Atención posparto

Dentro de las primeras 24 horas después del parto, la frecuencia del pulso comienza a disminuir y la temperatura puede estar ligeramente elevada.

El flujo vaginal es macroscópicamente sanguíneo (lochia rubra) durante 3 o 4 días, luego se vuelven de un color marrón pálido (lochia serosa) y después de 10 a 12 días cambian a blancoamarillento (lochia alba).

Una o dos semanas después del parto, la escara del sitio de inserción de la placenta se esfacela y aparece un nuevo sangrado, que en general es autolimitado. La pérdida total de sangre es de unos 250 mL. Pueden usarse compresas externas; para evitar la infección, la mayoría de los médicos desaconsejan el uso de tampones. Se les debe indicar a las mujeres que se comuniquen con su médico si están preocupadas por el sangrado abundante o prolongado (hemorragia posparto tardía). Estos síntomas pueden ser un signo de infección o retención de placenta y deben ser evaluados.

El útero involuciona progresivamente; después de 5 o 7 días, tiene consistencia dura y ya no duele, con el fondo a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. A las 2 semanas, ya no es palpable desde el abdomen y en general a las 4 o 6 semanas recupera su tamaño normal de antes del embarazo. Durante los primeros días posparto, las contracciones involuntarias del útero pueden ser dolorosas (dolores posparto) y pueden requerir analgésicos.

Durante la primera semana, aumenta el volumen de orina en forma temporaria y esta se diluye al excretarse el volumen plasmático adicional del embarazo Se debe tener cuidado al interpretar los resultados del análisis de orina porque los loquios pueden contaminar la orina.

Como el volumen sanguíneo se redistribuye, el hematocrito puede fluctuar, aunque tiende a permanecer en el rango previo embarazo si la pérdida de sangre está dentro del rango normal. Como el recuento de glóbulos blancos aumenta durante el trabajo de parto, puede haber una leucocitosis marcada (20.000 a 30.000/mcL) durante las primeras 24 h posparto; el recuento de glóbulos blancos vuelve a ser normal dentro de la primera semana. El fibrinógeno plasmático y la eritrosedimentación continúan elevados durante la primera semana posparto.

Si el parto no fue complicado, se permite la ducha o el baño de inmersión, pero las duchas vaginales están prohibidas (las duchas vaginales no se recomiendan para ninguna mujer, independientemente del embarazo). La vulva debe limpiarse de adelante hacia atrás. Algunas pacientes encuentran útil el uso de una botella con un pico alargado para verter agua caliente sobre el periné.

Inmediatamente después del parto, las bolsas de hielo pueden ayudar a reducir el dolor y el edema en el sitio de la episiotomía o la reparación de una laceración; en ocasiones se puede utilizar lidocaína en crema o spray para aliviar el dolor.

Más tarde, se pueden utilizar baños de asiento varias veces al día.

Después de una cesárea, se debe mantener un control tradicional de las heridas y monitorización de los signos vitales.

Por lo general, el vendaje se retira entre 1 y 2 días después de la operación. Las pacientes pueden ducharse después de retirar el vendaje, pero en general se les aconseja diferir el baño de inmersión hasta que la herida esté completamente cicatrizada. Si se utilizaron grapas quirúrgicas para el cierre de la herida y la incisión en la piel es transversal, las grapas pueden retirarse después de 4 a 6 días. Se debe aconsejar a las pacientes que llamen a su médico si hay signos de infección de la herida (eritema, induración, secreción purulenta, fiebre) o dehiscencia (separación de la herida, secreción serosanguinolenta).

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces tanto para el malestar perineal como para los cólicos uterinos (2). También puede usarse paracetamol (acetaminofeno). El paracetamol y el ibuprofeno se consideran seguros durante la lactancia cuando se toman en las dosis recomendadas habituales.

Después de la cesárea o de la reparación de una laceración perineal significativa, se pueden administrar AINE o paracetamol. El uso de paracetamol IV reduce la necesidad de opiáceos (3). Algunas mujeres requieren opioides para aliviar las molestias; debe usarse la dosis efectiva más baja.

Si el dolor está empeorando de manera significativa, debe realizarse una evaluación de complicaciones como hematoma vulvar o complicaciones post-cesáreas.

