Accidente cerebrovascular isquémico

Frecuentemente, las obstrucciones son debidas a coágulos de sangre (trombos) o fragmentos de depósitos grasos (ateromas o placas) por ateroesclerosis. Tales obstrucciones suelen ocurrir del siguiente modo:

• Por una formación interna de la arteria, que acaba por obstruirla: si un ateroma en la pared interna de una arteria sigue acumulando material graso, puede hacerse lo bastante grande para obstruirla. Incluso si la arteria no está bloqueada por completo, el ateroma estrecha la arteria y disminuye el flujo sanguíneo a través de esta, de la misma manera que una tubería atascada reduce la velocidad del flujo del agua. La circulación lenta de la sangre la hace más propensa a coagularse. Un coágulo grande puede obstruir de tal modo el flujo sanguíneo a través de una arteria estrechada que puede causar la muerte de las neuronas irrigadas por dicha arteria. O, si un ateroma se divide (rotura), el material existente en su interior puede desencadenar la formación de un coágulo de sangre que puede bloquear la arteria (véase figura Cómo se desarrolla la ateroesclerosis).

• Desplazándose desde otra arteria hacia una arteria del cerebro: puede desprenderse un fragmento de un ateroma o un coágulo de la pared de una arteria y viajar por el torrente sanguíneo (convertido en un émbolo), alojarse en una arteria que irriga el cerebro y obstruir el flujo sanguíneo. (La palabra embolia se refiere a la obstrucción de las arterias por los materiales que viajan por el torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo.) Dichas obstrucciones ocurren con mayor probabilidad en los lugares donde las arterias ya se encuentran estrechadas por la presencia de depósitos grasos.

• Desplazándose desde el corazón hasta el cerebro: los coágulos de sangre pueden formarse en el corazón o en una válvula del corazón, en particular en válvulas artificiales y válvulas que han sido dañadas por una infección del revestimiento del corazón (endocarditis). Estos coágulos pueden desprenderse, viajar como émbolos y obstruir una arteria que llega al cerebro. Los accidentes cerebrovasculares debidos a estos coágulos de sangre son más frecuentes entre las personas que han sido sometidas recientemente a una intervención quirúrgica del corazón, entre las que han sufrido un ataque cardíaco o entre las que sufren una valvulopatía o un ritmo cardíaco irregular (arritmia), en especial un ritmo cardíaco rápido e irregular denominado fibrilación auricular.

Coágulo de sangre en movimiento

Imagen

Los coágulos de sangre en una arteria del cerebro no siempre causan un accidente cerebrovascular. Si el coágulo se fragmenta espontáneamente en menos de 15 a 30 minutos, las células del cerebro no mueren y los síntomas se resuelven. Estos casos se denominan accidentes isquémicos transitorios (AIT).

Si una arteria se estrecha de forma muy gradual, otras arterias (llamada arterias colaterales, véase figura Irrigación cerebral) a veces se dilatan para aportar sangre a las partes del cerebro que normalmente están abastecidas por la arteria obstruida. Por lo tanto, si se produce un coágulo en una arteria que ha desarrollado una circulación colateral, el sujeto puede no presentar síntomas.

Las causas más frecuentes de accidente cerebrovascular isquémico se pueden clasificar como

• Accidente cerebrovascular criptogénico

• Accidente cerebrovascular embólico

• Infarto lacunar

• Ateroesclerosis de grandes vasos (la cuarta causa más frecuente)

Atascos y coágulos: causas de un accidente cerebrovascular isquémico

Cuando una arteria que lleva sangre al cerebro se obstruye, se produce un accidente cerebrovascular isquémico. Las arterias pueden estar obstruidas por depósitos de grasa (ateromas o placas ateromatosas) debidos a ateroesclerosis. Las arterias del cuello, en particular las arterias carótidas internas, son un lugar frecuente de formación de ateromas. Las arterias también pueden atascarse por un coágulo sanguíneo (trombo). Los coágulos de sangre se forman en un ateroma de una arteria. También se pueden formar en el corazón de las personas que sufren una enfermedad cardíaca. Parte de un coágulo se puede desprender y viajar a través del torrente sanguíneo (convertido en un émbolo). En este caso puede obstruir alguna de las arterias que irrigan el cerebro, como una de las arterias cerebrales.

