Embolia pulmonar (EP)

La obstrucción repentina de una arteria pulmonar no solo es causada por coágulos de sangre. Otros materiales también pueden formar émbolos

• Grasa que escapa de la médula ósea a la sangre a causa de una fractura o durante una intervención quirúrgica ósea y forma un émbolo. A veces, la grasa también puede escapar durante procedimientos como la liposucción y el injerto de grasa.

• También puede formar un émbolo el líquido amniótico impulsado hacia el interior de las venas pélvicas durante un parto complicado.

• Grupos de células cancerígenas pueden introducirse en el torrente sanguíneo y formar un émbolo.

• Si un catéter se abre accidentalmente en una de las venas de mayor calibre (venas centrales), las burbujas de aire pueden formar un émbolo. También puede producirse una embolia aérea durante una intervención en una vena (como durante la extracción de un coágulo de sangre). Un riesgo adicional es el buceo bajo el agua (porque el nitrógeno disuelto en la sangre y los tejidos a una mayor concentración por la alta presión forma burbujas a medida que la presión disminuye; esto se conoce como enfermedad por descompresión).

• Los materiales infectados también pueden formar émbolos y viajar al pulmón. Entre las causas se encuentran el consumo ilícito de drogas inyectadas por vía intravenosa, ciertas infecciones en las válvulas del corazón y la inflamación de una vena con formación de coágulos de sangre e infección (tromboflebitis séptica).

• Una sustancia extraña puede introducirse en el torrente sanguíneo (generalmente por inyección intravenosa de sustancias inorgánicas como talco o mercurio por parte de los usuarios de drogas inyectables), donde puede formar émbolos y viajar a los pulmones.

• El cemento óseo quirúrgico puede entrar ocasionalmente en el torrente sanguíneo después de un procedimiento llamado vertebroplastia.

El infarto pulmonar se produce cuando algún tejido pulmonar no recibe suficiente flujo sanguíneo y oxígeno y, por lo tanto, muere debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por un émbolo pulmonar. Por lo general, los síntomas de infarto pulmonar evolucionan en cuestión de horas. Si se produce un infarto pulmonar, la persona puede expectorar un esputo sanguinolento, dolor torácico agudo al inspirar y, en algunos casos, fiebre. Con frecuencia los síntomas del infarto duran varios días, pero habitualmente disminuyen de forma progresiva.

En los casos poco frecuentes de personas que presentan émbolos recurrentes, la presión arterial en los vasos sanguíneos de los pulmones puede aumentar repetidamente (lo que se denomina hipertensión pulmonar), causando hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Este aumento de la presión arterial puede causar síntomas tales como dificultad respiratoria, hinchazón de los tobillos o piernas y debilidad, que tienden a desarrollarse de manera progresiva a lo largo de meses o años.

Con muy poca frecuencia, una radiografía de tórax puede revelar alteraciones leves en las estructuras de los vasos sanguíneos que aparecen tras una embolia y también puede revelar signos de infarto pulmonar. Sin embargo, los resultados radiológicos son frecuentemente normales, e incluso cuando no lo son, no permiten establecer el diagnóstico con certeza.

La electrocardiografía (ECG) puede a veces mostrar anomalías. Estas anomalías pueden apoyar o sugerir el diagnóstico de embolia pulmonar, pero no pueden confirmarlo.

Los niveles de oxígeno en la sangre se miden con un sensor que se coloca sobre el pulpejo del dedo (pulsioximetría). Dado que una embolia pulmonar bloquea las arterias pulmonares, el nivel de oxígeno en la sangre puede ser bajo. A veces, los médicos también toman una muestra de sangre y miden la concentración de oxígeno y otros gases que contiene.

Los médicos primero valoran la probabilidad de que se haya producido un embolismo pulmonar, en base a información como el riesgo del sujeto frente a la embolia pulmonar, la severidad de sus síntomas y los resultados de las primeras pruebas (como la radiografía de tórax y el nivel de oxígeno en la sangre). Es importante destacar que una embolia pulmonar se considera poco probable si los factores de riesgo están completamente ausentes.

Si parece poco probable la existencia de una embolia pulmonar, suele hacerse un análisis de sangre que mide una sustancia llamada dímero-D. Esta prueba puede ser la única necesaria si la embolia pulmonar parece poco probable. Si el dímero-D es normal, entonces la probabilidad de que se haya producido una embolia pulmonar es extremadamente baja. A pesar de que un nivel bajo de dímero-D en sujetos con bajo riesgo implica que es poco probable una embolia pulmonar, un nivel elevado no necesariamente significa que la embolia pulmonar sea probable. Otros trastornos, como una infección o un traumatismo, pueden hacer que el dímero-D esté elevado por lo que son necesarias otras pruebas para confirmar el diagnóstico.