La retención de orina y la sobredistensión de la vejiga deben evitarse si es posible. Puede haber una diuresis rápida, especialmente después de suspender la oxitocina. La micción debe alentarse y controlarse para evitar el hiperllenado vesical asintomático. La lesión del nervio pudendo durante el parto puede causar disfunción de la vejiga, que a veces impide que la paciente sienta la necesidad de orinar. Una masa palpable en la línea media en la región suprapúbica o la elevación del fondo uterino por encima del ombligo sugieren una sobredistensión vesical. Si se produce, es necesario el cateterismo o sondaje para el alivio inmediato de las molestias y para evitar la disfunción urinaria a largo plazo. Si se repite la sobredistensión, puede ser necesario un catéter permanente o intermitente. La retención urinaria posparto suele resolverse en 1 a 14 días.

Se alienta a las mujeres a defecar antes de abandonar el hospital, aunque con las altas tempranas esta recomendación a menudo es impráctica. Muchas mujeres tienen estreñimiento después del parto, sobre todo si han tenido un parto por cesárea o si necesitan opioides para aliviar el dolor. Si no se ha producido la defecación en 3 días, puede darse un laxante suave (p. ej., psyllium, docusato, bisacodilo). Evitar la constipación puede prevenir o ayudar a aliviar hemorroides ya existentes, que también pueden tratarse con baños de asiento tibios. Las mujeres con una extensa reparación de laceraciones perineales que afectan el recto o el esfínter anal deben recibir ablandadores de las heces (p. ej., docusato) para prevenir el estreñimiento y la consiguiente necesidad de presionar, lo que tensa el área reparada.

La anestesia regional (espinal o epidural) o la anestesia general puede retardar la defecación y la micción espontáneas, en parte también por el retraso en la deambulación.

Después de las primeras 24 h, la recuperación es rápida. Después del parto, se puede administrar una dieta regular tan pronto como la paciente lo desee. Se estimula la deambulación lo más rápidamente posible.

Las recomendaciones de ejercicio son individualizadas según el modo de parto, las complicaciones, las laceraciones perineales o la episiotomía y la presencia de otros trastornos. En general, los ejercicios pueden iniciarse en cuanto desaparezcan las molestias del parto, típicamente después del primer día (normalmente después de 6 semanas) en las mujeres que tuvieron un parto vaginal y más tarde en las mujeres que tuvieron cesárea (4). La utilidad de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) es discutible, pero estos ejercicios pueden comenzarse tan pronto como la paciente esté lista.

La acumulación de leche puede causar un agrandamiento mamario doloroso durante las primeras etapas de la lactancia.

Para las mujeres que van a amamantar, se recomiendan los siguientes hasta que la producción de leche se ajusta a las necesidades del lactante:

• Exprimir la leche con la mano durante una ducha caliente o con un sacaleches entre los episodios de amamantamiento pueden ayudar a aliviar la presión temporalmente (sin embargo, solo debe realizarse cuando es necesario)

• Lactancia del bebé en un horario regular

• Usar un sostén de lactancia cómodo y de apoyo las 24 horas del día

Para las mujeres que no van a amamantar, se recomienda lo siguiente:

• Muchas mujeres necesitan un soporte apretado de la mama (p. ej., con sostenes ajustados), compresas frías y analgésicos según se considere necesario para controlar temporalmente los síntomas mientras se inhibe el reflejo de amamantamiento.

• Sostén firme de las mamas para suprimir la eyección de leche porque el embarazo estimula el reflejo de bajada de la leche y promueve el flujo de leche

• Además, deben evitarse la estimulación del pezón y la expresión manual, los cuales pueden aumentar la lactancia

La supresión de la lactancia con medicamentos no se recomienda en los Estados Unidos, pero estos medicamentos se utilizan en muchos países (5).

Las pacientes que desarrollan mastitis presentan fiebre y síntomas mamarios: eritema, induración, sensibilidad a la palpación, dolor, hinchazón y calor al tacto. La mastitis es diferente del dolor y el agrietamiento de los pezones que con frecuencia acompañan el comienzo de la lactancia.

La actividad sexual después del parto vaginal puede reanudarse tan pronto como se desee y sea cómoda y después de la curación de cualquier laceración o reparación de la episiotomía. La actividad sexual después de un parto por cesárea debe retrasarse hasta que la herida quirúrgica haya cicatrizado.

Algunos datos sugieren que los resultados obstétricos posteriores se mejoran al retrasar la concepción durante al menos 6 meses pero preferiblemente 18 meses después del parto (6).

Para minimizar la posibilidad de embarazo, las mujeres que mantienen relaciones sexuales con hombres deben comenzar la anticoncepción antes de reanudar la actividad sexual. Si la paciente no da de mamar, la ovulación en general ocurre entre las 4 y las 6 semanas después del parto, 2 semanas antes de que recomiencen las menstruaciones. Sin embargo, la ovulación puede producirse antes; hay mujeres que han concebido hasta 2 semanas después de un parto. Las mujeres que amamantan tienden a ovular y a menstruar más tardíamente, en general cerca de los 6 meses después del parto, aunque algunas ovulan y menstruan (y se embarazan) igual que aquellas que no dan de mamar.