El accidente cerebrovascular se clasifica como criptogénico cuando no se identifica una causa clara a pesar de una evaluación exhaustiva.

Se pueden formar coágulos de sangre en el corazón, especialmente en personas que tienen o han tenido lo siguiente:

• Fibrilación auricular

• Cardiopatía reumática (por lo general estenosis mitral)

• Infarto de miocardio

• Endocarditis

• Mixoma auricular (un tumor)

• Válvulas protésicas cardíacas

• Dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria (como el dispositivo de asistencia ventricular izquierda)

Pequeños fragmentos de estos coágulos de sangre pueden desprenderse y viajar a pequeñas arterias del cerebro (como émbolos).

El infarto lacunar se refiere a pequeños accidentes cerebrovasculares isquémicos, por lo general no mayores de un tercio de pulgada (1 centímetro). En el infarto lagunar, una de las pequeñas arterias situadas en una zona profunda del cerebro se obstruye cuando parte de su pared se deteriora y es sustituida por una mezcla de grasa y tejido conjuntivo (un trastorno denominado lipohialinosis). La lipohialinosis es distinta de la ateroesclerosis, pero ambos trastornos pueden causar la obstrucción de las arterias.

El infarto lacunar también puede ocurrir cuando pequeños fragmentos de material graso que se han depositado en las arterias (ateromas o placas ateroescleróticas) se desprenden y viajan a las pequeñas arterias del cerebro.

El infarto lagunar tiende a ocurrir en las personas mayores con diabetes o control deficiente de la hipertensión arterial. En el infarto lagunar solo se daña una pequeña parte del cerebro, y el pronóstico suele ser favorable. Sin embargo, con el tiempo, pueden desarrollarse muchos infartos lacunares pequeños y causar problemas, incluyendo problemas relacionados con el pensamiento y otras funciones mentales (deterioro cognitivo).

En la ateroesclerosis de grandes vasos, aparecen placas ateroescleróticas en las paredes de las grandes arterias, como las que irrigan el cerebro (arterias cerebrales).

Las placas pueden agrandarse gradualmente y provocar el estrechamiento de la arteria. Como resultado, es posible que los tejidos irrigados por la arteria no reciban suficiente sangre y oxígeno. Las placas tienden a abrirse (romperse). A continuación, el material del interior de la placa se expone al torrente sanguíneo. El material desencadena la formación de coágulos de sangre (llamados trombos). Estos coágulos de sangre pueden bloquear repentinamente todo el flujo de sangre a través de una arteria. A veces los coágulos de sangre se desprenden, viajan a través del torrente sanguíneo y obstruyen una arteria que irriga el cerebro (lo que se denomina embolia). Tanto los trombos como los émbolos pueden causar un accidente cerebrovascular al bloquear el suministro de sangre a una zona del cerebro.

Existen diversas afecciones, además de la rotura de un ateroma, que desencadenan o favorecen la formación de coágulos de sangre, aumentando así el riesgo de obstrucción por un coágulo. Se incluyen los siguientes:

• Trastornos de la sangre: ciertos trastornos, como un exceso de glóbulos rojos (policitemia), el síndrome antifosfolipídico y un alto nivel de homocisteína en la sangre (hiperhomocisteinemia), aumentan la propensión de la sangre a coagularse. En los niños, la enfermedad de células falciformes puede causar un accidente cerebrovascular isquémico.

• Anticonceptivos orales: tomar anticonceptivos orales, particularmente los que contienen una dosis alta de estrógenos, aumenta el riesgo de formación de coágulos de sangre.

Un accidente cerebrovascular isquémico también puede producirse como resultado de cualquier trastorno que reduce la cantidad de sangre que llega al cerebro. Por ejemplo,

• Puede darse un accidente cerebrovascular si los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro se estrechan a causa de una inflamación (vasculitis) o infección (como el herpes simple, meningitis o sífilis)

• En la fibrilación auricular, el corazón no se contrae normalmente y la sangre puede estancarse y coagularse. Puede desprenderse un coágulo y viajar seguidamente hasta una arteria del cerebro y obstruirla.

