Pueden requerirse medicamentos para diversas indicaciones durante el embarazo. Los medicamentos más utilizados incluyen antieméticos, antiácidos, antihistamínicos, analgésicos, antibióticos, diuréticos, antidepresivos y tranquilizantes. También es frecuente el consumo y el uso inadecuado de sustancias. A pesar de esta tendencia, todavía se carece de guías firmes basadas en la evidencia para el uso seguro de medicamentos durante el embarazo.
Información reguladora sobre la inocuidad de fármacos durante el embarazo
Hasta la década de 2010, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos clasificaba los fármacos de venta libre y de venta bajo receta en 5 categorías de seguridad para su uso durante el embarazo (A, B, C, D, X). Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios bien controlados sobre agentes terapeúticos en mujeres embarazadas. La mayor parte de la información sobre la seguridad de los fármacos durante el embarazo deriva de estudios en animales, estudios no controlados y estudios de vigilancia poscomercialización. En consecuencia, el sistema de clasificación de la FDA generó confusión y dificultad para aplicar la información disponible a las decisiones clínicas. En diciembre de 2014, la FDA respondió con una indicación de que las categorías de embarazo A, B, C, D y X sean retiradas del etiquetado de todos los medicamentos.
En lugar de las categorías, la FDA ahora requiere que la etiqueta proporcione información sobre el medicamento específico en un formato coherente (llamado the final rule o Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule [PLLR]).
La información requerida por la FDA tiene 3 subsecciones:
Embarazo: información relevante sobre el uso del fármaco en mujeres embarazadas (p. ej., dosificación, riesgos fetales) e información acerca de si existe un registro que recoja y mantenga datos sobre cómo el medicamento afecta a las mujeres embarazadas
Lactancia: información sobre el uso del medicamento durante la lactancia (p. ej., cantidad de fármaco en la leche materna, efectos potenciales en el lactante)
Hombres y mujeres en edad reproductiva: información sobre pruebas de embarazo, anticoncepción e infertilidad en lo que respecta a la droga
Las subsecciones sobre embarazo y lactancia incluyen cada una tres subtítulos (revisión de los riesgos, consideraciones clínicas y datos) que proporcionan más detalles. La regla final no se aplica a los medicamentos de venta libre (que se venden sin prescripción médica).
Transferencia y metabolismo de fármacos durante el embarazo
Durante el embarazo, a menudo se requieren fármacos para tratar ciertos trastornos. En general, si el beneficio potencial supera los riesgos conocidos, puede considerarse fármacos para el tratamiento de trastornos durante el embarazo.
No todos los medicamentos u otras sustancias en la circulación materna cruzan la placenta (se transfieren) hacia el feto. Algunos fármacos que atraviesan la placenta pueden tener un efecto tóxico directo o un efecto teratogénico. Los medicamentos que no cruzan la placenta aún pueden dañar al feto por
Constricción de los vasos placentarios perjudicando así el intercambio de gases y nutrientes
Producción de hipertonía uterina grave que produce lesiones anóxicas
Alteración de la fisiología materna (p. ej., causando hipotensión)
Para obtener una lista de algunos medicamentos con efectos adversos durante el embarazo, véase tabla Seguridad de ciertos fármacos en el embarazo.
Los fármacos difunden a través de la placenta de manera similar a la que cruzan las barreras epiteliales (véase Absorción). Si un fármaco cruza rápidamente la placenta y cómo lo hace depende del peso molecular del agente, la extensión de su unión a otras sustancias (p. ej., proteínas transportadoras), el área disponible para el intercambio a través de las vellosidades placentarias y la cantidad de fármaco metabolizado por la placenta. La mayoría de los fármacos con un peso molecular de < 500 daltons cruzan rápidamente la placenta e ingresan en la circulación fetal. Las sustancias con un peso molecular mayor (p. ej., los fármacos que se unen a proteínas) en general no cruzan la placenta. Una excepción es la inmunoglobulina G, que puede usarse para tratar alteraciones como la trombocitopenia fetal aloinmunitaria o la hemacromatosis fetal. En general, el equilibrio entre las concentraciones en la sangre materna y los tejidos fetales toma al menos 30 a 60 min; sin embargo, algunos fármacos no alcanzan concentraciones similares en la circulación materna y fetal.
