habituellement de novembre à avril dans l'hémisphère Nord) Habituellement, symptomatologie d'infection des voies respiratoires supérieures et tachypnée | Bilan clinique | |
Une exacerbation d'une BPCO | Patients d'âge moyen ou très âgés Souvent antécédents connus de BPCO Anamnèse de tabagisme prolongé Diminution du murmure vésiculaire Dyspnée Respiration lèvres pincées Utilisation des muscles accessoires | Bilan clinique Parfois, rx thorax et dosage des gaz du sang artériel |
Médicaments (p. ex., inhibiteurs de l'ECA, aspirine, bêta-bloqueurs, AINS) | Habituellement, début récent d'un nouveau médicament, le plus souvent chez un patient qui a des antécédents de maladie réactive des voies respiratoires | Bilan clinique |
Tumeurs endobronchiques | Wheezing fixe, inspiratoire et expiratoire, en particulier chez un patient présentant des facteurs de risque ou des signes de cancer (p. ex., perte de poids, antécédents de tabagisme, sueurs nocturnes, hémoptysie) Peuvent être focaux plutôt que diffus | Rx ou TDM du thorax Bronchoscopie (généralement précédée par spirométrie avec des boucles de volume d'écoulement qui indiquent une obstruction) |
Corps étranger | Apparition brutale chez un jeune enfant qui ne présente pas d'infection des voies respiratoires supérieures ni de symptômes généraux | Rx ou TDM du thorax Bronchoscopie |
Reflux gastro-œsophagien maladie avec inhalation chronique | Forme chronique ou récidivante de wheezing, souvent avec pyrosis et toux nocturne Pas d'infection des voies respiratoires supérieures ni de symptôme allergique | Essai de médicaments antiacides Parfois, enregistrement pH-métrique ambulatoire |
Début soudain après exposition professionnelle ou utilisation inappropriée de produits de nettoyage | Bilan clinique | |
Insuffisance cardiaque gauche avec œdème pulmonaire (asthme cardiaque) | Crépitants et signes de surcharge volémique centrale ou périphérique (p. ex., turgescence des veines jugulaires, œdèmes périphériques) Dyspnée de décubitus (orthopnée) ou apparaissant 1–2 heures après l'endormissement (dyspnée paroxystique nocturne) | Rx thorax ECG Dosage du BNP Échocardiographie |
*La plupart des patients doivent subir une oxymétrie pulsée. À moins que les symptômes ne soient très légers ou constituent clairement une exacerbation d'une maladie chronique connue, une rx thorax doit être effectuée. | ||
ECA = enzyme de conversion de l'angiotensine; BNP = peptide natriurétique cérébral (type B); BPCO = maladie pulmonaire obstructive chronique; AINS = anti-inflammatoire non stéroïdien. | ||
Évaluation d'un wheezing
Lorsque les patients sont en détresse respiratoire importante, le bilan et le traitement doivent avoir lieu en même temps.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer si le wheezing est nouvellement apparu ou représente une récidive. S'il est récurrent, on demandera aux patients quels sont les diagnostics précédemment posés et si les symptômes actuels sont de nature ou de gravité différentes. En particulier lorsque le diagnostic est incertain, l'acuité des débuts (p. ex., brusque ou progressif), le mode évolutif (p. ex., persistant versus intermittent, les variations saisonnières), et les facteurs déclenchants ou aggravants (p. ex., infection en cours des voies respiratoires supérieures, exposition aux allergènes, à l'air froid, effort, alimentation chez le nourrisson) sont notés. Des symptômes associés importants sont un essoufflement, une fièvre, une toux et une expectoration.
