Los fármacos antirretrovíricos empleados para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen como objetivo:
Reducir la cantidad de ARN del VIH (carga viral) en la sangre a una cantidad indetectable
Restablecer el recuento de CD4 a un nivel normal
Se utilizan varias clases de medicamentos antirretrovirales combinados para tratar la infección por VIH. Estos fármacos bloquean la entrada del VIH a las células humanas o bloquean la actividad de una de las enzimas que el VIH necesita para replicarse en el interior de las células humanas y/o integrar su material genético en el ADN humano.
Los fármacos se agrupan en clases según la forma de actuación contra el VIH:
Los inhibidores de la transcriptasa inversa evitan que la transcriptasa inversa del VIH lleve a cabo la conversión del ARN viral en ADN. Existen 3 tipos de estos fármacos: nucleosídicos, nucleotídicos y no nucleosídicos.
Los inhibidores de la proteasa bloquean la activación por parte de la proteasa de ciertas proteínas en virus recién producidos. El VIH resultante es inmaduro y defectuoso, y no infecta nuevas células.
Los inhibidores de entrada (fusión) evitan que el VIH penetre en las células. Para entrar en las células humanas, el VIH debe unirse a 1 receptor CD4 y a otro receptor, como el CCR-5. Un tipo de inhibidor de la entrada son los inhibidores de CCR-5, que bloquean el receptor CCR-5 y evitan que el VIH penetre en las células humanas.
Los inhibidores posteriores a la unión también evitan que el VIH penetre en las células, pero de una manera diferente a los inhibidores de fusión. Estos inhibidores se utilizan principalmente para la infección por VIH resistente a otros fármacos.
Los inhibidores de la integrasa impiden que el ADN viral se integre en el ADN humano.
Los inhibidores de la unión evitan que el VIH se una a las células T del huésped y a otras células inmunitarias; por lo tanto son incapaces de entrar en esas células.
Lugares de acción de los fármacos sobre el ciclo de vida del VIH
Los fármacos utilizados para tratar la infección por VIH se han desarrollado basándose en el ciclo de vida del VIH. Estos medicamentos evitan la entrada del VIH en sus células diana o inhiben las 3 enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que el virus utiliza para replicarse.
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Estos fármacos impiden la replicación del VIH en las células y reducen significativamente la cantidad de VIH en la sangre en un periodo que va de unos pocos días a algunas semanas. Si la replicación es lo bastante lenta, la destrucción de los linfocitos CD4+ por el VIH se reduce y el número de CD4 empieza a aumentar. En consecuencia, puede revertirse gran parte del daño causado al sistema inmunitario por el VIH. Los médicos detectan este cambio mediante el recuento de linfocitos CD4, que empieza a volver a sus valores normales a lo largo de semanas o meses. El recuento de CD4 sigue aumentando durante varios años, pero a un ritmo más lento.
El diagnóstico precoz de la infección por el VIH es importante porque permite a los médicos identificar a las personas que la presentan antes de que su recuento de células CD4 disminuya demasiado. Cuanto antes se inicia el tratamiento con antirretrovirales, mayor es la probabilidad de que el recuento de CD4 aumente con rapidez, e incluso hasta valores más elevados.
¿Sabías que...?
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El VIH invariablemente desarrolla resistencia a cualquiera de estos fármacos si se usan solos. La resistencia se desarrolla entre unos días y varios meses después de haber iniciado el tratamiento, dependiendo del fármaco y del virus. El VIH adquiere resistencia a los fármacos a causa de las mutaciones que se producen en la replicación.
El tratamiento es más eficaz cuando se administran dos o más fármacos combinados. Estas combinaciones de fármacos se denominan tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART). Se utiliza el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) por las siguientes razones
Las combinaciones son más eficaces que cada fármaco por separado para reducir la cantidad de VIH en la sangre.
Las combinaciones ayudan a evitar la aparición de resistencias a los fármacos.
Algunos medicamentos para el VIH (como el ritonavir) aumentan las concentraciones sanguíneas de otros fármacos contra el VIH (incluidos la mayor parte de los inhibidores de la proteasa) porque retrasan su eliminación del organismo e incrementan así su efectividad.
El tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) puede aumentar el recuento de CD4 en personas infectadas por el VIH, fortaleciendo así su sistema inmunitario y prolongando su vida.
Efectos secundarios de la terapia antirretroviral
Los efectos adversos de las combinaciones de fármacos antirretrovirales pueden ser desagradables y graves. Sin embargo, si se examina regularmente a la persona afectada y se le hacen análisis de sangre también de forma regular, se pueden prevenir muchos problemas graves (como anemia, hepatitis, problemas renales y pancreatitis). Los análisis de sangre pueden detectar los efectos adversos antes de que se agraven y permiten a los médicos cambiar los fármacos antirretrovirales cuando sea necesario. En la mayoría de los casos, los médicos pueden encontrar una combinación de fármacos con efectos adversos mínimos.
