La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) es la asistencia ventilatoria sin una vía aérea artificial invasiva. Se administra a un paciente que respira espontáneamente a través de una mascarilla ajustada que cubre solo la nariz o la nariz y la boca. Debido a que la vía aérea no está protegida, la aspiración es posible, de modo que el paciente debe tener un estado de alerta adecuado y reflejos protectores de la vía aérea.
(Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.)
NPPV puede administrarse como
Presión positiva continua en la vía aérea
Presión positiva en la vía aérea binivel (BPAP), desencadenada por las respiraciones del paciente
En la CPAP, se mantiene la presión constante durante todo el ciclo respiratorio sin apoyo inspiratorio adicional.
Cuando se usa BiPAP, el médico determina la presión espiratoria positiva en la vía aérea (EPAP), que es el equivalente fisiológico de la CPAP y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y, también, la presión inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP).
Indicaciones de ventilación con presión positiva no invasiva
La VPPNI se utiliza principalmente para retrasar y posiblemente prevenir la necesidad de intubación endotraqueal y para facilitar la extubación en pacientes que respiran espontáneamente. Las indicaciones incluyen
Exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, p. ej., con PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,30
Edema pulmonar cardiogénico con insuficiencia respiratoria inminente
Pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria inminente, en los que la intubación presenta un mayor riesgo de infección
Pacientes con instrucciones por adelantado para no intubar que de lo contrario requerirían intubación
El paciente óptimo está alerta y coopera y tiene mínimas secreciones en las vías aéreas.
En el ámbito ambulatorio,
La CPAP se utiliza a menudo en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
BPAP se puede usar en pacientes con síndrome de hipoventilación con obesidad concomitante o para ventilación crónica en pacientes con enfermedad neuromuscular o de la pared torácica.
Contraindicaciones para la ventilación no invasiva con presión positiva
Contraindicaciones absolutas
Paro cardíaco o respiratorio, o paro inminente
Inestabilidad hemodinámica o disrítmica
Hemorragia digestiva alta grave
Deformidad o traumatismo facial
Obstrucción de la vía aérea superior
Secreciones abundantes o incapacidad para eliminar las secreciones
Vómitos (que pueden provocar una aspiración potencialmente letal) o alteración del vaciado gástrico (como ocurre en el íleo, la obstrucción intestinal o el embarazo), lo que aumenta el riesgo de vómitos
Indicación inminente de cirugía o necesidad de estar en un entorno inaccesible para la monitorización estrecha de procedimientos prolongados
Obnubilación o incapacidad de cooperar con las instrucciones
Complicaciones de la ventilación no invasiva con presión positiva
Posible aspiración de la vía aérea sin protección
Barotrauma, que incluye el neumotórax simple y el neumotórax a tensión
Equipo para ventilación con presión positiva no invasiva
BPAP (o un ventilador con todas las funciones)
Mascarilla facial o nasal
Fijación para la cabeza, que asegura la máscara contra la cara del paciente
Rueda adaptadora, utilizada para determinar el tamaño óptimo de la máscara para el paciente
Consideraciones adicionales de ventilación con presión positiva no invasiva
La IPAP debe reguladrse por debajo de la presión de apertura del esófago (20 cm H2O) para evitar la insuflación gástrica.
Las indicaciones de conversión a intubación endotraqueal y ventilación mecánica convencional incluyen la aparición de un descenso en el estado de alerta y el traslado a un quirófano donde se desea un control de la vía aérea y apoyo respiratorio completo.
Posicionamiento para la ventilación con presión positiva no invasiva
El paciente puede estar sentado erguido o semirrecostado.
Descripción paso a paso de la ventilación no invasiva con presión positiva
Se debe determinar el tamaño apropiado de la mascarilla facial mediante el ajuste de la rueda sobre el puente de la nariz del paciente y el giro de la rueda para seleccionar el tamaño que cubra toda la boca.
Se debe fijar la parte frontal de la fijación para la cabeza alrededor de la cabeza del paciente. No se debe ajustar la correa con demasiada fuerza; se debe dejar un espacio de uno o dos traveses de dedo debajo de la correa y luego ajustarla.
Se deben sujetar las correas inferiores a la máscarilla a cada lado.
Se debe fijar la parte superior de la máscara a la correa de la frente. Esta porción superior de la máscara puede someterse a ajustes finos: hacia adentro o hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo, para optimizar la comodidad del paciente.
Se debe conectar el tubo de BPAP al paciente y se debe dirigir la válvula de liberación de dióxido de carbono lejos del paciente.
Los parámetros típicos iniciales son: IPAP = 10 a 12 cm de agua y EPAP = 5 a 7 cm de agua.
Se debe ajustar la posición de la máscara según sea necesario para mantener un buen sellado contra la cara. Una pequeña fuga de aire, como de 5 L/minuto, es insignificante.
Se debe observar secuencialmente al paciente, comenzando 30 minutos después de iniciar la BPAP, para evaluar la ventilación y la comodidad del paciente, y aumentar la IPAP a 15 a 20 cm de agua según sea necesario.
Cuidados posteriores a la ventilación con presión positiva no invasiva
Es importante controlar a los pacientes de cerca después de comenzar la VPPNI, para identificar aquellos cuya condición no mejora (por lo general en 1 a 2 horas) y que por lo tanto pueden necesitar intubación traqueal. Las mediciones de gases en sangre arterial pueden ayudar a guiar el manejo.
Recomendaciones y sugerencias para la ventilación con presión positiva no invasiva
Para lograr una mayor comodidad del paciente y que acepte la máscara, se les debe solicitar a los pacientes que sostengan la máscara contra su propia cara antes de fijar las correas.
