La infección por Taenia solium es una infección intestinal por tenias adultas, que se produce tras la ingestión de carne de cerdo contaminada. Los helmintos adultos pueden causar síntomas gastrointestinales leves o la expulsión de un segmento móvil a través de las heces. La cisticercosis es una infección por larvas de T. solium que se desarrolla después de la ingesta de huevos excretados en las heces humanas. La cisticercosis suele ser asintomática, salvo que las larvas invadan el sistema nervioso central, lo que genera una neurocisticercosis, responsable de convulsiones y de varios otros signos neurológicos. La neurocisticercosis puede encontrarse en estudios de diagnóstico por la imagen del encéfalo. Menos de la mitad de los pacientes con neurocisticercosis presenta T. solium adultas en su intestino y, en consecuencia, huevos o proglótides en sus heces. Los gusanos adultos pueden erradicarse con praciquantel o niclosamida. El tratamiento de la neurocisticercosis sintomática es complicado; consiste en corticosteroides, anticonvulsivos y, en algunas situaciones, albendazol o praziquantel. Puede ser necesaria cirugía.
La presentación, el diagnóstico y el tratamiento de la infección intestinal por T. solium adulta son semejantes a los de la infección por T. infección por T. saginata (tenia de la ternera).
Sin embargo, los seres humanos también pueden actuar como huéspedes intermediarios de las larvas de T. solium si ingieren huevos de T. solium presentes en heces humanas (véase figura Ciclo vital de Taenia solium). Algunos expertos postulan que, en presencia de una tenia adulta en el intestino, las proglótides grávidas (segmentos de proglótides) pueden movilizarse en dirección retrógrada desde el intestino hacia el estómago, donde pueden incubarse las oncosferas (formas inmaduras del parásito rodeadas por una cubierta embrionaria) para luego migrar al tejido subcutáneo, el músculo, las vísceras y el sistema nervioso central.
Las tenias adultas pueden residir en el intestino delgado durante varios años. Pueden alcanzar los 2 a 8 m de longitud y producir hasta 1.000 proglótides, cada una con alrededor de 50.000 huevos.
Ciclo vital de Taenia solium
Los seres humanos pueden presentar una infección intestinal por helmintos adultos tras la ingestión de carne de cerdo contaminada o pueden desarrollar una cisticercosis después de la ingestión de huevos (en ese caso, los seres humanos son huéspedes intermediarios).
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La teniasis y la cisticercosis se producen en todo el mundo. La cisticercosis es prevalente y la neurocisticercosis es una causa importante de convulsiones en Latinoamérica. La cisticercosis es rara en países con bajo consumo de carne de cerdo. La infección en los Estados Unidos o Canadá es rara en aquellos que no han viajado al extranjero, pero puede ocurrir por la ingestión de huevos de personas que han visitado países endémicos y que albergan T. solium. adultos.
En raras ocasiones, especies de Taenia distintas de T. solium causan neurocisticercosis.
Signos y síntomas
Infección intestinal
Los seres humanos infectados por gusanos adultos de T. solium no presentan síntomas o tienen molestias gastrointestinales leves. Pueden presentar proglótides en las heces.
Cisticercosis
En la mayoría de los órganos, los cisticercos viables (larvas) causan una reacción tisular mínima o nula, pero los quistes agonizantes en el sistema nervioso central, el ojo o la médula espinal pueden liberar antígenos que desencadenan una respuesta tisular intensa. En consecuencia, los síntomas suelen no evidenciarse hasta varios años después del contagio.
La infección encefálica (neurocisticercosis) puede provocar síntomas graves, debido a la lesión ocupante de espacio y a la inflamación inducida por la degeneración de los cisticercos y la liberación de antígenos.
Dependiendo de la ubicación y el número de cisticercos, los pacientes con neurocisticercosis pueden presentar convulsiones, signos de hipertensión intracraneana elevada, hidrocefalia, signos neurológicos localizados, alteraciones del estado mental o meningitis aséptica.
Los cisticercos también pueden infectar la médula espinal, los músculos, los tejidos subcutáneos y los ojos.
La infección por larvas promueve el desarrollo de inmunidad secundaria significativa.
Diagnóstico
Examen microscópico de las heces en búsqueda de huevos y proglótides
TC, RM o ambas, y pruebas serológicas en pacientes con síntomas del sistema nervioso central
La infección por gusanos adultos de T. solium suele poder diagnosticarse mediante el examen microscópico de muestras de heces y la identificación de huevos, proglótides o ambos. Sin embargo, los huevos son indistinguibles de los de T. saginata y T. asiatica. Los huevos de T. solium se encuentran en ≤ 50% de las muestras de heces de pacientes con cisticercosis.