• A veces, las capas de las paredes de una arteria que lleva sangre al cerebro (como las arterias del cuello) se separan unas de otras (lo que se denomina disección) y afectan al flujo de sangre al cerebro.

• Las jaquecas o algunas drogas, como la cocaína y las anfetaminas, producen espasmos de las arterias, de modo que las que irrigan el cerebro pueden estrecharse durante el tiempo suficiente para ocasionar un accidente cerebrovascular.

En raras ocasiones, se produce un accidente cerebrovascular debido a una disminución general en el flujo sanguíneo, como ocurre cuando el sujeto pierde mucha sangre, sufre una deshidratación grave o presenta una tensión arterial muy baja. Este tipo de accidente cerebrovascular se produce a menudo cuando las arterias que irrigan el cerebro se estrechan sin haber causado ningún síntoma previo y sin ser detectadas.

A veces, este accidente tiene lugar cuando, siendo normal el flujo sanguíneo hacia el cerebro, la sangre no contiene suficiente oxígeno. Los trastornos que disminuyen el contenido de oxígeno en la sangre son: la grave deficiencia de glóbulos rojos (anemia), la asfixia y la intoxicación con monóxido de carbono. En estos casos, el daño cerebral suele ser generalizado (difuso) y se produce un estado de coma.

A veces, circula en el torrente sanguíneo un coágulo formado en una vena de la pierna (trombosis venosa profunda) o, rara vez, pequeñas partículas de grasa procedentes de la médula ósea de un hueso roto de la extremidad inferior. Normalmente, estos coágulos y acumulaciones de grasa viajan al corazón y bloquean una arteria en los pulmones (embolia pulmonar). No obstante, algunas personas tienen una abertura anómala entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (llamada agujero oval permeable [persistente]). En estos casos, los coágulos de sangre y partículas de grasa pueden atravesar la abertura y así eludir los pulmones y entrar en la aorta (la arteria más grande del cuerpo). Si viajan hacia arterias situadas en el cerebro, puede producirse un accidente cerebrovascular (ictus).

Algunos factores de riesgo del accidente cerebrovascular isquémico pueden controlarse o modificarse en cierta medida, por ejemplo, al tratar el trastorno que aumenta el riesgo.

Los principales factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular isquémico son

• Fibrilación auricular

• Estrechamiento (estenosis) de una arteria carótida del cuello

• Niveles altos de colesterol

• Arteriopatía coronaria

• Hipertensión arterial

• Diabetes

• Resistencia a la insulina (una respuesta inadecuada a la insulina), que sucede en la diabetes tipo 2

• Consumo de cigarrillos

• La obesidad, particularmente si el exceso de peso se localiza alrededor del abdomen

• Apnea obstructiva del sueño

• Consumo excesivo de alcohol

• Falta de actividad física

• Una dieta poco saludable (como por ejemplo una dita rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías)

• Depresión u otras causas de estrés mental

• Trastornos cardíacos (como un infarto de miocardio o una arritmia llamada fibrilación auricular) que aumentan el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos en el corazón, se rompan y viajen a través de los vasos sanguíneos en forma de émbolos

• Endocarditis infecciosa (infección del revestimiento interno del corazón que suele afectar las válvulas cardíacas)

• Consumo de cocaína o anfetaminas

• Inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis)

• Trastornos de la coagulación que dan lugar a una coagulación excesiva

• Terapia sustitutiva con estrógenos, incluyendo los anticonceptivos orales

Los factores de riesgo no modificables son

• Haber sufrido un accidente cerebrovascular previo

• Ser hombre

• Ser una persona mayor

• Tener familiares que han sufrido un accidente cerebrovascular

Los accidentes cerebrovasculares pueden causar también otros problemas (complicaciones):

• Si la deglución es difícil, los pacientes no comen lo suficiente y sufren desnutrición y deshidratación.

• Los alimentos, la saliva o el vómito pueden ser inhalados (aspiración) hacia el interior de los pulmones, dando lugar a neumonía por aspiración.

• La permanencia en una determinada posición durante demasiado tiempo produce úlceras por presión y debilidad muscular, pérdida de la condición física, infecciones de las vías urinarias y acortamiento permanente de los músculos (contracturas).