El efecto de un fármaco sobre el feto depende en gran medida de la edad fetal en el momento de la exposición, la permeabilidad placentaria, los factores maternos, la potencia del fármaco y la dosificación del fármaco.
La edad fetal afecta el tipo de efecto del fármaco:
Antes del día 20 después de la fertilización: los fármacos administrados antes de este momento típicamente tienen un efecto de todo o nada: matan al embrión o no lo afectan para nada. La teratogénesis es improbable durante este período.
Durante la organogénesis (entre los 20 y los 56 días después de la fertilización): la teratogénesis es más probable durante este período. Los fármacos que alcanzan al embrión durante este período pueden producir aborto espontáneo, un defecto anatómico macroscópico subletal (efecto teratógeno verdadero), una embriopatía encubierta (un defecto metabólico o funcional sutil que puede manifestarse más adelante en la vida), o un aumento del riesgo de cáncer durante la infancia (p. ej., cuando la madre recibe yodo radiactivo para tratar un cáncer de tiroides); o los fármacos podrían no tener un efecto mensurable.
Después de la organogénesis (en el segundo y tercer trimestre): la teratogénesis es improbable, pero los fármacos pueden alterar el crecimiento y la función de órganos y tejidos normalmente formados. A medida que aumenta el metabolismo placentario, las dosis deben ser más altas para que se produzcan efectos fetales adversos.
Los factores maternos incluyen aquellos que influyen sobre la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de los medicamentos. Por ejemplo, las náuseas y los vómitos pueden disminuir la absorción de un medicamento por vía oral.
La tasa global de defectos congénitos estructurales mayores en los Estados Unidos es de aproximadamente 3% (1); la mayoría de las malformaciones se deben a causas genéticas, ambientales, multifactoriales o desconocidas. Es difícil determinar la tasa global de malformaciones congénitas causadas por fármacos terapéuticos. A modo de ejemplo, en un estudio que incluyó 5504 casos de defectos congénitos, solo el 20% tenía una causa definida y < 1% de los casos con causas conocidas se debió a medicamentos (2).
Seguridad de ciertos fármacos en el embarazo
Ejemplos | Efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Antibióticos | ||
Ototoxicidad (p. ej., daño del laberinto fetal), que produce sordera | — | |
Síndrome del bebé gris En mujeres o fetos con deficiencia de la G6PD, hemólisis | — | |
Posible artralgia; teóricamente, defectos musculoesqueléticos (p. ej., deterioro del crecimiento óseo), pero no hay pruebas de este efecto | — | |
En mujeres o fetos con deficiencia de la G6PD, hemólisis | Contraindicado durante el primer trimestre, al término (38 a 42 semanas), durante el trabajo de parto y el parto y justo antes del inicio del trabajo de parto | |
Primaquina | En mujeres o fetos con deficiencia de la G6PD, hemólisis | — |
Ototoxicidad | — | |
Sulfamidas (excepto sulfasalazina, que tiene mínimo riesgo fetal) | Cuando se administran después de la semana 34 de gestación, ictericia neonatal y, sin tratamiento, kernícterus En mujeres o fetos con deficiencia de la G6PD, hemólisis | — |
Disminución del crecimiento óseo, hipoplasia del esmalte, coloración permanente de los dientes y aumento de la susceptibilidad para caries en el niño Ocasionalmente, insuficiencia hepática en mujeres embarazadas | — | |
Aumenta el riesgo de defectos del tubo neural debidos a antagonismo con el folato | Debe evitarse durante el primer trimestre | |
Anticoagulantes | ||
Heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) | Trombocitopenia y hemorragia materna | Compatible con el embarazo; no atraviesa la placenta |
Heparina no fraccionada | Trombocitopenia y hemorragia materna | Igual que la heparina de bajo peso molecular |
Inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán, edoxabán) | Datos inadecuados en seres humanos; posible daño al feto porque estos medicamentos parecen atravesar la placenta | No existe un antídoto para su reversión; debe evitarse su uso durante el embarazo |
