Generalidades sobre la vacunación

Con raras excepciones, la administración simultánea de vacunas es segura, eficaz y conveniente; y se recomienda especialmente cuando los niños podrían no estar disponibles para una vacunación futura o cuando un adulto requiere varias vacunas antes de un viaje internacional. Una excepción es la administración simultánea de vacuna neumocócica conjugada y vacuna neumocócica conjugada MenACWY-D (Menactra) a niños con asplenia funcional o anatómica; estas vacunas no deben administrarse en el mismo momento, sino que debe estar separadas por ≥ 4 semanas.

La administración simultánea puede lograrse con vacunas combinadas (véase tabla Vacunas disponibles en los Estados Unidos) o con ≥ 1 vacuna de un solo antígeno. Puede administrarse más de 1 vacuna a la vez utilizando diferentes sitios de inyección y distintas jeringas.

Si 2 vacunas a virus vivos (p. ej., varicela y sarampión, parotiditis, rubéola [MMR]) no se aplican al mismo tiempo, deben transcurrir ≥ 4 semanas entre una y otra.

1. 1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334

Para muchas vacunas, la única contraindicación es una reacción alérgica grave (p. ej., reacción anafiláctica) a la vacuna o a alguno de sus componentes.

La alergia al huevo es común en los Estados Unidos. Algunas vacunas producidas en sistemas de cultivos celulares, entre ellas la mayoría de las vacunas antigripales, contienen antígenos del huevo en cantidad de trazas. Las pautas de los CDC para la vacuna antigripal en pacientes con antecedentes de alergia al huevo deben recibir la vacuna antigripal. La alergia al huevo no requiere medidas de seguridad adicionales en la vacunación antigripal, más allá de las recomendadas para cualquier vacuna, independientemente de la gravedad de la reacción previa al huevo. Se puede usar cualquier vacuna antigripal que se recomiende según la edad y el estado de salud del receptor. (Véase CDC: Summary: ‘Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)—United States, 2023-24’.)

Los pacientes que desarrollaron síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una gripe o a la vacunación contra difteria-tétano-pertusis acelular (DTaP) pueden recibir la vacuna, si se cree que los beneficios de esta superan a los riesgos. Por ejemplo, para los pacientes que desarrollaron el síndrome después de una dosis de DTaP, los médicos pueden considerar una dosis de la vacuna si se produce un brote de tos ferina; sin embargo, estas decisiones deben tomarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

El Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) ya no considera que los antecedentes de síndrome de Guillain-Barré contraindiquen el uso de la vacuna antimeningocóccica conjugada, aunque se lo siga mencionando como precaución en el prospecto (véase CDC: Meningococcal Vaccines Safety Information).

La presencia de fiebre significativa (temperatura > 39° C) o enfermedad grave sin fiebre hace necesario retrasar la vacunación, pero las infecciones menores como un resfriado común (incluso con febrícula) no la impiden. Esta precaución evita la confusión entre las manifestaciones de la enfermedad subyacente y los posibles efectos adversos de la vacuna y evita la superposición de los efectos adversos de la vacuna sobre la enfermedad subyacente. La vacunación se pospone hasta que la enfermedad se resuelve, si es posible.

El embarazo es una contraindicación para la vacunación contra sarampión/parotiditis/rubéola, antigripal intranasal (a virus vivos), contra el virus varicela-zóster y con otras vacunas a virus vivos.

El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda retrasar la vacunación con la vacuna contra el papillomavirus humano 9-valente y la vacuna recombinante contra el zóster hasta después del embarazo (véase Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indication).

Los pacientes con inmunocompromiso, en general, no deben recibir vacunas microbianas vivas, las cuales podrían provocar infecciones graves e incluso mortales. Si el inmunocompromiso es causado por una terapia inmunosupresora (p. ej., corticosteroides en altas dosis [≥ 20 mg de prednisona o equivalente durante ≥ 2 semanas], antimetabolitos, inmunomoduladores, compuestos alquilantes, radiación), las vacunas a virus vivos deben evitarse hasta que el sistema inmunitario se recupere después del tratamiento (el intervalo varía según la terapia administrada). Los pacientes que toman fármacos inmunosupresores para cualquiera de una amplia variedad de trastornos, incluidos trastornos dermatológicos, gastrointestinales, reumáticos y pulmonares, no deben recibir vacunas a virus vivos. En pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor a largo plazo, los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la vacunación y/o revacunación con un especialista en enfermedades infecciosas.