La revue des systèmes doit rechercher la symptomatologie de troubles causaux, dont une fièvre, des maux de gorge et une rhinorrhée (infection des voies respiratoires); une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et un œdème périphérique (insuffisance cardiaque); des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer); une congestion nasale, un prurit oculaire, des éternuements et une éruption (réaction allergique); et des vomissements, un pyrosis et des troubles de la déglutition (reflux gastro-œsophagien avec inhalation).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles connus causer un wheezing, notamment un asthme, une BPCO et une insuffisance cardiaque. Parfois, la liste des médicaments pris par le patient peut être la seule indication de ces diagnostics (p. ex., bronchodilatateurs inhalés et corticostéroïdes dans la BPCO; inhibiteurs de l'ECA et diurétiques dans l'insuffisance cardiaque). Il faut interroger les patients qui ont une maladie connue au sujet des indicateurs de sévérité de la maladie précédente, comme un antécédent d'hospitalisation, d'intubation ou d'admission en USI. De plus, les pathologies qui prédisposent à l'insuffisance cardiaque doivent être identifiées, dont les maladies cardiaques athéroscléreuses ou les cardiopathies congénitales, et l'HTA. Les antécédents de tabagisme et d'exposition au tabagisme passif doivent être notés.
Examen clinique
Les signes vitaux sont recherchés, notamment une fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène basse.
Tout signe de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, rétractions intercostales, respiration lèvres pincées, agitation, cyanose, diminution du niveau de conscience) doit être immédiatement noté.
L'examen se concentre sur les poumons, en particulier sur l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens, la symétrie du murmure vésiculaire et la localisation d'un wheezing (diffus versus localisé; inspiratoire et/ou expiratoire). Tout signe de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) ou présence de râles crépitants doit être noté.
L'examen cardiaque doit se concentrer sur les signes en faveur d'une insuffisance cardiaque, tels que des souffles, un 3e bruit du cœur (galop B3), et une turgescence des jugulaires.
L'examen du nez et de la gorge doit évaluer l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion), rechercher une tuméfaction de la face ou de la langue, une rhinite, une sinusite ou des polypes nasaux.
Les membres sont examinés à la recherche d'un hippocratisme digital et d'un œdème, et la peau est examinée à la recherche de signes de réactions allergiques (p. ex., urticaire, éruption cutanée) ou d'une atopie (p. ex., eczéma). L'aspect général du patient est noté et des signes généraux recherchés, tels qu'une cachexie et le thorax en tonneau d'une BPCO sévère.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Recrutement des muscles respiratoires accessoires, signes cliniques de fatigue, ou diminution du niveau de conscience
Wheezing fixe inspiratoire et expiratoire
Tuméfaction de la face et de la langue (angio-œdème/œdème de Quincke)
Interprétation des signes
Un wheezing récurrent chez un patient qui a des antécédents connus de troubles tels qu'un asthme, une BPCO, ou une insuffisance cardiaque sont généralement considérés représenter une exacerbation. Chez les patients qui ont à la fois une maladie pulmonaire et cardiaque, les manifestations peuvent être similaires (p. ex., turgescence des jugulaires et œdèmes périphériques en cas de cœur pulmonaire dû à une BPCO et dans l'insuffisance cardiaque), et l'étiologie exacte est souvent difficile à déterminer. Lorsque la cause est un asthme ou une BPCO suspectés, une toux, un écoulement nasal postérieur, ou une exposition à des allergènes, à des gaz toxiques ou à des irritants (p. ex., air froid, poussière, fumée de tabac, parfums) peuvent orienter vers un facteur déclenchant.
Les signes cliniques peuvent orienter vers une cause de wheezing chez les patients sans antécédents particuliers (voir tableau Certaines causes de wheezing).
Un wheezing aigu (à début soudain) en l'absence de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures suggère une réaction allergique ou une anaphylaxie imminente, en particulier en présence d'une urticaire ou d'un angio-œdème/œdème de Quincke. Une fièvre et des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures évoquent une infection: bronchite aiguë chez l'enfant plus âgé et chez l'adulte et une bronchiolite chez l'enfant de < 2 ans. Des crépitants, une turgescence des veines jugulaires et des œdèmes périphériques sont évocateurs d'une insuffisance cardiaque. L'association chez un nourrisson d'un wheezing à des vomissements ou à la tétée peut être le signe d'un reflux gastro-œsophagien.