Cuando la warfarina se administra durante el primer trimestre, síndrome fetal por warfarina (p. ej., hipoplasia nasal, puntillado óseo, atrofia óptica bilateral, varios grados de incapacidad intelectual) Cuando se administra durante el segundo o tercer trimestre, atrofia óptica, cataratas, incapacidad intelectual, microcefalia, microftalmia y hemorragias fetales y maternas | Absolutamente contraindicado durante el primer trimestre del embarazo | |
Carbamazepina | Enfermedad hemorrágica del neonato El riesgo de malformaciones congénitas incluyendo defectos del tubo neural | — |
Lamotrigina | No se apreció un aumento del riesgo con dosis de hasta 600 mg/día | Compatible con el embarazo |
Lacosamida | No hay datos adecuados disponibles sobre los riesgos fetales asociados con su uso en mujeres embarazadas [1] | Se recomienda precaución y considerar si los beneficios superan los riesgos potenciales y las opciones de tratamiento alternativas |
Levetiracetam | Malformaciones esqueléticas menores en estudios en animales, pero no hay mayor riesgo apreciable en los seres humanos | Compatible con el embarazo |
Fenobarbital | Enfermedad hemorrágica del neonato Riesgo de malformaciones congénitas | — |
Fenitoína | Malformaciones congénitas (p. ej., labio leporino, defectos genitourinarios como hipospadias, defectos cardiovasculares Enfermedad hemorrágica del neonato | Riesgo persistente de malformaciones congénitas a pesar del suplemento de ácido fólico |
Trimetadiona | Alto riesgo de malformaciones congénitas (p. ej., paladar hendido; defectos cardíacos, craneofaciales, en las manos y abdominales) y riesgo de aborto espontáneo | Casi siempre contraindicada durante el embarazo |
Valproato | Malformaciones congénitas mayores (p. ej., defectos del tubo neural como meningomielocele; defectos cardíacos, craneofaciales y en los miembros) | Riesgo persistente de malformaciones congénitas a pesar del suplemento de ácido fólico |
Bupropión | Datos conflictivos sobre el riesgo de malformaciones congénitas debido a la exposición durante el primer trimestre | Dosificación afectada por insuficiencia hepática o renal |
Citalopram | Cuando se da durante el primer trimestre, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas (especialmente cardíacas) Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Escitalopram | Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Fluoxetina | Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | Larga semivida; interacciones entre fármacos que posiblemente ocurren durante varias semanas después de suspender el medicamento Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Paroxetina | Cuando se da durante el primer trimestre, aumenta el riesgo de malformaciones congénitas (especialmente cardíacas) Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | Algunos expertos no recomiendan el uso durante el embarazo* Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Sertralina | Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Venlafaxina | Cuando se administra durante el tercer trimestre, síndrome de discontinuación | Dosificación grandemente afectados por insuficiencia hepática o renal Consideración de reducir la dosis durante el tercer trimestre en interconsulta con un profesional de salud mental |
Antieméticos | ||
Doxilamina y piridoxina (vitamina B6) | Sin evidencias de mayor riesgo de malformaciones congénitas | — |
Metoclopramida | Los movimientos musculares anormales (síntomas extrapiramidales) o la metahemoglobinemia pueden ocurrir en recién nacidos expuestos durante el tercer trimestre y/o el parto [2] | Se recomienda precaución y considerar si los beneficios superan los riesgos potenciales y las opciones de tratamiento alternativas |
Ondansetrón | No hay riesgo teratogénico significativo en estudios en animales Cuando se administra durante el primer trimestre, posible riesgo de enfermedad cardíaca congénita (la evidencia es débil) | Se utiliza durante el embarazo solo para la hiperemesis gravídica cuando otros tratamientos no son eficaces |