• La incapacidad de mover las piernas favorece la formación de coágulos de sangre en las venas profundas de las piernas y la ingle (trombosis venosa profunda).

• El desprendimiento de los coágulos de las venas profundas de las piernas permite que puedan viajar a través del torrente sanguíneo, pudiéndose obstruir una arteria del pulmón (un trastorno denominado embolia pulmonar).

• Las personas afectadas pueden tener dificultad para dormir.

Las pérdidas y los problemas derivados de los accidentes cerebrovasculares hacen que las personas afectadas se depriman.

Es importante identificar la causa concreta de un accidente cerebrovascular isquémico. Si la obstrucción se debe a un coágulo de sangre, puede producirse otro accidente cerebrovascular, a menos que se corrija el trastorno subyacente. Por ejemplo, si el trastorno es un ritmo cardíaco anormal (arritmia), su tratamiento evita la formación de nuevos coágulos que podrían causar otro accidente cerebrovascular.

Las pruebas para determinar las causas pueden incluir:

• Electrocardiografía (ECG) para detectar arritmias

• Control continuo por electrocardiografía (en casa o en el hospital) para registrar la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco durante 24 horas (o más), con lo que se detectan las arritmias que se producen de manera imprevisible o breve

• Ecocardiografía para examinar el corazón buscando coágulos de sangre, anomalías en el bombeo, problemas estructurales y valvulopatías

• Pruebas de diagnóstico por la imagen como ecografía Doppler en color, angiografía por resonancia magnética nuclear, angiografía por tomografía computarizada (TC) (TC realizada después de inyectar un agente de contraste en una vena) o angiografía cerebral (realizada mediante el uso de un catéter insertado en una arteria para inyectar el agente de contraste), para determinar si las arterias, especialmente las arterias carótidas internas, están obstruidas o estrechadas

• Análisis de sangre para verificar si hay anemia, policitemia, trastornos de la coagulación sanguínea, vasculitis y algunas infecciones (como infecciones de las válvulas del corazón y sífilis) y los factores de riesgo como niveles altos de colesterol o diabetes

• Análisis de drogas en la orina para detectar la presencia de cocaína y anfetaminas

Las pruebas de diagnóstico por la imagen permiten a los médicos determinar la estrechez de las arterias carótidas y por lo tanto estimar el riesgo de un accidente cerebrovascular posterior o un accidente isquémico transitorio. Esta información ayuda a determinar qué tipo de tratamiento se necesita.

Para llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente por la ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a una arteria en el cuello. A continuación se inyecta una sustancia que se puede visualizar en las radiografías (un agente de contraste radiopaco) para resaltar la arteria. Por lo tanto, esta prueba es más invasiva que otras pruebas que proporcionan imágenes de la irrigación cerebral. Sin embargo, proporciona más información. La angiografía cerebral se realiza antes de cualquier procedimiento endovascular en el que se utilice un catéter para tratar arterias obstruidas o estrechadas. La angiografía cerebral también se indica cuando se sospecha vasculitis.

La angiografía por TC ha reemplazado en gran parte a la angiografía cerebral realizada con un catéter debido a que la primera es menos invasiva que la segunda. Las excepciones se producen cuando se planifican procedimientos endovasculares. Estos procedimientos consisten en el uso de instrumentos introducidos a través de un catéter para eliminar físicamente un coágulo (trombectomía mecánica), ensanchar una arteria estrechada (angioplastia) y/o colocar un tubo de malla de alambre (un stent) para mantener la arteria abierta.

En determinadas circunstancias, se administra por vía intravenosa un fármaco llamado activador tisular del plasminógeno (tissue plasminogen activator, tPA) para disolver los coágulos y ayudar a restablecer el flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tPA disponibles: alteplasa y tenecteplasa.

