La fiebre tifoidea (fiebre entérica) es una enfermedad sistémica causada por la bacteria gramnegativa Salmonella enterica serotipo typhi (S. Typhi). Los síntomas son una fiebre elevada, postración, dolor abdominal y un exantema de color rosado. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento consiste en ceftriaxona, una fluoroquinolona o azitromicina.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por Salmonella).
En los Estados Unidos, la fiebre tifoidea es infrecuente y ocurre en especial entre viajeros que regresan de zonas endémicas. En todo el mundo, se estima que en 2019 se produjeron 9,2 millones de casos de fiebre tifoidea y 110.000 muertes, con la mayor incidencia estimada en regiones del sudeste asiático, el Mediterráneo oriental y África (1).
Transmisión
Los seres humanos son el único huésped y reservorio naturales. Los bacilos tifoideos se diseminan a través de las heces de portadores asintomáticos, o de las heces u orina de pacientes con enfermedad activa. La infección se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces. La higiene inadecuada después de la defecación puede diseminar S. Typhi a alimentos o agua destinados a la comunidad. En las zonas endémicas donde las medidas sanitarias suelen ser inadecuadas, S. Typhi se transmite más a menudo a través del agua que mediante los alimentos. En las áreas donde las medidas sanitarias son generalmente adecuadas, la transmisión ocurre sobre todo por alimentos que han sido contaminados durante su preparación por portadores sanos. El microorganismo puede transmitirse también de las heces a los alimentos a través de las moscas.
En ocasiones, puede producirse la transmisión por contacto directo (ruta fecal-oral) entre los niños durante juego, y entre los adultos durante las relaciones sexuales. Es raro que el personal del hospital que no ha tomado precauciones entéricas adecuadas adquiera la enfermedad al cambiar ropas de cama y mantas sucias.
El microorganismo penetra en el cuerpo por el tracto gastrointestinal y accede al torrente sanguíneo a través de los conductos linfáticos. Es necesaria la ingestión de grandes cantidades de S. tiphy para superar la protección de la acidez gástrica. La pérdida de acidez gástrica, que es común entre las personas mayores y las que usan fármacos supresores de ácido, puede disminuir notablemente la dosis infecciosa. Los antibióticos interrumpen el efecto protector normal de la flora microbiana intestinal y aumentan el riesgo de infección. En los casos graves, pueden producirse úlceras intestinales, hemorragias y perforaciones.
Estado de portador de Salmonella
Aproximadamente el 3% de los pacientes no tratados, llamados portadores entéricos crónicos, alberga microorganismos en su vesícula biliar y los disemina en las heces durante más de 1 año. Algunos portadores no tienen antecedentes de enfermedad clínica. La mayoría de los 2.000 portadores estimados en los Estados Unidos son mujeres de edad avanzada con enfermedad biliar crónica. La uropatía obstructiva relacionada con la esquistosomiasis o nefrolitiasis puede predisponer a algunos pacientes con fiebre tifoidea a convertirse en portadores urinarios.
Los datos epidemiológicos indican que los portadores de este patógeno tienen más probabilidades que la población general de desarrollar un cáncer hepatobiliar (2).
Referencias generales
1. Hancuh M, Walldorf J, Minta AA, et al. Typhoid Fever Surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction—Worldwide, 2018–2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:171–176. Publicado el 17 de febrero de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7207a2
2. Nagaraja V, Eslick GD. Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):745-750. doi:10.1111/apt.12655
Síntomas y signos de la fiebre tifoidea
Para la fiebre tifoidea, el período de incubación (por lo general de 8 a 14 días) es inversamente proporcional al número de microorganismos ingeridos. La aparición de los síntomas suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgia, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor abdominal con sensibilidad al tacto. Otros síntomas menos comunes son disuria, tos no productiva y epistaxis.