La neurocisticercosis suele diagnosticarse cuando se solicita una TC o una RM para evaluar síntomas neurológicos. Estos estudios pueden revelar nódulos sólidos, cisticercos, quistes calcificados, lesiones con realce de contraste anular o hidrocefalia. La inmunotransferencia (en una muestra de suero o líquido cefalorraquídeo) recomendada por los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades) es muy específica y más sensible que otros enzimoinmunoensayos (en particular, cuando se identifican > dos lesiones en el sistema nervioso central; la sensibilidad es menor en presencia de un solo quiste). Se debe tener en cuenta que los ensayos basados en anticuerpos, como la inmunotransferencia (inmunoblot), no distinguen entre infecciones activas e inactivas.
En Europa se dispone de ensayos para la detección de antígenos basados en anticuerpos monoclonales. Los ensayos para la detección de antígenos parecen tener mayor sensibilidad para la neurocisticercosis subaracnoidea y ventricular que para la enfermedad parenquimatosa. La sensibilidad para la detección del antígeno mejora cuando se utiliza líquido cefalorraquídeo en lugar de suero; sin embargo, con frecuencia ocurren resultados falsos negativos en la enfermedad parenquimatosa (1).
Perlas y errores
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Referencia del diagnóstico
1. Pineda-Reyes R, White AC Jr.: Neurocysticercosis: an update on diagnosis, treatment, and prevention. Curr Opin Infect Dis 35(3):246-254, 2022. doi:10.1097/QCO.0000000000000831
Tratamiento
En la infección intestinal (sin neurocisticercosis): praziquantel o niclosamida (fuera de Estados Unidos)
Para la neurocisticercosis: corticosteroides, anticonvulsivantes y, en ocasiones, albendazol o praziquantel con o sin cirugía
Tratamiento de la infección intestinal
La infección intestinal se trata con praziquantel; alternativamente, niclosamida, fuera de los Estados Unidos (véase Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene).
Debe obtener una nueva muestra de materia fecal tres meses después de completar el tratamiento para verificar la curación.
Los fármacos antiparasitarios se debe utilizar con precaución en pacientes que también sufren signos de neurocisticercosis (incluyendo la enfermedad previamente asintomática o no disgnosticada) porque, al matar los quistes en el cerebro puede desencadenar una respuesta inflamatoria asociada con convulsiones u otros síntomas.
Tratamiento de la neurocisticercosis
El tratamiento de la neurocisticercosis es complicado. Guía práctica clínica detallada en Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis publicada por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Society of Tropical Medicine and Hygiene en 2017.
Los objetivos iniciales del tratamiento de la neurocisticercosis sintomática son
Para reducir la inflamación asociada con cisticercos en degeneración documentados por RM
Para prevenir las convulsiones si está presente o si el riesgo es alto
Para aliviar la hipertensión intracraneal si está presente
Corticosteroides (prednisona hasta 60 mg por vía oral 1 vez al día o dexametasona 12 a 24 mg por vía oral 1 vez al día) para reducir la inflamación y la hipertensión intracraneal. Los receptores de terapia prolongada con corticoesteroides deben ser evaluados para detectar tuberculosis latente y estrongiloidiasis concurrentes y recibir antibióticos para prevenir la neumonía por Pneumocystis (1, 2).
Se administran anticonvulsivos convencionales a los pacientes que sufren convulsiones. Estos medicamentos se pueden utilizar como profilaxis en pacientes con alto riesgo de convulsiones, en particular los que tienen múltiples lesiones en degeneración con inflamación asociada.
La intervención neuroquirúrgica puede ser necesaria para los pacientes con aumento de la presión intracraneal o cisticercos intraventriculares.
El tratamiento antihelmíntico de la neurocisticercosis es complicado, y se recomienda consultar con un experto. El inicio de la terapia antihelmíntica no es urgente, y resulta fundamental iniciar la terapia antihelmíntica una vez controlada la inflamación con corticosteroides. La elección del tratamiento depende de la localización, el número, la viabilidad y el tamaño de los cisticercos; el estadio de la enfermedad; y las manifestaciones clínicas. Antes del tratamiento antihelmíntico, se debe realizar un examen oftalmológico para excluir la presencia de cisticercos oculares. Los antihelmínticos nunca deben administrarse a pacientes con aumento de la presión intracraneal no controlada.
No todos los pacientes responden al tratamiento y no todos deben tratarse (los quistes pueden estar muertos y calcificados o la potencial respuesta inflamatoria al tratamiento puede ser peor que la enfermedad, como en la encefalitis por cisticercos cuando los pacientes tienen gran número de quistes e inflamación encefálica diseminada).