Prometazina | No hay riesgo teratogénico significativo en estudios en animales En general no existe mayor riesgo de malformaciones congénitas Posiblemente disminución de la agregación plaquetaria en los recién nacidos | — |
Antifúngicos o antimicóticos | ||
Anfotericina B | No hay riesgo teratogénico significativo en estudios en animales | Monitorización recomendada para las toxicidades sistémicas (desequilibrio electrolítico, disfunción renal) en la madre |
Fluconazol | Teratogénico en altas dosis en estudios con animales Sin aumento aparente del riesgo de malformaciones congénitas después de una sola dosis de 150 mg/día Después de dosis más altas (> 400 mg/día) tomadas durante la mayor parte o la totalidad del primer trimestre, aumento del riesgo de varias malformaciones | — |
Miconazol | Cuando se administra por vía oral, efectos adversos en estudios en animales Cuando se aplica en la piel, no existe un riesgo significativo de malformaciones congénitas | El uso intravaginal durante el primer trimestre no ha demostrado aumentar el riesgo de malformaciones congénitas |
Terconazol | Efectos adversos en estudios en animales Sin riesgo significativo de malformaciones congénitas | El uso intravaginal durante el primer trimestre no ha demostrado aumentar el riesgo de malformaciones congénitas |
Antihistamínico/fármacos anticolinérgicos | ||
Loratadina | Posible hipospadias (asociación débil) | — |
Meclizina | Teratógeno en roedores, pero no se ha comprobado este efecto en humanos | — |
Clorpropamida | Hipoglucemia neonatal | — |
Gliburida | Hipoglucemia neonatal Efectos desconocidos a largo plazo en el feto | Atraviesa la placenta |
Metformina | Hipoglucemia neonatal Efectos desconocidos a largo plazo en el feto | Atraviesa la placenta; generalmente considerada segura en el embarazo |
Tolbutamida | Hipoglucemia neonatal | — |
Antihipertensivos | ||
Cuando se administran durante el segundo o el tercer trimestre, hipoplasia craneana e hipoperfusión fetal (que causa defectos renales), insuficiencia renal y secuencia de oligohidramnios (oligohidramnios, deformaciones craneofaciales, retracción de los miembros y desarrollo pulmonar hipoplásico) | — | |
Antagonistas de la aldosterona | Con espironolactona, posible feminización de un feto masculino No se observó un aumento de defectos congénitos con eplerenona en estudios con animales | — |
Beta-bloqueantes [3] | El labetalol es el beta-bloqueante de elecci en el embarazo debido a su perfil de seguridad fetal establecido El atenolol, el propranolol y otros beta-bloqueantes no selectivos se han asociado con bradicardia fetal, hipoglucemia y posiblemente restricción del crecimiento fetal y parto pretérmino | — |
La nifedipina y la nicardipina son los bloqueantes de los canales de calcio preferidos durante el embarazo debido a sus perfiles de seguridad [3. 4, 5] | Se considera seguro en el embarazo | |
Reducción de la expansión del volumen materno normal, con reducción de la perfusión placentaria y restricción del crecimiento fetal Hiponatremia neonatal, hipocalemia y trombocitopenia | — | |
Fármacos antineoplásicos‡ | ||
Actinomicina | Teratógeno en animales, pero no hay pruebas de este efecto en humanos | — |
Busulfán | Malformaciones congénitas (p. ej., restricción del crecimiento fetal, hipoplasia mandibular, paladar hendido, disostosis craneana, defectos espinales, defectos en el oído, deformaciones en los pies) | — |
Clorambucilo | Igual al busulfán | — |
Colchicina | No se ha encontrado un aumento del riesgo de defectos congénitos mayores o de aborto cuando se utiliza durante todo el embarazo (incluido el primer trimestre) para la fiebre mediterránea familiar u otras enfermedades reumáticas [6] | — |
Ciclofosfamida | Igual al busulfán | — |
Doxorrubicina | Teratogénico en animales y seres humanos Potencial para disfunción cardíaca dependiente de la dosis | No se recomienda su administración durante el embarazo Método anticonceptivo eficaz recomendado durante el embarazo y los primeros 6 meses después del tratamiento de la pareja masculina o femenina |