Los pacientes con infección por HIV generalmente deben recibir vacunas inactivadas (p. ej., difteria-tétanos-pertussis acelular [Tdap], poliomielitis [IPV], Hib), según las recomendaciones de rutina. A pesar de las precauciones generales frente a la administración de vacunas de virus vivos, los pacientes que tienen recuentos de CD4 ≥ 200/mcL (es decir, que no tienen inmunocompromiso grave) pueden recibir ciertas vacunas con virus vivos, entre ellas la vacuna contra sarampión-paperas-rubéola (MMR). Los pacientes con infección por HIV que no han sido inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada o cuyos antecedentes de vacunación se desconocen, deben recibir PCV15 o PCV20; si se administra PCV15, se debe seguir la inmunización con PPSV23 ≥ 8 semanas después de la dosis de PCV15.

Los pacientes asplénicos presentan una predisposición a sufrir infecciones bacteriémicas graves, principalmente debidas microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, o Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los adulto asplénicos deben recibir las siguientes vacunas (si es posible, antes de la esplenectomía):

• Vacuna Hib conjugada: los pacientes reciben una dosis única y no se requiere refuerzo.

• Vacuna meningocócica conjugada (MenACWY): los pacientes reciben 2 dosis con 8 semanas como mínimo de diferencia y un refuerzo cada 5 años.

• Vacuna antimeningocócica B (MenB): los pacientes reciben una serie de 2 dosis de MenB-4C con ≥ 1 mes de diferencia o una serie de 3 dosis de MenB-FHbp a los 0, 1 a 2 y 6 meses (si la dosis 2 se administró al menos 6 meses después de la dosis 1, la dosis 3 no es necesaria; si la dosis 3 se administró < 4 meses después de la dosis 2, se debe administrar una cuarta dosis al menos 4 meses después de la dosis 3); MenB-4C y MenB-FHbp no son intercambiables (se debe usar el mismo producto para todas las dosis en una serie); 1 dosis de refuerzo de MenB 1 año después de la serie primaria y revacunar cada 2 a 3 años si el riesgo persiste. Embarazo: retrasar MenB hasta después del embarazo a menos que exista un mayor riesgo y los beneficios de la vacunación superen los riesgos potenciales.

• Vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV15 y PCV20) y antineumocócicas con unidades de polisacáridos (PPSV23): los pacientes reciben una dosis de PCV20 o una dosis de PCV15 seguida de una dosis de PPSV23 si no han recibido previamente una vacuna antineumocócica conjugada o si sus antecedentes de vacunación son desconocidos. Se puede considerar un intervalo mínimo de 8 semanas entre PCV15 y PPSV23 para los adultos con un trastorno que genere inmnodeficiencia como asplenia congénita o adquirida, un implante coclear o pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Pueden administrarse dosis adicionales basadas en el juicio clínico.

Antes de un trasplante de órganos sólidos, los pacientes deben recibir todas las vacunas adecuadas. Aquellos que reciben trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas o autogénicas deben considerarse no inmunizados, y recibir dosis de repetición de todas las vacunas necesarias. El cuidado de estos pacientes es complejo, y las decisiones de vacunación para ellos debe incluir la consulta con su hematólogo-oncólogo y un especialista en enfermedades infecciosas.

Las vacunas de microbios vivos no deben administrarse simultáneamente con transfusiones de sangre o plasma, o con inmunoglobulinas; estos productos pueden interferir con el desarrollo deseado de anticuerpos. Idealmente, las vacunas de microbios vivos deben administrarse 2 semanas antes o 6 a 12 semanas después que las inmunoglobulinas.

Las vacunas con microorganismos vivos incluyen las siguientes:

• Bacille Calmette-Guérin (vivo) (BCG) (para tuberculosis)

• Vacuna contra el cólera

• Vacuna contra el Ébola

• Vacuna antigripal (LAIV)

• Vacunas contra sarampión/parotiditis/rubéola (MMR)

• Vacuna contra el virus del sarampión/virus de la parotiditis/virus de la rubéola/virus de la varicela (MMRV)

• Poliomielitis (solo preparación oral; ya no tiene licencia ni está disponible en los Estados Unidos)

• Vacuna contra el rotavirus

• Vacuna contra la viruela y la viruela del mono, a virus vivos sin capacidad de replicación

• Vacuna contra la fiebre tifoidea

• Vacuna contra el virus varicela-zóster (ya no está disponible en los Estados Unidos)

• Vacuna contra la fiebre amarilla

1. 1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476

2. 2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.

3. 3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426