Sin tratamiento, la fiebre aumenta en forma escalonada durante 2 o 3 días, permanece elevada (por lo general entre 39,4 y 40° C) durante 10 a 14 días más, y comienza a disminuir gradualmente hacia el final de la tercera semana; se alcanzan temperaturas normales durante la cuarta semana. A menudo, la fiebre prolongada está acompañada por una bradicardia relativa y postración. En los casos graves, aparecen síntomas del sistema nervioso central como delirio, estupor o coma. En los casos no complicados, del 5 al 30% de los pacientes pueden presentar lesiones decoloradas (manchas rosadas) en los cultivos en el tórax y el abdomen durante la segunda semana y se resuelven en 2 a 5 días.
Son comunes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las alteraciones de la función renal, la proteinuria y una leve coagulopatía por consumo. Pueden producirse colecistitis aguda y hepatitis.
Al avanzar el cuadro, cuando las lesiones intestinales son más importantes, puede aparecer una diarrea abundante; las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los pacientes, visible en el 10%). Aproximadamente en el 2% de los casos se presenta una hemorragia grave durante la tercera semana, con una tasa alta de mortalidad (1). Un cuadro de abdomen agudo y leucocitosis durante la tercera semana puede indicar una perforación intestinal, que suele afectar el íleon distal y se produce en el 1 a 2% de los pacientes.
Puede desarrollarse neumonía durante la segunda o tercera semana, que puede deberse a una infección neumocócica secundaria, aunque S. typhi por sí misma también puede causar neumonía. En ocasiones, la bacteriemia produce infecciones focales como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de los tejidos blandos, glomerulitis o compromiso del aparato urogenital.
El diagnóstico puede dificultarse en presentaciones atípicas de fiebre tifoidea, como la neumonitis, fiebre sola o, muy rara vez, síntomas que indican una infección urinaria.
La convalecencia puede prolongarse varios meses.
En hasta el 10% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratados, reaparecen signos y síntomas similares a los del síndrome clínico unas 2 semanas después de la desaparición de la fiebre (1). Por razones poco claras, la terapia con antibióticos durante la fase inicial de la enfermedad a menudo aumenta la incidencia de recaídas febriles. Si se reinicia la administración de antibióticos en el momento de la recidiva, la fiebre desaparece rápidamente, a diferencia de la lenta disminución que se produce durante el cuadro primario. En ocasiones, se produce una segunda recaída.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002;347(22):1770-1782. doi:10.1056/NEJMra020201
Diagnóstico de la fiebre tifoidea
Cultivos
La fiebre tifoidea debe considerarse en pacientes con fiebre o que regresan de áreas endémicas, sobre todo si la fiebre ha durado más de 3 días o en presencia de diarrea, dolor abdominal o estreñimiento.
Deben obtenerse cultivos de sangre, heces y orina. Debido a que la resistencia a fármacos es común, las pruebas de sensibilidad estándar son esenciales. La prueba de detección de susceptibilidad al ácido nalidíxico no se recomienda porque no predice de manera fiable la susceptibilidad a la ciprofloxacina. Los hemocultivos suelen ser positivos sólo durante las primeras 2 semanas de la enfermedad y no son muy sensibles, pero los cultivos de heces suelen ser positivos durante la tercera a la quinta semana. Si estos cultivos son negativos y es fuerte la sospecha de fiebre tifoidea, el cultivo de una muestra de médula ósea (que es muy sensible) puede revelar la presencia del microorganismo.
El bacilo tifoideo tiene antígenos O y H que estimulan en el huésped la formación de los correspondientes anticuerpos. Un aumento de 4 veces en los títulos de anticuerpos anti-O y H en muestras pareadas obtenidas con 2 semanas de diferencia sugiere una infección por S. Typhi (prueba de Widal). Sin embargo, esta prueba sólo es moderadamente sensible (70%) y carece de especificidad (1); muchas cepas de Salmonella no tifoidea muestran reactividad cruzada, y la cirrosis hepática produce resultados falsos positivos.
Otras infecciones que generan presentaciones clínicas similares a la de la fiebre tifoidea son las producidas por otras infecciones por Salmonella, las principales rickettsiosis, la leptospirosis, la tuberculosis diseminada, el paludismo, la brucelosis, la tularemia, la hepatitis infecciosa, la psitacosis, la infección por Yersinia enterocolitica y el linfoma.