Dado que el activador tisular del plasminógeno (tPA) puede causar hemorragias en el cerebro y en otros lugares, por lo general no debe administrarse a las personas afectadas por ciertos trastornos, como en los casos siguientes:

• Sangrado en el interior del cerebro o en un área muy extensa de tejido cerebral muerto detectada por TC o RMN

• Sospecha de accidente cerebrovascular hemorrágico, incluso si la TC no detecta pruebas de su presencia

• Una tendencia a sangrar (indicada por un recuento bajo de plaquetas o unos resultados anormales de otros análisis de sangre)

• Sangrado interno (hemorragia)

• Un traumatismo craneoencefálico reciente (en los últimos 3 meses)

• Un trastorno cerebral que puede aumentar el riesgo de hemorragia, como algunos tipos de cáncer, una malformación arteriovenosa (una conexión anómala entre arterias y venas) o un aneurisma cerebral (un bulto en la pared de una arteria)

• Presión arterial que se mantiene alta después del tratamiento con un antihipertensor

• Cirugía encefálica o espinal en los últimos 3 meses

• Tendencia a sangrar o presentar moretones con facilidad

Antes de prescribir el activador tisular del plasminógeno (tPA), se realiza una tomografía computarizada para descartar una hemorragia cerebral. Para ser eficaz y seguro, el activador tisular del plasminógeno, administrado por vía intravenosa, debe iniciarse dentro de las 3 horas posteriores al comienzo de un accidente cerebrovascular isquémico. Algunos expertos recomiendan el uso del activador tisular del plasminógeno hasta 4,5 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular isquémico.

Pero cuando el activador tisular del plasminógeno se administra entre 3 y 4,5 horas, otras circunstancias adicionales pueden contraindicar su uso. Estas circunstancias incluyen

• Tener más de 80 años de edad

• Tomar un anticoagulante por vía oral (con independencia de su efecto sobre la coagulación)

• Haber sufrido un accidente cerebrovascular grave que dio lugar a una pérdida sustancial de la funcionalidad

• Tener antecedentes de algún accidente cerebrovascular y diabetes mellitus

Después de 4,5 horas, la administración de tPA por vía intravenosa aumenta el riesgo de sangrado.

Precisar el comienzo del accidente cerebrovascular puede resultar difícil; por ello, los médicos consideran que el accidente cerebrovascular se inició en el último momento en que se tiene constancia de que la persona se encontraba bien. Por ejemplo, si un sujeto se despierta con síntomas de un accidente cerebrovascular, los médicos asumen que este comenzó cuando la persona fue vista por última vez despierta y en buen estado de salud. Así, el activador tisular del plasminógeno se utiliza solo en algunas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Si las pruebas de diagnóstico por la imagen avanzadas identifican tejido cerebral no dañado, se puede administrar tPA incluso si los médicos no pueden determinar cuándo comenzó el accidente cerebrovascular, por ejemplo, si la persona se despierta y ha sufrido un accidente cerebrovascular en algún momento de la noche.

Para la trombectomía mecánica, los médicos utilizan un dispositivo para eliminar físicamente el coágulo de sangre de las arterias cerebrales grandes. Este procedimiento se realiza a menudo cuando la persona ha sufrido un accidente cerebrovascular grave. Nuevas pruebas sugieren que la trombectomía mecánica puede ser un tratamiento eficaz para las personas que sufren un accidente cerebrovascular, sea cual sea su gravedad.

La trombectomía mecánica tradicionalmente se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, el procedimiento se puede realizar hasta 24 horas después del inicio de los síntomas si las pruebas de diagnóstico por la imagen muestran tejido cerebral no dañado. Por tanto, en algunos centros especializados en accidentes cerebrovasculares, los médicos están comenzando a utilizar un tipo especial de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) (imagen de perfusión) y otras pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar cuánto ha progresado un accidente cerebrovascular, en lugar de guiarse estrictamente por el tiempo. Estas pruebas pueden mostrar cuánto se ha reducido el flujo sanguíneo e indican cuánto tejido cerebral se puede salvar. Este enfoque (basado en el estado del tejido cerebral, no en el tiempo) es especialmente útil cuando los médicos no están seguros de cuándo comenzó el accidente cerebrovascular, por ejemplo, cuando las personas se despiertan por la mañana y presentan síntomas de un accidente cerebrovascular. Si las pruebas de diagnóstico por la imagen muestran que el flujo sanguíneo se reduce solo un poco, el tratamiento con trombectomía mecánica hasta 24 horas después del inicio de los síntomas todavía puede salvar el tejido cerebral. Pero si el flujo sanguíneo se ha reducido o detenido en gran medida, el tratamiento después de tan solo 1 hora puede ser incapaz de salvar el tejido cerebral.