Las mujeres pueden elegir un método anticonceptivo según los riesgos y beneficios de varias opciones.

La lactancia afecta la elección del anticonceptivo. Para las mujeres que amamantan, los métodos no hormonales en general son los preferidos; entre los métodos hormonales, los preferidos son los anticonceptivos orales con progestágenos solos, las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito y los implantes de progestágenos, porque no afectan la producción de leche. Los anticonceptivos con estrógenos y progestágenos pueden interferir con la producción de leche y no deben usarse hasta que esta producción quede bien establecida. Los anillos vaginales con estrógenos y progesterona combinados pueden usarse después de las 4 semanas del parto si la mujer no está amamantando.

Un diafragma sólo se coloca después de que haya terminado la involución del útero, entre las 6 a 8 semanas; mientras tanto, deben usarse condones y espermicidas.

Los dispositivos intrauterinos pueden colocarse tan pronto como inmediatamente después del alumbramiento de la placenta, pero la colocación después de 4 a 6 semanas del parto minimiza el riesgo de expulsión.

Las mujeres que no desean fertilidad futura pueden elegir la esterilización tubaria (7). La esterilización tubaria puede realizarse inmediatamente después del parto, en el momento del parto por cesárea o después del período posparto. Este procedimiento se considera permanente e irreversible. Debido a que la extirpación de las trompas uterinas (de Falopio) (salpingectomía) se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de ovario, se debe recomendar a las pacientes sometidas a esterilización tubaria la realización de una salpingectomía (8).

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e140-e150. Reaffirmed 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000002633

2. 2. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517

3. 3. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030

4. 4. Syed H, Slayman T, DuChene Thoma K: ACOG Committee Opinion No. 804: Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2021;137(2):375-376. Reafirmado 2023. doi:10.1097/AOG.0000000000004266

5. 5. Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. Cabergolina. [Actualización 15 de noviembre de 2023].

6. 6. Hutcheon JA, Moskosky S, Ananth CV, et al: Good practices for the design, analysis, and interpretation of observational studies on birth spacing and perinatal health outcomes [published correction appears in Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 May;34(3):376]. Paediatr Perinat Epidemiol. 2019;33(1):O15-O24. doi:10.1111/ppe.12512

7. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 827: Access to Postpartum Sterilization. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e169-e176. doi:10.1097/AOG.0000000000004381

8. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e279-e284. Reaffirmed 2020. doi:10.1097/AOG.0000000000003164

Si una mujer con sangre Rh-negativo tiene un bebé con sangre Rh-positivo pero no está sensibilizada, debe recibir 300 mcg IM de inmunoglobulina Rho(D) dentro de las 72 h del parto para evitar la aloinmunización.

Se administran vacunas después del parto si

• Se recomendó la vacunación, pero no se recibió durante el embarazo.

• Una paciente no está vacunada o si su vacunación es insuficiente o no está inmunizada (p. ej., no completó una serie de vacunas o es seronegativa a pesar de haber sido vacunada), y la vacuna está contraindicada durante el embarazo.

La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Tdap) se recomienda entre las semanas 27 y 36 de cada embarazo; la vacuna Tdap ayuda a estimular la respuesta inmunitaria materna y la transferencia pasiva de anticuerpos al recién nacido. Si la mujer nunca recibió vacunación con la vacuna Tdap (ni durante el embarazo actual ni en un embarazo previo durante la adolescencia o la adultez), debe recibirla antes del alta del hospital o el centro sanitario, sin que importe si está amamantando. Si los familiares que tendrán contacto cercano con el neonato no han recibido Tdap anteriormente, deben recibir Tdap al menos 2 semanas antes que entren en contacto con el recién nacido para inmunizarlos contra la tos ferina (1).

En agosto de 2023, la US Food and Drug Administration aprobó el uso de una vacuna contra el virus sincitial respiratorio (RSV) en pacientes embarazadas entre las 32 y 36 semanas de edad gestacional, con la advertencia de evitar su uso antes de las 32 semanas (2). No hay una recomendación actual para indicar la vacuna contra el RSV después del parto a las mujeres que no la recibieron durante el embarazo.

La vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) y la vacuna contra varicela son vacunas a virus vivos atenuados y no deben administrarse durante el embarazo. Las pacientes que son seronegativas para anticuerpos contra el sarampión, la rubéola o la varicela deben vacunarse después del parto (en general, el día del alta).