Referencia del diagnóstico
1. Mengist HM, Tilahun K. Diagnostic value of widal test in the diagnosis of typhoid fever: a systematic review. J Med Microbiol Diagn. 2017;6:248. doi: 10.4172/2161-0703.1000248
Tratamiento de la fiebre tifoidea
Ceftriaxona
A veces, una fluoroquinolona o azitromicina
La resistencia a los antibióticos es común y está en aumento, especialmente en las zonas endémicas, por lo que las pruebas de sensibilidad deben guiar la selección de antibióticos.
En general, los antibióticos preferidos incluyen
Ceftriaxona durante 14 días
Fluoroquinolonas durante 7 a 10 días
Las fluoroquinolonas pueden utilizarse en niños, pero se requiere precaución. Para las cepas resistentes a fluoroquinolonas, azitromicina 1 g por vía oral en el día 1, a continuación, se pueden intentar 500 mg 1 vez al día durante 6 días. Las tasas de resistencia a las terapias alternativas (p. ej., amoxicilina, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX], cloranfenicol) son altas, por lo que el uso de estos antibióticos depende de la sensibilidad in vitro.
Pueden agregarse corticosteroides a los antibióticos para tratar la toxicidad grave. Generalmente producen disminución de la fiebre y mejoría clínica. Suele ser suficiente la administración oral de 20 a 40 mg por vía oral de prednisona 1 vez al día (o un equivalente) durante los primeros 3 días de tratamiento. Se usan dosis más altas de corticosteroides (p. ej., dexametasona 3 mg/kg IV iniciales, seguidos por 1 mg/kg IV cada 6 h, durante 48 h en total) en pacientes con delirio marcado, coma o shock.
Debe mantenerse la nutrición con la administración frecuente de alimentos. Mientras dura el cuadro febril, los pacientes suelen mantenerse en reposo en la cama. Deben evitarse los salicilatos (que pueden causar hipotermia e hipotensión), así como los laxantes y enemas. La diarrea puede minimizarse con una dieta líquida; puede ser necesaria una nutrición parenteral durante cierto tiempo. En ocasiones, debe administrarse una terapia de reposición de líquidos y electrolitos, así como de sangre.
La perforación intestinal y la peritonitis asociada hacen necesarias la intervención quirúrgica y la administración de antibióticos con un espectro de cobertura más amplio contra gramnegativos y Bacteroides fragilis.
Las recidivas se tratan de igual manera que el cuadro inicial, aunque la terapia antibiótica rara vez es necesaria durante más de 5 días.
Los casos deben informarse a las autoridades sanitarias locales, y debe prohibirse a los pacientes que manipulen alimentos hasta que se constate que están libres del microorganismo. Los bacilos pueden aislarse de 3 a 12 meses después de la enfermedad aguda en los pacientes que no se hacen portadores. Por ello, deben obtenerse 3 coprocultivos negativos con intervalos de 1 mes para excluir el estado de portador.
Portadores
Los portadores con tracto biliar sano deben recibir antibióticos basándose en pruebas de sensibilidad. La tasa de curación es elevada (p. ej., 80 a 90%) con ciprofloxacina durante 4 a 6 semanas. Los antibióticos alternativos incluyen amoxicilina y TMP/SMX; sin embargo, las tasas de erradicación con estos antibióticos pueden ser más bajas (1).
En algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar se ha logrado la erradicación con TMP/SMX y rifampicina. En otros casos, es eficaz la colecistectomía acompañada con la administración de antibióticos 1 a 2 días antes de la intervención, y 2 a 3 días después de ella. Sin embargo, la colecistectomía no garantiza la eliminación del estado de portador, probablemente a causa de focos residuales de infección en otros lugares del árbol hepatobiliar.