Les asthmatiques ont souvent des épisodes paroxystiques ou intermittents de wheezing.
Un wheezing persistant localisé suggère une obstruction bronchique focale par un corps étranger ou une tumeur. Un wheezing persistant qui se manifeste très tôt au cours de la vie évoque une anomalie structurelle ou congénitale. Un wheezing persistant d'apparition soudaine est compatible avec l'inhalation d'un corps étranger, alors qu'une apparition lente et progressive peut être un signe de compression bronchique extraluminal par une tumeur ou des ganglions lymphatiques qui augmentent de volume.
Examens complémentaires
Les examens cherchent à évaluer la gravité, à déterminer un diagnostic et à identifier les complications.
Oxymétrie pulsée
Rx thorax (si le diagnostic est incertain)
Parfois, mesure des gaz du sang artériel
Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires
La gravité est évaluée par l'oxymétrie pulsée et, en cas de détresse ou de signes cliniques de fatigue, par le dosage des gaz du sang artériel. Chez les asthmatiques connus on mesure le débit de pointe au lit du malade (ou, s'il est disponible, le volume expiratoire maximal en 1 s [VEMS1]).
En cas de wheezing persistant d'apparition récente ou non diagnostiqué une rx thorax est nécessaire. La rx peut être reportée chez les asthmatiques en cas d'exacerbation typique et de réaction allergique évidente. Une cardiomégalie, un épanchement pleural et la présence de liquide dans la grande scissure évoquent une insuffisance cardiaque. Une distension et une hyper-radiotransparence évoquent une BPCO. Une atélectasie segmentaire ou infrasegmentaire ou la présence d'un infiltrat évoquent une lésion endobronchique obstructive. Une opacité radiologique dans les voies respiratoires ou des régions distendues suggèrent la présence d'un corps étranger.
Chez les enfants, en particulier les enfants préverbaux, qui présentent l'apparition soudaine d'un wheezing focal, des radiographies thoraciques inspiratoires et expiratoires doivent être réalisées; des résultats asymétriques suggèrent une inhalation, de corps étranger.
Si le diagnostic est incertain en cas de wheezing récurrent, des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent confirmer une limitation des flux aériens et quantifier sa réversibilité et sa sévérité. Une épreuve à la méthacholine et un test d'effort peuvent confirmer l'hyperactivité des voies respiratoires si un diagnostic d'asthme est évoqué.
Traitement du wheezing
Le traitement radical du wheezing est le traitement de troubles sous-jacents.
Le wheezing lui-même peut être soulagé au moyen de bronchodilatateurs inhalés (p. ex., albutérol 2,5 mg en solution pour nébulisation ou 108 mcg prédosé en inhalation). Le contrôle à long terme du wheezing asthmatique persistant peut nécessiter l'inhalation de corticostéroïdes, de bêta-agonistes à longue durée d'action, d'inhibiteurs des leucotriènes ou d'autres traitements.
L'adrénaline parentérale (p. ex., sous-cutanée), les anti-H2 intraveineux (diphénhydramine), les corticostéroïdes (méthylprednisolone) et l'albutérol inhalé ou éventuellement l'adrénaline racémique sont indiqués en cas d'anaphylaxie.
Points clés
L'asthme est la cause la plus fréquente, mais tous les wheezing ne sont pas des asthmes.
Le début aigu d'un wheezing chez un patient sans trouble pulmonaire peut être dû à une inhalation, à une réaction allergique ou à une insuffisance cardiaque.
La maladie réactive des voies respiratoires peut être confirmée par la spirométrie.
Les bronchodilatateurs inhalés sont la base du traitement de la phase aiguë.