Producen alteraciones del metabolismo de las grasas, probablemente sobre todo los inhibidores de la proteasa. Puede resultar en lo siguiente:
La grasa se acumula en el abdomen y en los pechos de las mujeres (llamada obesidad central) y se pierde en la cara, los brazos y las piernas.
El organismo se vuelve menos sensible a los efectos de la insulina (lo que se llama resistencia a la insulina).
Aumentan las concentraciones sanguíneas de colesterol y triglicéridos (dos tipos de grasas de la sangre).
Esta combinación de problemas (conocida como síndrome metabólico) provoca el aumento del riesgo de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y demencia.
La aparición de erupciones (reacciones de la piel) es un efecto adverso de muchos fármacos. Algunas reacciones cutáneas pueden ser muy peligrosas, en especial si el fármaco que provoca la reacción es la nevirapina o el abacavir.
Las mitocondrias (estructuras dentro de las células que generan energía) pueden dañarse si se utilizan ciertos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Sus efectos adversos incluyen anemia, dolor en los pies causado por una lesión en los nervios (neuropatía), lesión hepática que en casos poco frecuentes evoluciona a insuficiencia hepática grave, y lesión cardíaca que puede derivar en insuficiencia cardíaca. Estos medicamentos considerados por separado difieren en su tendencia a causar tales problemas.
Puede producirse una pérdida de densidad ósea cuando se utiliza el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART), lo que resulta en osteopenia u osteoporosis. La mayoría de las personas con estos trastornos no presentan ningún síntoma, pero corren un mayor riesgo de fracturarse un hueso.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) a veces se produce cuando el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) actúa con éxito.
En el SIRI, los síntomas de diferentes infecciones empeoran o aparecen por primera vez porque las respuestas inmunitarias mejoran (se reconstituyen), lo que hace que aumente la inflamación en los focos de infección. A veces los síntomas empeoran porque persisten fragmentos de virus muertos, lo que desencadena la respuesta inmunitaria.
Existen dos formas de este síndrome:
SIRI paradójico, que se refiere al empeoramiento de los síntomas de una infección que los médicos ya han diagnosticado
SIRI desenmascarado, que se refiere a la primera aparición de los síntomas de una infección que los médicos no habían diagnosticado previamente
El SIRI paradójico se produce normalmente durante los primeros meses de tratamiento y generalmente remite por sí solo. Si no lo hace, la administración de corticoesteroides durante un breve periodo de tiempo suele ser eficaz. Es más probable que el IRIS paradójico sea grave cuando se inicia tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas (aunque no todas) de las infecciones oportunistas, el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista ha reducido o se ha eliminado la infección.
En las personas con SIRI desenmascarado, los médicos tratan la infección oportunista que acaban de identificar con fármacos antimicrobianos. En ocasiones, cuando los síntomas son graves, también se utilizan corticosteroides. Por lo general, cuando se produce SIRI desenmascarado, se prosigue con el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART). Una excepción es cuando una infección criptocócica afecta al cerebro. En este caso, el tratamiento antirretroviral combinado (combination antiretroviral therapy, cART) se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.
Interacciones con los fármacos antirretrovirales
Es posible que aparezcan interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos o entre dos fármacos antirretrovirales. Por esta razón, es muy importante asegurarse de que el médico sepa qué medicamentos se están tomando.
Las interacciones entre los fármacos antirretrovirales pueden aumentar o disminuir la eficacia de los fármacos.
La hierba de San Juan (una planta medicinal) no debe utilizarse porque provoca que el cuerpo procese los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos con mayor rapidez, y por lo tanto los hace menos eficaces.
Uso de fármacos antirretrovirales
El tratamiento con antirretrovirales es beneficioso solo si los medicamentos se toman según lo pautado. La omisión de dosis permite al virus replicarse y desarrollar resistencia.
El tratamiento no puede eliminar el virus del organismo, aunque a menudo el nivel de VIH se reduce tanto que no puede detectarse en la sangre o en otros líquidos o tejidos. Un nivel indetectable es el objetivo del tratamiento. Si se interrumpe el tratamiento, aumenta la presencia de VIH y el recuento de linfocitos CD4 empieza a caer.
El mejor momento para iniciar el tratamiento antirretroviral es tan pronto como sea posible, incluso si las personas no están enfermas y tienen un número de linfocitos CD4 todavía por encima de 500 (los valores normales son de 500 a 1000). Los médicos solían esperar hasta que el recuento de CD4 estaba por debajo de 500 para iniciar el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que las personas que reciben tratamiento con medicamentos antirretrovirales con prontitud son menos propensas a desarrollar complicaciones relacionadas con el VIH/sida y morir de ellas.