Una hospitalización o una consulta ambulatoria posparto también brindan a las mujeres la oportunidad de recibir todas las vacunas del cronograma necesarias (p. ej., gripe, COVID-19, hepatitis B, papilomavirus humano) que se recomiendan para todas los pacientes o para ciertas pacientes en función de los factores de riesgo para infecciones específicas.

(Véase también Vaccines During Pregnancy,Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, y CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e153-e157. Reafirmado 2022. doi:10.1097/AOG.0000000000002301

2. 2. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, August 21, 2023.

Hemorragia posparto inmediata

La prioridad es minimizar el sangrado; las medidas incluyen

• Masaje uterino

• Por lo general, oxitocina parenteral

• A veces, metilergonovina, misoprostol o ácido tranexámico

Durante la primera hora después de la tercera etapa del trabajo de parto, el fondo uterino se masajea periódicamente a través del abdomen para asegurar que se contraiga, evitando un sangrado excesivo.

Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre (1).

Si el sangrado grave continúa, se controlan los signos vitales y se administra soporte hemodinámico con líquidos IV y oxígeno. Se realiza un hemograma completo y pruebas de coagulación. Se administran hemoderivados si es necesario. Los médicos deben controlar al paciente para detectar una coagulación intravascular diseminada. En caso de fiebre, se administran antibióticos si corresponde.

Después de un parto vaginal, se realiza un examen uterino interno para detectar membranas o fragmentos de placenta retenidos. Después del parto por cesárea, se consideran las complicaciones quirúrgicas.

Puede administrarse un tratamiento farmacológico adicional con metilergonovina, misoprostol o ácido tranexámico. Para el sangrado que no puede controlarse con medicamentos, pueden realizarse procedimientos para disminuir el sangrado (p. ej., balón o taponamiento intrauterino, sutura de B-Lynch [comprime el segmento uterino inferior] o ligadura de la arteria hipogástrica). La histerectomía se realiza como último recurso.

(Para mayor información, véase Hemorragia posparto.)

Hemorragia posparto tardía

Las pacientes pueden experimentar hemorragia posparto días o semanas después del parto. La hemorragia posparto tardía puede deberse a retención de productos de la concepción, infección o trastornos de la coagulación. Se debe instruir a las pacientes sobre cuándo llamar a un profesional de la salud o acudir a un departamento de emergencias. Las recomendaciones habituales recomiendan a las pacientes buscar atención médica si llenan un apósito o un tampón cada 1 a 2 horas, eliminan grandes coágulos de sangre (> 2,5 cm) y/o sienten que van a perder la consciencia.

Cuando las pacientes presentan sangrado posparto tardío significativo, se revisan los antecedentes del embarazo reciente, incluido el modo de parto y cualquier complicación durante el embarazo o el parto. También se revisa la anamnesis obstétrica general y la historia clínica, en particular para detectar los factores de riesgo para trastornos hemorrágicos.

Se evalúa a las pacientes para detectar una hemorragia posparto inmediata y se proporciona apoyo hemodinámico. Para el sangrado posparto tardío, no se realiza la exploración manual del útero. La ecografía pelviana puede revelar retención de los productos de la concepción que requieren evacuación quirúrgica, uterotónicos o antibióticos.

La preeclampsia puede desarrollarse después del parto. Los signos y los síntomas son similares a los de la preeclampsia durante el embarazo (hipertensión de reciente comienzo) combinada con proteinuria nueva de causa desconocida y/o signos o síntomas de daño de órganos terminales (p. ej., trombocitopenia, deterioro de la función hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, cefalea, síntomas visuales). Se debe aconsejar a las mujeres que llamen a su profesional de la salud si experimentan estos síntomas después del parto.

La evaluación es similar a la realizada durante el embarazo, incluyendo el control de la presión arterial y la evaluación de laboratorio.

En los casos que cumplen los criterios de preeclampsia grave, las pacientes son hospitalizadשs y tratadשs con sulfato de magnesio IV durante 24 horas para prevenir las convulsiones.

Las pacientes con fiebre u otros síntomas o signos de infección posparto deben ser evaluadas y tratadas de inmediato. Antes de ser dados de alta del hospital, los pacientes deben ser asesorados sobre cómo reconocer los síntomas de la infección y cuándo buscar atención médica.

Las infecciones posparto pueden incluir

• Endometritis

• Infección de las heridas

• Mastitis

• Infecciones urinarias (cistitis o pielonefritis)

• Colitis por Clostridioides difficile (en pacientes que recibieron antibióticos durante o después del trabajo de parto y el parto)

La endometritis, la mastitis, y la pielonefritis posparto se analizan en detalle por separado.