Cuando se utiliza el tratamiento antihelmíntico, el albendazol parece ser más eficaz que la alternativa, praziquantel. Se ha informado que la combinación de albendazol más praciquantel solo produce una mayor tasa de resolución radiológica que el albendazol en pacientes con más de 2 quistes parenquimatosos. Se ha utilizado albendazol solo o combinado con praciquantel durante ≥ 30 días para tratar los quistes en el espacio subaracnoideo (cisticercosis racemosa), que son menos sensibles a los fármacos antihelmínticos. Los pacientes que reciben tratamiento prolongado con altas dosis de albendazol deben controlarse para detectar supresión de la médula ósea y hepatitis relacionada con fármacos. Los antihelmínticos no logran una eliminación rápida de los síntomas. Por lo tanto, los antihelmínticos deben administrarse junto con el tratamiento sintomático de las convulsiones, la inflamación y/o la hidrocefalia. Se repiten las neuroimágenes a intervalos de 6 meses hasta que se resuelven los hallazgos.
Tanto la prednisona como la dexametasona se inician unos días antes del curso de la administración del antihelmíntico y se continúan durante el mismo con el objeto de reducir la inflamación que se produce en respuesta a la muerte de los quistes en el cerebro. Los corticosteroides aumentan el nivel en líquido cefalorraquídeo del metabolito activo del albendazol, pero disminuyen el nivel de praziquantel. El metotrexato se ha utilizado para evitar los corticosteroides en pacientes que requieren más de 2 semanas de terapia antiinflamatoria.
No debe indicarse albendazol ni praziquantel para los pacientes con cisticercos oculares o en la médula espinal debido a los potenciales efectos adversos de la respuesta inflamatoria desencadena por los quistes agonizantes.
La presencia de cisticercos intraventricular es también una contraindicación relativa para los antihelmínticos porque la respuesta inflamatoria resultante provocada por los quistes agonizantes puede causar hidrocefalia obstructiva.
Puede ser necesaria una cirugía en los pacientes con hidrocefalia obstructiva (secundaria a la presencia de cisticercos dentro de los ventrículos, incuso en el cuarto ventrículo), cisticercosis medular u ocular. Lo cisticercos intraventriculares se eliminan por vía endoscópica siempre que sea posible. Pueden ser necesarias derivaciones ventriculares para reducir la presión intracraneal elevada.
Referencias del tratamiento
1. Winthrop KL, Baddley JW: Pneumocystis and glucocorticoid use: to prophylax or not to prophylax (and when?); that is the question. Ann Rheum Dis 77(5):631-633, 2018. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212588
2. Park JW, Curtis JR, Moon J, Song YW, Kim S, Lee EB: Prophylactic effect of trimethoprim-sulfamethoxazole for pneumocystis pneumonia in patients with rheumatic diseases exposed to prolonged high-dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis 77(5):644-649, 2018. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211796
Prevención
La infección intestinal por T. solium se puede prevenir cocinando cortes enteros de carne de cerdo a ≥ 63° C medida con un termómetro para alimentos colocado en la parte más gruesa de la carne y permitiendo luego que la carne repose durante 3 minutos antes de cortarla o consumirla. El cerdo molido debe cocinarse a ≥ 71° C. La carne de cerdo picada no requiere un período de reposo.
La identificación y el tratamiento de T. solium adulto es una medida importante de salud pública para prevenir la cisticercosis. En los Estados Unidos, la transmisión ha ocurrido cuando las personas que se infectaron en áreas endémicas tenían T. solium en sus intestinos y luego contaminaron los alimentos con su materia fecal. Es muy importante que los manipuladores de alimentos de áreas endémicas aprendan y cumplan las buenas prácticas de lavado de manos.
Al viajar a áreas endémicas con malas condiciones sanitarias, la gente debe tener cuidado de evitar los alimentos que puedan estar contaminados con heces humana y evitar carne de cerdo cruda o cocida en forma inadecuada.
Conceptos clave
La ingesta de quistes de T. solium puede causar infección intestinal; la ingesta de huevos puede producir quistes tisulares (cisticercosis), que son particularmente problemáticos en el cerebro.
Los pacientes con neurocisticercosis pueden presentar convulsiones, signos de hipertensión intracraneana, alteraciones del estado mental, signos neurológicos localizados, o meningitis aséptica.
Diagnosticar la infeccion intestinal por parásitos adultos mediante la identificación de proglótides en las heces y con el examen microscópico de muestras de heces para hallar huevos.
Diagnosticar la neurocisticercosis mediante imágenes neurológicas y pruebas serológicas.
Administrar praziquantel para la infección intestinal.
Consulte a un experto para la neurocisticercosis; por lo general, los corticosteroides se administran con medicamentos anticonvulsivos a pacientes que tienen convulsiones asociadas o se cree que tienen un alto riesgo de convulsiones.
El uso de antihelmínticos y/o cirugía para la neurocisticercosis depende de la localización, el número y el tamaño de los cisticercos, y las manifestaciones clínicas.