Mercaptopurina | Malformaciones congénitas (p. ej., restricción del crecimiento fetal, hipoplasia mandibular, paladar hendido, disostosis craneana, defectos espinales, defectos en el oído, deformaciones en los pies) | — |
Metotrexato | Malformaciones congénitas (p. ej., restricción del crecimiento fetal, hipoplasia mandibular, paladar hendido, disostosis craneana, defectos espinales, defectos en el oído, deformaciones en los pies) | Contraindicado durante el embarazo, excepto para el embarazo ectópico, que requiere una consulta inicial y una de seguimiento para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico y así evitar dañar al feto si el embarazo es intrauterino Recomendación de un método anticonceptivo eficaz durante 8 semanas después de la última dosis |
Vinblastina | Teratógeno en animales, pero no hay pruebas de este efecto en humanos | — |
Vincristina | Teratógeno en animales, pero no hay pruebas de este efecto en humanos | — |
Antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo | ||
Aripiprazol | Cuando se administra durante el tercer trimestre, se asocia con mayor riesgo de movimientos musculares anormales (síntomas extrapiramidales) y/o con síntomas de abstinencia en los recién nacidos [7] | Los síntomas en el recién nacido pueden incluir agitación, problemas de alimentación, hipertonía, hipotonía, dificultad respiratoria, somnolencia y temblor; estos efectos pueden ser autolimitados o requerir hospitalización |
Haloperidol | Efectos adversos en estudios en animales Cuando se administra durante el primer trimestre, posiblemente malformaciones de los miembros Cuando se administra durante el tercer trimestre, mayor riesgo de síntomas extrapiramidales o síntomas de abstinencia en el recién nacido | — |
Lurasidona | No hay evidencia de efectos adversos en los estudios con animales Cuando se administra durante el tercer trimestre, mayor riesgo de síntomas extrapiramidales o síntomas de abstinencia en el recién nacido | — |
Efectos adversos en estudios en animales Cuando se administra durante el primer trimestre, es teratógeno (malformaciones cardíacas) Cuando se administra en un período avanzado del embarazo, letargo, hipotonía, mala alimentación, hipotiroidismo, bocio y diabetes insípida nefrógena en el recién nacido | — | |
Olanzapina | Efectos adversos en estudios en animales Cuando se administra durante el tercer trimestre, mayor riesgo de síntomas extrapiramidales o síntomas de abstinencia en el recién nacido | — |
Risperidona | Efectos adversos en estudios en animales Sobre la base de datos limitados, no aumenta el riesgo teratogénico Cuando se administra durante el tercer trimestre, mayor riesgo de síntomas extrapiramidales o de abstinencia en el recién nacido | — |
Ansiolíticos | ||
Cuando se dan al final del embarazo, depresión respiratoria o un síndrome de abstinencia neonatal que pueden causar irritabilidad, temblores e hiperreflexia | — | |
Aspirina y otros AINE salicilatos | Kernícterus Con dosis altas, posibilidad de abortos espontáneos en el primer trimestre, inicio tardío del trabajo de parto, cierre prematuro del conducto arterioso fetal, ictericia y a veces hemorragia materna (intraparto o posparto) y/o neonatal, enterocolitis necrotizante y oligoidramnios Con dosis bajas (81-160 mg) de aspirina, no hay riesgo teratogénico significativo | Uso permitido para duraciones cortas durante el segundo trimestre si el feto es controlado minuciosamente |
AINE no salicilatos (p. ej., Ibuprofeno, indometacina) | No parece causar malformaciones mayores El uso en el segundo trimestre puede aumentar el riesgo de oligohidramnios | — |
Opioides y agonistas parciales | ||
Buprenorfina | Efectos adversos, pero no teratogenicidad en estudios con animales El riesgo de un síndrome de abstinencia a los opioides en el recién nacido (síndrome de abstinencia neonatal) | Mejores resultados fetales en comparación con aquellos en los que las mujeres embarazadas consumen sustancias ilícitas |
Codeína Hidrocodona Hidromorfona Meperidina Morfina | En neonatos de mujeres adictas a opiáceos, los síntomas de abstinencia se presentan posiblemente 6 h a 8 días después del nacimiento Con dosis altas en la hora anterior al nacimiento, posiblemente depresión del sistema nervioso central neonatal y bradicardia | — |