Prueba analítica

Prueba del dímero D

Si la embolia pulmonar parece más probable, o si el resultado de la prueba del dímero-D es anómala, se realizan pruebas adicionales, por lo general una o varias de las pruebas siguientes:

• Angiografía por TC

• Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión

• Ecografía de las piernas

Una angiografía por TC es un tipo de TC. Es rápida, no invasiva y bastante precisa, sobre todo para grandes coágulos. En esta prueba se inyecta material de contraste en una vena. El material de contraste viaja a los pulmones a través de las arterias pulmonares y un equipo de tomografía computarizada (TC) genera las imágenes de la sangre en las arterias para determinar si un émbolo pulmonar está bloqueando el flujo sanguíneo. La angiografía por TC es la prueba de diagnóstico por la imagen más utilizada para diagnosticar una embolia pulmonar. El tamaño del corazón también puede indicar hasta qué punto está siendo forzado.

La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión es una técnica no invasiva y bastante precisa, pero requiere más tiempo que una TC. Una exploración de ventilación/perfusión consiste en realidad en dos exploraciones, una que mide la respiración (ventilación) y otra que mide el flujo sanguíneo (perfusión). Las pruebas generalmente se realizan juntas, pero también se pueden hacer por separado.

En una gammagrafía pulmonar de perfusión una pequeña cantidad de sustancia radiactiva se inyecta en una vena y viaja a través de las arterias pulmonares hasta los pulmones, donde delinea el suministro de sangre al pulmón. Los resultados completamente normales de una perfusión descartan una embolia pulmonar. Los resultados anómalos sugieren la posibilidad de una embolia pulmonar, pero también pueden indicar la posible presencia de otros trastornos. Los médicos a veces utilizan una gammagrafía de perfusión pulmonar si el paciente tiene un problema renal que impide la realización de una angiografía por TC debido a que el material de contraste utilizado para la TC podría dañar aún más los riñones.

En una gammagrafía pulmonar de ventilación, la persona inhala un gas inocuo que contiene trazas de material radiactivo, el cual se distribuye a través de los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos). En las imágenes se visualizan las áreas donde se libera dióxido de carbono y se capta oxígeno.

Generalmente los médicos pueden determinar si la persona ha padecido una embolia pulmonar comparando la gammagrafía de ventilación con el modelo de irrigación sanguinea mostrado en la prueba de perfusión.

La ecografía de las piernas es una prueba no invasiva y puede identificar coágulos en las venas de las piernas, que son las fuentes habituales de la embolia pulmonar (TEP, tromboembolia pulmonar). La ausencia de coágulos en las venas de las piernas no descarta una embolia pulmonar. Sin embargo, si la ecografía revela coágulos de sangre y la persona afectada presenta poca dificultad para respirar y no hay disminución de su presión arterial o aumento de su frecuencia cardíaca, recibe algunas veces el mismo tratamiento que recibiría si presentara embolia pulmonar sin ninguna prueba adicional, ya que el tratamiento para ambas afecciones es a menudo el mismo.

El uso de la angiografía de la arteria pulmonar, en la que se inyecta un colorante en las arterias pulmonares a través de un catéter, para el diagnóstico de una embolia pulmonar aguda es muy poco frecuente.

La ecocardiografía puede demostrar la existencia de un coágulo de sangre en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho del corazón. Los resultados de esta prueba pueden ayudar a determinar la gravedad de la embolia, mostrando que el lado derecho del corazón se contrae con fuerza al tratar de impulsar la sangre a través de los coágulos.

En las personas que no presentan factores de riesgo aparentes para los coágulos de sangre o la formación de coágulos de sangre de manera repetida, se pueden medir las proteínas en la sangre para determinar si la causa es un trastorno de la coagulación.

Se administran anticoagulantes para evitar que los coágulos de sangre existentes viajen a los pulmones y se formen coágulos adicionales. Las opciones son heparina, fondaparinux, anticoagulantes orales de acción directa, como apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán o, en algunos casos, warfarina.

Un tipo de heparina, denominada heparina no fraccionada, se administra por vía intravenosa (por vena) y, por lo tanto, actúa rápidamente y puede revertirse rápidamente. Sin embargo, la heparina requiere la realización frecuente de análisis de sangre para controlar el efecto y hospitalización continuada. En su lugar puede administrarse un tipo diferente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular o bien puede administrarse un medicamento llamado fondaparinux. Los medicamentos se administran por vía subcutánea (mediante inyección subcutánea) una o dos veces al día. Se pueden prescribir ablandadores de heces o laxantes y se pueden continuar después de que la persona sea dada de alta del hospital. El efecto de estos medicamentos es más predecible que el de la heparina no fraccionada, por lo que no es necesario controlar los niveles.