Antes de empezar un régimen de tratamiento, se explica a la persona afectada la necesidad de seguir las indicaciones siguientes:
Tomar los medicamentos siguiendo las indicaciones recibidas
No saltarse ninguna dosis
Tomar estos medicamentos durante el resto de su vida
Se exige tomar los fármacos según las indicaciones y de por vida. Algunas personas se saltan dosis o dejan de tomar los fármacos durante un tiempo (lo que se denomina tomarse unas vacaciones de medicamentos). Estas prácticas son peligrosas, ya que permiten que el VIH desarrolle resistencia a los fármacos.
Tomar los antirretrovirales de manera irregular suele dar lugar a la aparición de resistencias, y por eso los profesionales de la salud deben tratar de asegurarse de que las personas están dispuestas a adherirse al régimen de tratamiento y de que son capaces de hacerlo. Para simplificar la pauta farmacológica y ayudar a las personas a tomar los medicamentos según las indicaciones, los médicos suelen recetar un tratamiento que combina dos o más fármacos en un único comprimido que se puede tomar una vez al día.
Los médicos pueden suspender el tratamiento temporalmente si las persona afectada desarrolla otro trastorno que requiere tratamiento o si los efectos adversos son graves y los médicos deben determinar qué medicamento los está causando. La suspensión del tratamiento generalmente es inofensiva si todos los medicamentos se suspenden al mismo tiempo. El tratamiento con medicamentos se reinicia una vez modificada la dosis del fármaco que ha causado problemas o bien este fármaco se sustituye por otro y los médicos determinan que es seguro reiniciar el tratamiento. El fármaco abacavir constituye una excepción. Si la persona ha tenido fiebre o erupción mientras estaba tomando abacavir, el abacavir debe suspenderse de forma permanente. Esta persona puede tener una reacción grave y potencialmente mortal si vuelve a tomar abacavir.
Prevención de las infecciones oportunistas
Si el recuento de linfocitos CD4 es bajo, se prescriben sistemáticamente medicamentos para evitar las infecciones oportunistas, como en los siguientes casos:
Si el número de linfocitos CD4 cae por debajo de 200 células por microlitro de sangre, se administra el antibiótico trimetoprima-sulfametoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Este antibiótico también evita la toxoplasmosis, que puede provocar daño encefálico.
Si el recuento de CD4 cae por debajo de 50 células por microlitro de sangre y la persona no está recibiendo tratamiento antirretrovírico o permanece virémica mientras toma medicamentos antirretrovíricos, la azitromicina tomada semanalmente o la claritromicina diaria pueden prevenir las infecciones complejas por Mycobacterium avium. Si la persona no puede tomar ninguno de estos medicamentos, se le administra rifabutina.
Si una infección por hongos como meningitis criptocócica, neumonía, candidiasis oral (muguet), infección esofágica por cándida o infección por cándida en la vagina se repite, las personas afectadas pueden recibir el medicamento antifúngico fluconazol durante mucho tiempo.
Si las infecciones por herpes simple en la boca, los labios, los genitales o el recto son recurrentes, las personas afectadas pueden requerir un tratamiento prolongado con fármacos antivirales (como el aciclovir).
Otros fármacos
Otros fármacos pueden ser beneficiosos para tratar el debilitamiento, la pérdida de peso y la obesidad central que pueden aparecer como resultado de una infección por VIH:
El megestrol y el dronabinol (un derivado de la marihuana) estimulan el apetito. Muchas personas consideran que la marihuana natural es aún más eficaz, por lo que su uso con este fin ha sido legalizado en algunos países.
Si los hombres tienen bajos niveles de testosterona y fatiga, anemia, y/o pérdida muscular, se les puede administrar testosterona por vía inyectable o a través de parches colocados en la piel. Los tratamientos con testosterona pueden aumentar los niveles de testosterona y disminuir los síntomas.
La hormona del crecimiento y la tesamorelina (un fármaco inyectable que libera hormona del crecimiento) reducen la obesidad de origen central que puede ser consecuencia del VIH y su tratamiento.
Si se desarrolla resistencia a la insulina, los fármacos para aumentar la sensibilidad a la insulina pueden ser beneficiosos. Si las concentraciones sanguíneas de colesterol y triglicéridos aumentan, se pueden utilizar fármacos hipolipemiantes (estatinas) para disminuirlas.
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de estos recursos.
Office of AIDS Research: información del National Institutes of Health (NIH) que contiene un glosario de términos relacionados con el VIH y una base de datos de fármacos
The American Foundation for AIDS Research: recursos sobre el apoyo a la investigación del sida, prevención del VIH, educación sobre el tratamiento y defensa
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): HIV Treatment as Prevention: información para los pacientes sobre la terapia antirretroviral utilizada para reducir la cantidad de VIH en el cuerpo que permite mantener el sistema inmunitario activo y previene enfermedades