Metadona | Efectos adversos en estudios en animales Los efectos específicos de la metadona en mujeres embarazadas posiblemente sean difíciles de diferenciar de los efectos de los fármacos concomitantes (p. ej., drogas ilícitas) Riesgo de síndrome de abstinencia de opiáceos neonatal | Mejores resultados fetales en comparación con aquellos en los que las mujeres embarazadas consumen sustancias ilícitas Posible necesidad de analgésicos de acción corta wn forma aguda para complementar la dosis de mantenimiento durante el trabajo de parto y el parto |
Retinoides | ||
Isotretinoína | Alto riesgo teratogénico (p. ej., malformaciones congénitas múltiples), aborto espontáneo e incapacidad intelectual | Contraindicado en el embarazo y en las mujeres que puedan quedar embarazadas |
Hormonas sexuales | ||
Danazol | Cuando se administran en las primeras 14 semanas, masculinización de los genitales de los fetos femeninos (p. ej., seudohermafroditismo) | Contraindicado durante el embarazo |
Anticonceptivos hormonales | La exposición a anticonceptivos de estrógeno-progestágeno antes de la concepción o durante el embarazo no parece estar asociada con un mayor riesgo de defectos congénitos mayores [8, 9] La exposición al acetato de medroxiprogesterona no parece aumentar el riesgo de malformaciones congénitas mayores [10], aunque algunos datos sugieren un mayor riesgo de malformaciones congénitas cuando se consumen progestágenos durante los primeros 4 meses del embarazo (hipospadias en los varones y aumento del tamaño del clítoris y fusión labial en las mujeres) [11] | No está indicado su uso durante el embarazo; debe suspenderse |
17-hidroxiprogesterona caproato | Cuando se toma en el segundo o el tercer trimestre, se asociacon un mayor riesgo de diabetes gestacional (asociación débil) [12] | Contraindicado durante el primer trimestre del embarazo |
Progesterona (oral o vaginal) | La exposición durante el embarazo no se asocia con mayor riesgo de defectos congénitos mayores [13] | — |
Medicamentos tiroideos | ||
Levotiroxina | Tratamiento de elección del hipotiroidismo materno con perfil de seguridad establecido | — |
Metimazol | Bocio fetal, dismorfismo facial, defectos del cuero cabelludo neonatal (aplasia cutis) y otras anomalías potenciales | Contraindicado durante el primer trimestre del embarazo |
Propiltiouracilo | Bocio fetal y hepatotoxicidad materna y agranulocitosis | Típicamente utilizado en el primer trimestre del embarazo |
Yodo radioactivo (131I) | Destrucción de la glándula tiroides fetal o, cuando se da cerca del final del primer trimestre, hipertiroidismo fetal grave Mayor riesgo de cáncer infantil | Absolutamente contraindicado durante el embarazo |
Solución saturatada de yoduro de K | Bocio fetal grande, que puede obstruir las vías aéreas del neonato | — |
Triyodotironina | Bocio fetal | Ecografía para monitorizar al feto en busca de bocio potencial |
Vacunas [14] | ||
En los primeros datos de los sistemas de control de seguridad no se encontraron problemas de seguridad para las personas embarazadas, o para los fetos o los recién nacidos, [15] | — | |
No se presentaron alertas de seguridad para personas embarazadas o para fetos o recién nacidos [16] | — | |
Vacuna contra el tétanos, toxoide diftérico reducido, pertussis acelular (Tdap) | No se presentaron alertas de seguridad para personas embarazadas o para fetos o recién nacidos [17] | — |
Vacunas a virus vivos como la vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola, vacuna antipoliomielítica, vacuna antivaricelosa y vacuna contra la fiebre amarilla | Con las vacunas de la rubéola y la varicela, posible infección de la placenta y del feto en evolución Con otras vacunas vivas, riesgos potenciales pero desconocidos | Contraindicado en pacientes que están o pueden estar embarazadas |
Otros | ||
Corticosteroides | Cuando se utilizan durante el 1er trimestre, hendiduras orofaciales, posiblemente, | — |