Pueden utilizarse distintos tipos de dispositivos. Por ejemplo, puede utilizarse un dispositivo recuperador de endoprótesis (denominado "stent retriever"). Se asemeja a una pequeña jaula de alambre. Se puede unir a un catéter, que se introduce a través de una incisión, a menudo realizada en la ingle, y se enrosca en el coágulo. La jaula se abre y luego se cierra alrededor del coágulo, que se extrae a través de un catéter más grande. Si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, la trombectomía mecánica con un dispositivo recuperador de endoprótesis (denominado "stent retriever") puede mejorar de forma espectacular los resultados en personas con una obstrucción importante. Los dispositivos pueden restaurar el flujo sanguíneo en el 90 al 100% de las personas.

La trombectomía mecánica se realiza únicamente en centros especializados en accidentes cerebrovasculares.

Si no es posible utilizar un trombolítico, en la mayoría de estos casos se administra aspirina (ácido acetilsalicílico, un fármaco antiagregante plaquetario) tan pronto como la persona ingresa en el hospital. Los antiagregantes plaquetarios hacen menos probable que las plaquetas se agrupen y formen coágulos. (Las plaquetas son unas pequeñas partículas parecidas a células que se encuentran en la sangre y que ayudan a coagularla en respuesta a la lesión de los vasos sanguíneos.) La toma de aspirina (ácido acetilsalicílico) más clopidogrel (otro medicamento antiplaquetario) es ligeramente más eficaz que la toma de aspirina (ácido acetilsalicílico) sola para reducir el riesgo de otro accidente cerebrovascular, pero solo si se administra dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se administra solo durante las 3 primeras semanas después del accidente cerebrovascular y reduce el riesgo de recurrencia solo durante los 3 primeros meses después de un accidente cerebrovascular. Después, la combinación no supone ninguna ventaja frente a aspirina (ácido acetilsalicílico) sola. Además, el tratamiento con clopidogrel más aspirina (ácido acetilsalicílico) durante más de 3 semanas aumenta ligeramente el riesgo de sangrado. Sin embargo, a veces se administra la combinación durante 3 meses bajo ciertas circunstancias, por ejemplo, cuando la persona presenta una obstrucción parcial de una arteria grande.

Si los síntomas parecen empeorar a pesar de otros tratamientos, se emplean anticoagulantes como heparina y warfarina. También se pueden usar para tratar tipos específicos de accidentes cerebrovasculares (como los debidos a un coágulo de sangre en una vena del cerebro, a una fibrilación auricular o a una disección de una arteria del cuello). Los anticoagulantes inhiben las proteínas de la sangre que contribuyen a la coagulación (factores de coagulación).

Si se ha prescrito un trombolítico, los médicos suelen esperar al menos 24 horas antes de comenzar con los antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, ya que estos medicamentos aumentan el riesgo ya existente de hemorragia cerebral. Los anticoagulantes no se prescriben a pacientes con hipertensión arterial no controlada o que han sufrido un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico).

Una vez cursado el accidente cerebrovascular isquémico, se procede a la extirpación quirúrgica de los depósitos de grasa (ateromas o placas) debidos a ateroesclerosis o coágulos en una arteria carótida interna (véase figura Irrigación cerebral). Este procedimiento, denominado endoarterectomía carotídea puede ser útil si se dan todas las características siguientes:

• La causa del accidente cerebrovascular fue un estrechamiento de más del 70% en una arteria carótida (de más del 60% en personas que han sufrido de forma repetida ataques isquémicos transitorios).

• Algún tejido cerebral irrigado por la arteria afectada todavía funciona después del accidente cerebrovascular.

• La esperanza de vida de los pacientes es por lo menos de 5 años.

En estos pacientes, la endoarterectomía carotídea reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares subsiguientes. Este procedimiento también restablece la irrigación sanguínea al área afectada, pero no restaura la funcionalidad perdida debido a que algunos tejidos del cerebro están muertos.