Referencia del tratamiento
1. McCann N, Scott P, Parry CM, Brown M. Antimicrobial agents for the treatment of enteric fever chronic carriage: A systematic review. PLoS One. 2022;17(7):e0272043. Publicado el 29 de julio de 2022. doi:10.1371/journal.pone.0272043
Pronóstico de la fiebre tifoidea
Sin antibióticos, la tasa de mortalidad es de aproximadamente 10-15%. Con una terapia temprana, se reduce a un 1% (1). La mayoría de las muertes ocurren en personas desnutridas, lactantes y adultos mayores.
La presencia de estupor, coma o shock refleja un cuadro más grave y un peor pronóstico.
Las complicaciones se producen principalmente en pacientes no tratados o en los que se demora la instauración de la terapia.
Referencia del pronóstico
1. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004;82(5):346-353.
Prevención de la fiebre tifoidea
El agua potable debe ser purificada y las aguas servidas deben eliminarse de forma eficaz.
Los portadores crónicos deben evitar la manipulación de alimentos y no deben cuidar a pacientes o a niños pequeños hasta que se compruebe que ya no tienen el microorganismo; hay que implementar precauciones de aislamiento adecuadas de los pacientes. Es importante prestar especial atención a las precauciones entéricas.
Los viajeros a zonas endémicas deben evitar la ingestión de vegetales de hoja crudos, alimentos almacenados o servidos a temperatura ambiente y aguas no potabilizadas (incluidos en cubos de hielo). Si no se sabe si el agua que va a consumirse es segura, hay que hervirla o clorarla.
Vacunación
Existe una vacuna oral con bacilos tifoideos vivos atenuados (cepa Ty21a ); se aplica a viajeros que se dirigen a zonas endémicas y tiene un 40 a 80% de eficacia (1). También se la puede considerar para los convivientes o contactos cercanos de los portadores.
Se administra la vacuna contra la fiebre tifoidea Ty21a por vía oral en días alternos en 4 dosis, que deben completarse ≥ 1 semana antes de viajar. Las personas que permanecen en riesgo necesitan un refuerzo después de 5 años. La vacuna debe retrasarse > 72 h después de la toma de cualquier antibiótico, y no debe administrarse junto con el antipalúdico mefloquina. Dado que contiene S. Typhi vivas, está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos. En los Estados Unidos, la vacuna Ty21a no se administra a niños de < 6 años.
Una alternativa es el polisacárido capsular IM Vi de dosis única vacuna contra la fiebre tifoidea (ViCPS), administrado ≥ 2 semanas antes del viaje. Esta vacuna es entre 50 y 80% eficaz y es bien tolerada (1), aunque no se usa en menores de 2 años. Para las personas que siguen en riesgo, se requiere una dosis de refuerzo después de 2 años.
Referencia de la prevención
1. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recomendaciones actualizadas para el uso de la vacuna contra la fiebre tifoidea-Advisory Committee on Immunization Practices, Estados Unidos, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):305-308.
Conceptos clave
La fiebre tifoidea se propaga por vía entérica y causa fiebre y otros síntomas generales (p. ej., dolor de cabeza, artralgias, anorexia, dolor abdominal y sensibilidad); en etapas posteriores de la enfermedad, algunos pacientes desarrollan diarrea grave a veces con sangre, una erupción característica (manchas rosa), o ambas.
En ocasiones, la bacteriemia causa infecciones focales (p. ej., neumonía, osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de los tejidos blandos, glomerulitis).
Un estado de portador crónico se desarrolla en un 3% de los pacientes no tratados; estos albergan microorganismos en su vesícula biliar y los diseminan en las heces durante más de 1 año.
Diagnosticar con hemocultivos y coprocultivos; como es frecuente la resistencia a fármacos, las pruebas de susceptibilidad son esenciales.
Tratar con ceftriaxona, una fluoroquinolona o azitromicina, según las pruebas de sensibilidad; pueden administrarse corticosteroides para aliviar los síntomas graves.
Administrar a los portadores un tratamiento prolongado con antibióticos; a veces es necesaria la colecistectomía.
Los casos deben informarse a las autoridades sanitarias locales, y debe prohibirse a los pacientes que manipulen alimentos hasta que se constate que están libres del microorganismo.
La vacunación puede ser apropiada para ciertos viajeros a regiones endémicas.
