Legionella pneumophila es un bacilo gram-negativo que suele causar neumonía con rasgos extrapulmonares. El diagnóstico requiere el cultivo en medios específicos, pruebas serológicas o en orina de antígenos o análisis de reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento se lleva a cabo con fluoroquinolonas, o doxiciclina.
Legionella pneumophila se registró por primera vez en 1976 después de una crisis en una convención de la Legión Estadounidense en Filadelfia, Pennsylvania, de allí el nombre de enfermedad de los legionarios o legionelosis. Este cuadro es la forma neumónica de la infección generalmente causada por el serogrupo 1 de Legionella pneumophila. La infección no neumónica se llama fiebre de Pontiac, que se manifiesta como una enfermedad febril, de tipo viral.
Transmisión de especies de Legionella
Los microorganismos Legionella suelen estar presentes en el suelo y el agua dulce. Las amebas presentes en agua dulce son un reservorio natural para estas bacterias. Los microorganismos Legionella pueden ingresar en el sistema de cañerías de un edificio a través de las fuentes de agua corriente; a menudo, el origen de un brote de Legionella es el tanque de agua de un edificio. Las temperaturas del agua tibia de 25 a 40° C producen las concentraciones más altas del microorganismo en las cañerias. Las bacterias de este género Legionella crecen en una biopelícula que se forma dentro de las cañerías o los reservorios de agua. La infección suele contagiarse por inhalación de aerosoles (o, con menor frecuencia, aspiración) de agua contaminada (p. ej., generada por duchas, rociadores, fuentes decorativas, bañeras de hidromasaje, jacuzzis, o torres de enfriamiento de agua para aire acondicionado).
La infección por Legionella no se transmite de una persona a otra, aunque se informó un caso probable en 2016 (1).
Referencia de la transmisión
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Enfermedades causadas por Legionella spp
La infección por Legionella es más frecuente y más grave en los siguientes casos:
Adultos mayores
Pacientes con diabetes o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Pacientes que fuman
Pacientes inmunocomprometidos (por lo general con disminución de la inmunidad mediada por células)
Los pulmones son el sitio de infección más frecuente; puede producirse una neumonía intra o extrahospitalaria.
La legionelosis extrapulmonar es muy poco frecuente y afecta sobre todo a pacientes inmunocomprometidos. Las manifestaciones incluyen abscesos (p. ej., cerebro, bazo, músculo), sinusitis, miocarditis, pericarditis, endocarditis en válvulas nativas y protésicas e infecciones de heridas quirúrgicas, injertos vasculares y articulaciones nativas y protésicas; la mayoría ocurre como complicaciones sistémicas de una neumonía, aunque el proceso pulmonar primario ya se haya resuelto. Los casos primarios sin neumonía concurrente o reciente son raros.
Signos y síntomas de las infecciones por Legionella
La enfermedad del legionario tiene un período de incubación de 2 a 10 días. Se manifiesta como un síndrome seudogripal con fiebre aguda, escalofríos, malestar general, mialgias, cefalea o confusión. También aparecen con frecuencia náuseas, deposiciones o diarrea acuosas, dolor abdominal, tos y artralgias. Las manifestaciones neumónicas pueden incluir disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. Se puede producir bradicardia en relación con la fiebre, especialmente en los casos graves.
La letalidad general de los casos esporádicos es aproximadamente del 10 al 15%, pero puede alcanzar el 40% en pacientes con infecciones intrahospitalarias, adultos mayores y pacientes inmunocomprometidos (1).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Publicado el 21 de mayo de 2010. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Diagnóstico de las infecciones por Legionella
Tinción por fluorescencia directa con anticuerpos
PCR (polymerase chain reaction)
Cultivo de esputo o líquido de lavado broncoalveolar utilizando medios de crecimiento específicos
Prueba rápida de antígenos urinarios (sólo para L. pneumophila serogrupo 1)
En ocasiones se utiliza la tinción por fluorescencia directa del esputo o del líquido de lavado broncoalveolar, si bien requiere la práctica de un experto. Además, existen técnicas de PCR (polymerase chain reaction) con sondas de DNA que pueden ayudar a identificar las vías de transmisión.
La prueba de antígenos urinarios tiene una sensibilidad del 60 al 95% y una especificidad > 98% a los 3 días de la aparición de los síntomas, pero solo detecta L. pneumophila del serogrupo 1 (1), que es responsable de hasta el 65-90% de los caso (2, 3). Los ensayos de comparación de anticuerpos en las etapas aguda y de convalecencia pueden llevar a un retraso en el diagnóstico. Se considera diagnóstico un aumento de 4 veces de los títulos, o un título agudo ≥ 1:128.
El diagnóstico de la enfermedad del legionario se basa en el cultivo del esputo o del líquido de lavado broncoalveolar y tiene una sensibilidad del 20 al 95%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad; los hemocultivos no son fiables. Se requieren medios de crecimiento específicos. El lento crecimiento en los medios de cultivo puede demorar la identificación 3 a 5 días.
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Deben realizarse radiografías del tórax; por lo general, éstas muestran infiltrados en parche, asimétricos, rápidamente progresivos (aún cuando se administre una terapia antibiótica eficaz), con o sin pequeños derrames pleurales.
Las anomalías de laboratorio a menudo incluyen hiponatremia, hipofosfatemia y concentración elevada de aminotransferasas y proteína C reactiva.
Referencias del diagnóstico
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Tratamiento de las infecciones por Legionella
Fluoroquinolonas
Macrólidos (de preferencia azitromicina)
En ocasiones, doxiciclina
El régimen de preferencia es una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina o moxifloxacina) por vía intravenosa u oral durante 7 a 14 días y, para los pacientes que están gravemente inmunocomprometidos, a veces hasta 3 semanas.
La azitromicina (durante 5 a 10 días) es eficaz; la claritromicina y la eritromicina pueden ser menos eficaces y deben usarse solo para la neumonía leve en pacientes que no están inmunocomprometidos.
La doxiciclina es una alternativa para el tratamiento de la neumonía leve en pacientes inmunocompetentes.
El agregado de rifampicina no se recomienda debido a que los beneficios no se han probado y no hay posibilidad de daño.
La fiebre de Pontiac desaparece por sí sola sin tratamiento y no causa problemas persistentes.
Conceptos clave
L. pneumophila por lo general causa infección pulmonar; rara vez produce infecciones extrapulmonares (que a menudo involucran al corazón).
La infección por L. pneumophila normalmente se adquiere por la inhalación de aerosoles (o con menos frecuencia por aspiración) de agua contaminada; no se transmite de persona a persona.
Diagnosticar mediante tinción por inmunofluorescencia directa o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés); los cultivos de esputo o líquido de lavado broncoalveolar son más precisos, pero pueden tardar de 3 a 5 días.
Se debe tratar con una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina) o azitromicina; la doxiciclina es una alternativa para la neumonía leve en pacientes inmunocompetentes.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