Para la endoarterectomía carótida, se utiliza anestesia general. El cirujano practica una incisión en el cuello en el área de la arteria que contiene la obstrucción e, a continuación, una incisión en la arteria. La obstrucción se elimina y se cierran las incisiones. Durante los días posteriores, el cuello duele y la deglución es difícil. La mayoría de los pacientes suelen permanecer en el hospital 1 o 2 días. Debe evitarse levantar objetos pesados durante aproximadamente 3 semanas. Después de algunas semanas, las personas reasumen sus actividades habituales.

La endoarterectomía carotídea puede desencadenar un accidente cerebrovascular si en la operación se desprende un coágulo u otro material que viaja a través del torrente sanguíneo y obstruye una arteria. Sin embargo, después de la intervención, el riesgo de un accidente cerebrovascular es, durante varios años, menor que con el uso de fármacos. El procedimiento puede provocar un infarto de miocardio porque las personas que se someten al mismo presentan a menudo factores de riesgo de arteriopatía coronaria.

La persona afectada debe buscar un cirujano experto en esta operación y que tenga una baja tasa de complicaciones graves (tales como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y muerte) después de la operación. Si no se encuentra un cirujano adecuado, los riesgos de la endoarterectomía son mayores que los beneficios esperados.

Si la endoarterectomía es demasiado arriesgada o no puede realizarse debido a la anatomía de la arteria, se puede indicar un procedimiento menos invasivo (angioplastia de la arteria carótida) para ensanchar la arteria.

Para este procedimiento se administra anestesia local. Luego se inserta un catéter con un filtro de paraguas en su extremo a través de una pequeña incisión en una arteria grande cerca de la ingle o en el brazo, y el catéter se introduce en la arteria carótida interna del cuello. Se inyecta una sustancia que se visualiza en la radiografía (agente de contraste radiopaco) y se realizan radiografias para poder localizar el área estrechada. Los médicos usan el catéter para ensanchar la arteria carótida y luego insertan un tubo fabricado con malla de alambre (un stent) en la arteria. Cuando el stent está en su sitio, se expande para ayudar a mantener la arteria abierta. El filtro atrapa cualquier residuo que pueda desprenderse durante el procedimiento.

Después de colocar el stent, se retiran el catéter y el filtro situado en su extremo. La persona se mantiene despierta durante la intervención, que dura generalmente de 1 a 2 horas.

La colocación de un stent parece ser tan segura y eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares y muerte como la endarterectomía. A las personas más jóvenes y a las personas que no presentan factores de riesgo para trastornos del corazón o de los vasos sanguíneos (como hipertensión arterial, concentraciones elevadas de colesterol, diabetes y tabaquismo), se les suele practicar una endoarterectomía carotídea.

Se puede realizar un procedimiento similar para otros tipos de arterias de gran tamaño obstruidas (véase la figura Qué es la intervención coronaria percutánea).

El tratamiento a largo plazo del accidente cerebrovascular incluye las siguientes medidas:

• Controlar los problemas que pueden empeorar los efectos del accidente cerebrovascular

• Prevenir o tratar los problemas causados por accidentes cerebrovasculares

• Prevenir futuros accidentes cerebrovasculares

• Tratar cualquier trastorno que también esté presente

Durante el período de recuperación, la hiperglucemia (concentración elevada de azúcar en sangre) y la fiebre pueden empeorar el daño cerebral después de un accidente cerebrovascular. Bajarlos limita el daño y da como resultado un mejor funcionamiento.

Antes de que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular comiencen a comer, beber o tomar medicamentos por vía oral, se les realizan pruebas para detectar la presencia de problemas para deglutir (tragar). Los problemas para tragar pueden provocar neumonía por aspiración. Las medidas para prevenir este problema se inician pronto. Si se detectan problemas, un terapeuta puede enseñar a los afectados a tragar de forma segura. A veces es necesario recibir alimentos a través de una sonda (alimentación por sonda).

Si el paciente no puede moverse por sí mismo o tiene dificultades para hacerlo, corre el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en las piernas (trombosis venosa profunda) y úlceras por presión. Se pueden utilizar medias de compresión neumática para prevenir que se formen los coágulos. Por medio de una bomba eléctrica, estas medias aprietan las pantorrillas de forma regular y hacen que la sangre circule a través de las venas. Además, se puede también administrar un fármaco anticoagulante (como la heparina), inyectado bajo la piel del abdomen o del brazo, a aquellas personas con alto riesgo de desarrollar trombos. A menudo se administra un anticoagulante por vía oral.