Hidroxicloroquina | Sin mayor riesgo a las dosis habituales | Puede iniciarse en el primer trimestre para la reducción del riesgo |
Isoniacida | Posibles aumentos transitorios en los niveles de aminotransferasa materna, neuropatía periférica | No debe utilizarse con otros fármacos hepatotóxicos |
Seudoefedrina | Vasoconstricción placentaria y posible riesgo de gastrosquisis | — |
Nirmatrelvir-ritonavir | Uso considerado en pacientes embarazadas con COVID-19 temprana leve a moderada, particularmente con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad grave | |
Vitamina A | Malformaciones congénitas | En la cantidad típicamente presente en las vitaminas prenatales (5.000 UI/día), no se observó riesgo teratogénico, pero el riesgo podría aumentar con dosis > 10.000 UI/día durante la primera parte del embarazo |
Vitamina K | En mujeres o fetos con deficiencia de la G6PD, hemólisis | — |
*El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda evitar la paroxetina durante el embarazo (véase ACOG Committee Opinion No. 354: Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy). | ||
†Los medicamentos anticonvulsivos brivaracetam y eslicarbazepina están disponibles; hay poca o ninguna información sobre sus efectos durante el embarazo. | ||
‡La guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO) para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del cáncer durante el embarazo, si está indicada la quimioterapia, no se debe administrar durante el 2° trimestre, pero puede comenzar durante el segundo trimestre; la última dosis de quimioterapia debe ser administrada ≥ 3 semanas antes de la fecha probable de parto, y la quimioterapia no debe ser administrada después de las 33 semanas de edad gestacional. Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al: Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 24 Suppl 6:vi160-vi170, 2013. doi:10.1093/annonc/mdt199 | ||
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ACE = enzima convertidora de angiotensina; ACIP = Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización; CDC = Centers for Disease Control and Prevention; G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase. | ||
Vacunas durante el embarazo
La vacunación es tan efectiva en la mujer embarazada como en la que no lo está.
Se recomienda la vacuna contra la gripe para todas las mujeres embarazadas durante la temporada de gripe.
La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) se recomienda para todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre.
Los CDC recomiendan la vacunación contra la COVID-19 para todas las personas de 5 años y mayores, incluidas las que están embarazadas, amamantando, que intentan quedar embarazadas o que podrían quedar embarazadas en el futuro. La evidencia sobre la seguridad y la eficacia de la vacuna contra la COVID-19 durante el embarazo ha aumentado. Estos datos sugieren que los beneficios de recibir una vacuna contra la COVID-19 superan cualquier riesgo conocido o potencial de la vacunación durante el embarazo. (Véase también CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
En agosto de 2023, la US Food and Drug Administration aprobó el uso de una vacuna contra el virus sincitial respiratorio (RSV) en pacientes embarazadas entre las 32 y 36 semanas de edad gestacional, con la advertencia de evitar su uso antes de las 32 semanas. Los ensayos clínicos han encontrado un aumento de las tasas de parto pretérmino, preeclampsia durante el embarazo y bajo peso al nacer e ictericia en los lactantes después de la administración prenatal de la vacuna contra RSV frente al placebo; se necesitan más estudios para evaluar estos riesgos potenciales (3).
Otras vacunas deben reservarse para situaciones en las que la mujer o el feto tienen un riesgo significativo de exposición a una infección peligrosa y el riesgo de los efectos adversos es bajo. La vacunación contra el cólera, la hepatitis A, la hepatitis B, el sarampión, la parotiditis, la peste, la poliomielitis, la rabia, la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla pueden administrarse durante el embarazo si el riesgo de infección es importante.