Cuando se utiliza edoxaban o dabigatran, los médicos deben mantener el tratamiento con heparina (por vía intravenosa o mediante inyección debajo de la piel) durante los primeros días de tratamiento antes de que puedan administrar el edoxaban o el dabigatran, lo que a veces significa que el paciente debe permanecer en el hospital. Por el contrario, cuando se administra rivaroxaban o apixaban, la terapia con heparina es a veces innecesaria si la embolia pulmonar es de pequeño tamaño. Cuando los médicos eligen la terapia con warfarina, se administran ambos, heparina y warfarina, durante los primeros días de tratamiento y luego se administra warfarina sola.

El tratamiento con warfarina requiere análisis periódicos de sangre para comprobar que la sangre es lo suficientemente fluida como para prevenir la formación de coágulos, pero no tan fluida como para causar una tendencia al sangrado (llamado exceso de anticoagulación). La dosis de warfarina se ajusta con frecuencia basándose en los resultados de los análisis de sangre. Además, la warfarina interactúa con muchos tipos diferentes de alimentos, medicamentos y complementos, lo que puede dar lugar a una sangre demasiado líquida o demasiado espesa. Si se produce una anticoagulación excesiva, pueden desarrollarse hemorragias graves en varios órganos del cuerpo.

Puesto que muchas sustancias pueden interaccionar con la warfarina, las personas que la toman deben asegurarse de consultar con su médico antes de tomar otros medicamentos o complementos, incluidos los que se pueden obtener sin receta médica, como el paracetamol (acetaminofeno) o la aspirina (ácido acetilsalicílico), los preparados a base de hierbas y los complementos dietéticos. Es posible que los alimentos ricos en vitamina K (que afecta a la coagulación sanguínea), como el brócoli, las espinacas, la col rizada y otras verduras de hoja verde, así como el hígado, el pomelo y su zumo, y el té verde deban ser consumidos en cantidades muy concretas o bien evitados.

Los anticoagulantes orales de acción directa, como apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, tienen varias ventajas sobre la heparina o la warfarina. Al igual que la warfarina, estos fármacos pueden administrarse por vía oral, pero no necesitan ajustes ni pruebas para controlar el nivel de anticoagulación. Además, estos fármacos no suelen interactuar con los alimentos u otros fármacos y tienen menos probabilidades de causar un sangrado grave en comparación con la warfarina. El rivaroxaban siempre debe tomarse con comida.

El lapso durante el cual se utilizarán los anticoagulantes deberá individualizarse para cada persona. Cuando la embolia pulmonar es consecuencia de un factor de riesgo reversible, como una intervención quirúrgica, el tratamiento se administra durante 3 meses. Si la causa es algún problema a largo plazo, como un trastorno de la coagulación, el medicamento se puede administrar de forma indefinida. Por ejemplo, las personas que padecen embolia pulmonar recurrente, a menudo debida a un trastorno de la coagulación hereditario o a un cáncer, por lo general deben tomar anticoagulantes indefinidamente. Estudios de investigación más recientes han demostrado que, en muchos casos en los que se continúa la administración de rivaroxabán o apixabán durante más de 6 meses, la reducción de la dosis disminuye el riesgo de sangrado e incluso previene la mayoría de los coágulos recurrentes.

Los fármacos trombolíticos ("fármacos destructores de coágulos") como alteplasa (tPA), rompen y disuelven los coágulos de sangre. Debido a que estos medicamentos pueden causar sangrado peligroso o fatal, por lo general sólo se utilizan en personas que parecen estar en peligro de muerte debido a una embolia pulmonar. Excepto en las situaciones más graves, estos medicamentos generalmente no se administran a personas que se han sometido a cirugía durante las 2 semanas anteriores, están embarazadas, han sufrido un accidente cerebrovascular reciente o presentan algún otro factor que aumenta el riesgo de hemorragia.

En algunos casos, si una persona parece estar en peligro de morir a causa de una embolia pulmonar masiva, el médico puede tratar de deshacer o eliminar el émbolo introduciendo un catéter en la arteria pulmonar.

Puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos de embolia grave. La eliminación de un émbolo pulmonar en la arteria pulmonar puede evitar un desenlace mortal. La cirugía se utiliza también para extraer coágulos de larga permanencia en la arteria pulmonar que causan dificultad respiratoria persistente y tensiones muy altas en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica).