Las medidas para prevenir las úlceras por presión se inician pronto. Por ejemplo, el personal del hospital le cambiará periódicamente de posición en la cama para evitar la formación de úlceras por presión. También revisará periódicamente la piel para detectar cualquier signo de úlcera por presión.

El control o el tratamiento de los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular (como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, las concentraciones elevadas de colesterol y la obesidad) puede ayudar a prevenir futuros accidentes cerebrovasculares.

Las estatinas (como la atorvastatina) son fármacos que disminuyen las concentraciones de colesterol y otras grasas (lípidos). A menudo se administran cuando el accidente cerebrovascular es el resultado de la acumulación de depósitos grasos en una arteria (ateroesclerosis). Dicha terapia puede evitar que los accidentes cerebrovasculares se repitan.

Los antiagregantes plaquetarios, tomados por vía oral, se pueden utilizar para reducir el riesgo de coágulos de sangre y así ayudar a prevenir los accidentes cerebrovasculares debidos a la ateroesclerosis. Se puede utilizar uno de los siguientes:

• Aspirina (ácido acetilsalicílico)

• Un comprimido combinado de dosis bajas de aspirina más dipiridamol.

• Clopidogrel

• Clopidogrel más aspirina (ácido acetilsalicílico)

Clopidogrel está indicado en personas alérgicas a la aspirina (ácido acetilsalicílico).

Tomar clopidogrel más aspirina (ácido acetilsalicílico) parece reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares futuros más que tomar aspirina sola, pero solo durante los primeros 3 meses después de un accidente cerebrovascular. Después, la combinación no supone ninguna ventaja frente a aspirina (ácido acetilsalicílico) sola. Además, el tratamiento con clopidogrel más aspirina durante un largo periodo de tiempo aumenta ligeramente el riesgo de sangrado. Por lo general, los antiagregantes plaquetarios no se administran a las personas que están tomando warfarina porque aumentan el riesgo de hemorragia. Sin embargo, a veces hay excepciones.

Se pueden indicar anticoagulantes (como la warfarina), tomados por vía oral, para prevenir accidentes cerebrovasculares debidos a coágulos de sangre. A las personas que están tomando warfarina se les realizan análisis de sangre con regularidad para medir el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Se necesitan pruebas regulares para asegurarse de que la dosis de warfarina no sea demasiado elevada. Si la dosis es demasiado elevada, aumenta el riesgo de hemorragia.

El dabigatrán, el apixaban y el rivaroxaban son nuevos anticoagulantes que a menudo se utilizan en lugar de la warfarina. Estos anticoagulantes más nuevos son más convenientes de usar porque, a diferencia de la warfarina, no requieren una monitorización regular con análisis de sangre para medir cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse. Además, no se ven afectados por los alimentos y es poco probable que interactúen con otros fármacos. Sin embargo, los nuevos anticoagulantes presentan algunos inconvenientes. Dabigatrán y apixabán deben tomarse dos veces al día (la warfarina se toma una vez al día). Además, las personas no deben saltarse ninguna dosis de los medicamentos más nuevos para que los medicamentos sean eficaces. Además, estos medicamentos son significativamente más caros que la warfarina.

A los pacientes con fibrilación auricular o una valvulopatía, se les administran anticoagulantes (como warfarina) en lugar de antiagregantes plaquetarios, que no parecen evitar la formación de coágulos en el corazón.

En ocasiones, las personas con riesgo elevado de sufrir otro accidente cerebrovascular (como las que han sufrido un accidente cerebrovascular menor) reciben aspirina (ácido acetilsalicílico) más un anticoagulante.

Si están presentes otros trastornos como insuficiencia cardíaca, arritmias e infecciones pulmonares, deben recibir tratamiento.

Como el accidente cerebrovascular a menudo causa cambios de humor, especialmente depresión, los miembros de la familia o los amigos deben informar al médico si observan que la persona afectada se muestra deprimida. La depresión puede tratarse con antidepresivos y con psicoterapia.