Puede desarrollarse una infección de las incisiones abdominales después de la cesárea o la esterilización tubaria posparto. Las reparaciones perineales también pueden infectarse. En casos graves, la infección puede causar celulitis, absceso o fascitis necrosante.

Los trastornos tromboembólicos—trombosis venosa profunda, o embolia pulmonar—son causas importantes de mortalidad materna.

La mayoría de las tromboembolias asociadas al embarazo se desarrollan después del parto y son consecuencia de un traumatismo vascular durante el parto (2). El riesgo de desarrollar un trastorno tromboembólico aumenta durante aproximadamente 6 semanas después del parto. La cesárea también aumenta el riesgo. Las pacientes posparto deben ser controladas para detectar signos y síntomas de tromboembolia y recibir asesoramiento sobre cómo reconocer estos signos y cuándo consultar al médico.

Algunas pacientes experimentan cefalea debido a la pérdida de líquido cefalorraquídeo durante la anestesia espinal o la punción de la duramadre durante la anestesia epidural (conocida como cefalea espinal o cefalea pospunción dural). La cefalea es posicional y debe diferenciarse de otras etiologías (p. ej., preeclampsia).

La cefalea producida por la anestesia neuroaxial suele resolverse espontáneamente después de 1 a 2 semanas y puede tratarse con reposo y AINE o paracetamol; algunos datos sugieren que la ingesta oral de cafeína ayuda a su resolución (3). Si la cefalea es grave, puede tratarse con un parche de sangre epidural (4).

Las mujeres pueden desarrollar las siguientes complicaciones de la reparación perineal después de una laceración perineal o una episiotomía:

• Hematoma

• Infección de las heridas

• Dehiscencia de la herida

• dolor crónico

Después del parto vaginal puede ocurrir un hematoma perineal, vulvar o vaginal. Estas complicaciones se presentan típicamente como una masa acompañada de dolor creciente. Los hematomas que no se expanden se tratan de forma conservadora con bolsas de hielo y observación. Si un hematoma se está expandiendo o se sospecha una hemorragia retroperitoneal, se requiere una intervención quirúrgica.

Las reparaciones perineales pueden experimentar una dehiscencia o infectarse. En esos casos, se busca infección y daño del esfínter anal. El tratamiento puede incluir antibióticos, desbridamiento, resutura y/o permitir la curación de la herida abierta por segunda intención.

Algunas mujeres experimentan dolor crónico o dispareunia en el sitio de la reparación perineal. El tratamiento de primera línea consiste en ejercicios de los músculos del suelo pélvico. Si los ejercicios no son eficaces, debe derivarse a la paciente a un uroginecólogo u otro ginecólogo con experiencia en dolor crónico y cirugía pelviana reconstructiva.

Los síntomas depresivos transitorios (tristeza posparto) son muy frecuentes durante la primera semana después del parto. Los síntomas (p. ej., cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, insomnio, espasmos de llanto) suelen ser leves y por lo general desaparecen a los 7 a 10 días después del parto.

Los médicos deben preguntarles a las mujeres sobre la aparición de síntomas de depresión antes y después del parto para estar alertas y reconocerlos, aunque pueden parecer efectos normales de la nueva maternidad (p. ej., cansancio, dificultad para concentrarse). También deben recomendarles que informen si cualquier síntoma de depresión persiste por > 2 semanas o interfiere con las actividades diarias, o si la mujer tiene pensamientos suicidas u homicidas. En estos casos, puede haber una depresión posparto o algún otro trastorno psiquiátrico. Durante la consulta posparto, todas las mujeres deben ser examinadas para detectar trastornos del estado de ánimo y de ansiedad posparto utilizando una herramienta validada (5).

Las pacientes con alucinaciones, ideas delirantes o comportamiento psicótico deben ser evaluados para identificar la psicosis posparto. Las mujeres que tienen psicosis posparto pueden necesitar ser hospitalizadas, de preferencia en una unidad supervisada que permita al bebé permanecer con ellos. Se pueden requerir fármacos antipsicóticos, así como antidepresivos.

Un trastorno psiquiátrico preexistente, incluyendo una depresión posparto previa, puede recurrir durante el puerperio, por lo que las mujeres con antecedentes deben ser controladas estrictamente.

1. 1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e186. doi:10.1097/AOG.0000000000002351

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct;132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706

3. 3. Ona XB, Osorio D, Cosp XB: Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3.

4. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Headaches in Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 3 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):344]. Obstet Gynecol. 2022;139(5):944-972. doi:10.1097/AOG.0000000000004766

5. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 4. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1232-1261. doi:10.1097/AOG.0000000000005200