No deben administrarse vacunas a virus vivo a mujeres que se duda estén embarazadas. La vacuna contra la rubéola, una vacuna con virus atenuados, puede causar una infección placentaria y fetal subclínica. Sin embargo, no se han confirmado defectos en los neonatos debidos a la vacuna antirubeólica, y no es necesario prevenir a las mujeres vacunadas inadvertidamente durante la primera parte del embarazo sobre la necesidad de interrumpirlo debido sólo al riesgo teórico de la vacuna. La vacuna antivaricela es otra vacuna de virus atenuados que puede infectar potencialmente al feto; el riesgo es más alto entre las semanas 13 y 22. Esta vacuna está contraindicada durante el embarazo.
Antidepresivos durante el embarazo
Los antidepresivos, en particular inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se utilizan comúnmente durante el embarazo porque la prevalencia de depresión clínica durante el embarazo es alta (7 a 12% en una revisión) (6). Los cambios fisiológicos y psicosociales durante el embarazo pueden afectar a la depresión (posiblemente empeorándola) y, es probable que reduzcan la respuesta a los antidepresivos. Idealmente, un equipo multidisciplinario que incluya un obstetra y un especialista en psiquiatría deben manejar la depresión durante el embarazo.
Se les debe preguntar a las mujeres embarazadas que toman antidepresivos acerca de los síntomas depresivos en cada visita prenatal, se deben hacer las pruebas fetales adecuadas. Puede incluir las siguientes:
Evaluación detallada de la anatomía fetal durante el segundo trimestre
Si una mujer embarazada toma paroxetina, se debe hacer ecocardiografía para evaluar el corazón del feto debido a que, en algunos estudios, la paroxetina pareció aumentar el riesgo de cardiopatías congénitas
Para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia en el recién nacido, los médicos deben considerar reducir la dosis de todos los antidepresivos a la dosis efectiva más baja durante el tercer trimestre. Sin embargo, los beneficios de la reducción de dosis deben sopesarse contra el riesgo de recurrencia de los síntomas y la depresión posparto. La depresión posparto es común, frecuentemente no reconocida, y debe ser tratada rápidamente. Las visitas periódicas con un psiquiatra y/o trabajadores sociales pueden ser útiles.
Referencias
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Update on overall prevalence of major birth defects--Atlanta, Georgia, 1978-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 57(1):1-5, 2008.
2. Feldkamp ML, Carey JC, Byrne JLB, Krikov S, Botto LD: Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study. BMJ 357:j2249, 2017. Publicado el 30 de mayo de 2017. doi:10.1136/bmj.j2249
3. U.S. Food and Drug Administration (FDA): FDA Approves First Vaccine for Pregnant Individuals to Prevent RSV in Infants. FDA News Release, August 21, 2023.
4. Garneau WM, Jones-Beatty K, Ufua MO, et al: Analysis of clinical outcomes of pregnant patients treated with nirmatrelvir and ritonavir for acute SARS-CoV-2 infection. JAMA Netw Open 5(11):e2244141, 2022. Publicado el 1 de noviembre de 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.44141
5. Liggins GC, Howie RN: A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 50(4):515-525, 1972.
6. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, et al: Prevalence of depression during pregnancy: systematic review [published correction appears in Obstet Gynecol 103(6):1344, 2004]. Obstet Gynecol 103(4):698-709, 2004. doi:10.1097/01.AOG.0000116689.75396.5f
Más información
The FDA's Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling: este documento analiza el cambio en el etiquetado de los fármacos para el embarazo; elimina las categorías relacionadas con el embarazo (A, B, C, D, X) y las reemplaza por información más útil y detallada. El nuevo etiquetado requiere un resumen de los riesgos del uso de drogas durante el embarazo y la lactancia, datos para avalar ese resumen e información relevante para ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones para la prescripción y aconsejar a las mujeres sobre el uso de drogas durante el embarazo y la lactancia.
Teratogen Information System: este sitio web proporciona recursos para ayudar a los médicos a determinar los riesgos de los fármacos (y de la exposición ambiental [p. ej., vacunas, infecciones]) durante el embarazo. [Proporciona información de expertos sobre > 1700 fármacos (incluidos 200 de los fármacos prescritos con mayor frecuencia). Se resume la literatura clínica y experimental, y sobre la base de esa información, se asigna el riesgo teratogénico. Se requiere una subscripción.
