El linfogranuloma venéreo es una enfermedad causada por 3 únicas cepas de Chlamydia trachomatis que se caracteriza por el desarrollo de una lesión cutánea pequeña, a menudo asintomática, seguida de una adenopatía regional en el área inguinal o la pelvis. En forma alternativa, si se adquiere por sexo anal, puede manifestarse como proctitis grave. Sin tratamiento, el linfogranuloma venéreo puede causar obstrucción del flujo linfático y edema crónico de los tejidos genitales. El diagnóstico se basa en los signos hallados en la evaluación clínica, pero en general la enfermedad puede confirmarse con pruebas serológicas o inmunofluorescencia. El tratamiento consiste en la administración de tetraciclina o eritromicina durante 21 días.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual y Chlamydia.)
El linfogranuloma venéreo está causado por los serotipos L1, L2, y L3 de la bacteria Chlamydia trachomatis. Estos serotipos difieren de los serotipos de clamidia que causan tracoma, conjuntivitis de inclusión, y clamidia uretritis y cervicitis porque pueden invadir y reproducirse en los ganglios linfáticos regionales.
El linfograniloma venéreo aparece esporádicamente en los Estados Unidos, pero es endémico en algunas áreas de África, India, el sudeste asiático, América del Sur y el Caribe. Se diagnostica con mucha mayor frecuencia en hombres que en mujeres. El linfogranuloma venéreo se informa cada vez con mayor frecuencia en América del Norte, Europa y Australia en hombres homosexuales.
Signos y síntomas del linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo ocurre en 3 etapas.
El primer estadio comienza tras un período de incubación de alrededor de 3 días con una pequeña lesión en el sitio de entrada. Este puede provocar un desgarro en la piel suprayacente (úlcera), pero cicatriza tan rápidamente que puede pasar inadvertida.
En los hombres, el segundo estadio suele comenzar después de alrededor de 2 a 4 semanas, con aumento del tamaño unilateral o bilateral de los ganglios linfáticos inguinales, que forman masas grandes y dolorosas a la palpación, en ocasiones fluctuantes, o abscesos (bubones). Los bubones se adhieren a los tejidos más profundos y promueven la inflamación de la piel suprayacente, a veces con fiebre y malestar general. En las mujeres, la lumbalgia o el dolor pelviano son habituales y las primeras lesiones se detectan en el cuello uterino o la parte superior de la vagina, lo que promueve la inflamación de los ganglios linfáticos perirrectales y pelvianos más profundos. Puede haber múltiples trayectos fistulosos de drenaje, por donde se elimina pus o sangre.
En el tercer estadio, las lesiones curan con cicatrices, pero los trayectos fistulosos pueden persistir o recidivar. La inflamación persistente causada por la infección no tratada obstruye los vasos linfáticos y provoca edema y úlceras cutáneas.
Las personas que practican sexo anal receptivo pueden tener proctitis o proctocolitis grave, con secreción rectal hemática y purulenta durante la primera etapa. En los estadios crónicos, la colitis, que puede confundirse con la de la enfermedad de Crohn, puede causar tenesmo y estenosis en el recto o dolor secundario a la inflamación de los ganglios linfáticos pélvicos. La proctoscopia puede detectar inflamación difusa, pólipos y masas o exudado mucopurulento, hallazgos que se asemejan a una enfermedad inflamatoria intestinal.
Diagnóstico del linfogranuloma venéreo
Detección de anticuerpos
A veces pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
El linfogranuloma venéreo se sospecha en pacientes con úlceras genitales, ganglios linfáticos inguinales edematizados o proctitis que viven en áreas donde la infección es frecuente, realizaron un viaje a esa zona o tuvieron contacto sexual con personas que viven en esas áreas. El linfogranuloma venéreo también se sospecha en pacientes con bubones, que pueden confundirse con abscesos causados por otras bacterias.
El diagnóstico suele realizarse mediante la detección de los anticuerpos contra la endotoxina de Chlamydia (títulos de fijación del complemento > 1:64 o títulos inmunofluorescentes > 1:256) o mediante genotipificación con pruebas de ácidos nucleicos basados en PCR (polymerase chain reaction). Los niveles de anticuerpos suelen estar aumentados en el momento de la presentación o poco después y permanecen elevados.
En laboratorios de referencia (p. ej., Centers for Disease Control and Prevention en los Estados Unidos) se cuenta con pruebas directas para identificar antígenos de clamidia con inmunoensayos (p. ej., inmunoadsorción ligada a enzimas [ELISA]), con inmunofluorescencia asociada con anticuerpos monoclonales para teñir el pus o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Todas las parejas sexuales deben ser sometidas a evaluación.
Una vez concluido un tratamiento en apariencia exitoso, los pacientes deben controlarse durante 6 meses.
Tratamiento del linfogranuloma venéreo
Tetraciclinas o eritromicina por vía oral
A veces se requiere el drenaje de los bubones para reducir los síntomas
La doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día, durante 21 días, es el tratamiento de elección. Alternativamente, se puede indicar eritromicina en dosis de 500 mg por vía oral, 4 veces al día, durante 21 días. La azitromicina 1 g por vía oral 1 vez a la semana durante 3 semanas es otra alternativa.
El edema de los tejidos lesionados en estadios más avanzados puede no resolverse a pesar de la eliminación de la bacteria. Los bubones pueden drenarse con aguja o en forma quirúrgica si se considera necesario para lograr el alivio de los síntomas, pero la mayoría de los pacientes responden rápidamente a los antibióticos. Los bubones y los trayectos fistulosos pueden requerir cirugía, pero las estenosis rectales suelen poder dilatarse.
El contacto sexual con una persona que tiene linfogranuloma venéreo durante los 60 días previos a la aparición de los síntomas requiere un examen y un análisis de la infección por Chlamydia en la uretra, el cuello uterino o el recto según el sitio de exposición. Se deben tratar de forma presuntiva (con una dosis única de 1 g de azitromicina por vía oral o 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días), en forma independiente de si la evidencia sugiere que tienen un linfogranuloma venéreo.