A través de un catéter puede colocarse un filtro en la vena principal del abdomen que drena la circulación sanguínea procedente de las piernas y la pelvis hacia el lado derecho del corazón. Este filtro se puede usar si los émbolos reaparecen a pesar del tratamiento anticoagulante o si los anticoagulantes no se pueden usar inicialmente por alguna razón, como una hemorragia en curso. Los coágulos se suelen originar en las piernas o en la pelvis, y un filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar. Algunos filtros modernos son extraíbles (recuperables). La extracción ayuda a prevenir algunas complicaciones que pueden ocurrir cuando los filtros se dejan en su lugar de forma permanente.

Filtros de vena cava inferior: una manera de prevenir la embolia pulmonar

Para evitar la embolia pulmonar, los médicos suelen utilizarmedicamentos que limitan la coagulación sanguínea. Sin embargo, para algunas personas, los médicos pueden recomendar la colocación temporal o permanente de un filtro de vena cava inferior en la vena cava inferior. Este dispositivo de filtro se recomienda típicamente cuando no se puedenutilizar medicamentos que limiten la coagulación, por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro puede aprisionar los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea.

A algunas personas se les administra un medicamento anticoagulante (también denominado antitrombótico), por lo general heparina.

La heparina tiene dos presentaciones:

• No fraccionado

• De bajo peso molecular

La heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular parecen igualmente eficaces. La heparina es el fármaco más ampliamente utilizado para la prevención de coágulos en las venas de las pantorrillas después de una cirugía mayor, especialmente en las piernas. La heparina de bajo peso molecular es más predecible que la forma no fraccionada de heparina y se usa comúnmente para la prevención de coágulos en personas sometidas a intervenciones quirúrgicas que comportan un riesgo elevado de formación de coágulos, como el reemplazo de cadera o de rodilla. Se inyectan pequeñas dosis de heparina, ya sea heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, justo debajo de la piel, por lo general entre 6 y 12 horas después de la cirugía. Idealmente, se administran dosis adicionales hasta que la persona se pone de pie y vuelve a caminar (y a veces durante más tiempo).

A las personas hospitalizadas que presentan alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar (por presentar insuficiencia cardíaca, inmovilidad, enfermedad crítica u obesidad, o quienes tengan antecedentes de formación de coágulos) les resulta beneficiosa la administración de pequeñas dosis de heparina aunque no hayan sido sometidas a intervención quirúrgica alguna. La heparina a bajas dosis no incrementa la frecuencia de complicaciones hemorrágicas graves, pero sí puede aumentar la exudación de sangre desde las heridas.

A las personas con riesgo de embolia pulmonar se les puede indicar warfarina, un anticoagulante administrado por vía oral. Las personas que toman warfarina necesitan análisis de sangre periódicos para controlar el efecto de la warfarina. La warfarina interactúa con muchos medicamentos, alimentos y suplementos que las personas pueden estar tomando. Otros medicamentos son más seguros y fáciles de usar; por lo tanto, la warfarina no se utiliza con frecuencia.

Los anticoagulantes orales directos tales como rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán inhiben la formación de sustancias que aumentan la producción de coágulos en el organismo. Estos fármacos son eficaces en la prevención de la formación de coágulos de sangre y en general son más inocuos que la warfarina. No obstante, la warfarina todavía se considera la mejor opción para algunas personas, como las que llevan válvulas cardíacas metálicas.

Los anticoagulantes también se pueden usar para prevenir la recurrencia de la embolia pulmonar (véase Tratamiento).

En las personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica, en especial las de edad avanzada, el riesgo de formación de coágulos puede reducirse de la forma siguiente

• Usando dispositivos de compresión neumática intermitente o llevando medias de compresión elásticas

• Realizando ejercicios de piernas

• Levantarse de la cama y moverse tan pronto como sea posible

Los dispositivos de compresión intermitente de aire son dispositivos inflables que se extienden sobre la parte inferior de las piernas y se inflan y desinflan para proporcionar presión externa a fin de mantener la sangre en movimiento en las piernas. Sin embargo, estos dispositivos no son suficientes por sí mismos para evitar la formación de coágulos en las personas que se han sometido a determinadas intervenciones quirúrgicas de riesgo, como una sustitución de cadera o de rodilla.

Las medias de compresión elásticas proporcionan presión constante sobre los vasos sanguíneos de las piernas para mantener el flujo sanguíneo. Es probable que sean menos eficaces que los dispositivos de compresión intermitente, pero pueden seguir siendo útiles para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en las piernas.

Hacer ejercicios de piernas y levantarse de la cama también ayuda a mantener el flujo sanguíneo en las piernas.

A las personas que presentan un riesgo elevado de sufrir una embolia pulmonar y no pueden tomar anticoagulantes debido a un riesgo elevado de sangrado se les puede colocar un filtro (llamado filtro de vena cava inferior) dentro de la vena cava inferior, que es una vena grande que devuelve la sangre al corazón desde la parte inferior del cuerpo. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.