La cavidad pelviana femenina contiene el tracto reproductor femenino superior (ovarios, trompas de Falopio, útero y cuello uterino). Los ovarios, las trompas uterinas (de Falopio) y los tejidos conectivos circundantes (p. ej., ligamento ancho uterino) se denominan anexos. La cavidad pelviana también contiene los intestinos, los uréteres inferiores, la vejiga y, rara vez, un riñón pelviano. Una masa pélvica puede originarse en alguna de estas estructuras.
Una masa pelviana puede ser sintomática o asintomática y puede detectarse durante la exploración pelviana o mediante un estudio de imágenes. Una masa pelviana puede ser benigna, de bajo potencial maligno o maligna.
La etiología, el diagnóstico y el tratamiento de un tumor en la pelvis femenina varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia. Los tumores pelvianos en mujeres no embarazadas en edad reproductiva y posmenopáusicas se analizan aquí.
Etiología de la masa pelviana femenina
Las masas pelvianas pueden originarse en el aparato reproductor femenino superior (ovarios, trompas de Falopio, útero y cuello uterino) o en otras estructuras pelvianas (intestinos, uréteres). Los tumores pelvianos no ginecológicos corresponden sobre todo a cáncer colorrectal o urinario primario o a un absceso pelviano, pero también pueden corresponder a una metástasis de una neoplasia extrapelviana al tracto reproductor femenino (p. ej., cáncer de estómago o de mama), un riñón pélvico, un tumor benigno o un tumor neuromuscular maligno (p. ej., schwannoma).
Los tipos de tumores del aparato reproductor femenino son casi los mismos para las mujeres en edad reproductiva y las menopáusicas. Sin embargo, ciertos tumores son estimulados por los estrógenos. Algunos tumores estimulados por los estrógenos aparecen sólo durante la edad reproductiva, porque se desarrollan y desaparecen con el ciclo menstrual (p. ej., quistes ováricos foliculares, quistes del cuerpo lúteo). Otros tumores estimulados por los estrógenos comienzan a desarrollarse durante la edad reproductiva y típicamente disminuyen de tamaño o se resuelven después de la menopausia (p. ej., miomas uterinos, adenomiosis o endometriomas ováricos).
Los tumores ováricos incluyen
Tumores benignos no neoplásicos: quistes ováricos foliculares (funcionales), quistes del cuerpo lúteo, endometriomas, ovarios poliquísticos, quistes teca luteínicos (generalmente debido a la inducción de la ovulación durante el tratamiento de la infertilidad)
Neoplasias benignas: fibromas, cistadenomas, teratomas quísticos benignos
Quistes paraovarianos
Tumores ováricos con bajo potencial maligno (tumores limítrofes)
Los tumores de la trompa uterina (de Falopio) incluyen
Embarazos ectópicos (si no se ha excluido el embarazo): los embarazos ectópicos también pueden implantarse en el cuello uterino, Los cuernos uterinos, los ovarios, el abdomen o en una cicatriz uterina
Hidrosálpinx
Abscesos tuboováricos: comprometen la trompa uterina y el ovario y, a veces, otras estructuras pélvicas (p. ej., intestinos, vejiga)
Quistes paratubales
Las masas uterinas son
Leiomiomas (miomas): pueden desarrollarse en el útero, el cuello uterino, o el ligamento ancho.
Los tumores cervicales incluyen
No es probable que las lesiones cervicales más pequeñas se presenten como un tumor pélvico (p. ej., quiste de Naboth, pólipo cervical).
Evaluación de la masa pélvica femenina
La evaluación de los tumores anexiales en adolescentes posmenarca es similar a la evaluación en mujeres premenopáusicas. En las mujeres posmenopáusicas, se requiere una evaluación adicional para detectar una neoplasia maligna si aparece un tumor nuevo, de tamaño creciente y/o con características de malignidad en los estudios de diagnóstco por imágenes de la pelvis.
Anamnesis
Se obtienen antecedentes obstétricos y ginecológicos generales y médicos completos, incluyendo la edad de la paciente, el estado reproductivo, y la localización del tumor, datos que ayudan a reducir el diagnóstico diferencial. Los a antecedentes familiares de cáncer, especialmente de cáncer de ovario, cáncer de mama, o cáncer colorrectal, son importantes.
Los antecedentes de enfermedad actual incluyen todo síntoma asociado con el tumor (p. ej., dolor, presión, sangrado vaginal, fiebre).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Dismenorrea: endometriosis, adenomiosis o miomas uterinos (los síntomas de presión son más comunes que la dismenorrea con miomas)
Sangrado menstrual abundante, presión pélvica o distensión abdominal: miomas uterinos
Secreción vaginal, fiebre y dolor pélvico: infección pélvica con posible absceso tubo-ovárico
Dolor pelviano, náuseas, vómitos: torsión anexial
Distensión abdominal secundaria al tumor o a ascitis, derrame pleural, o nuevos síntomas intestinales o urinarios persistentes: cáncer de ovario
Sangrado posmenopáusico: cáncer uterino o cáncer de cuello uterino
Efectos hormonales, como pubertad precoz, virilización (acné, clitoromegalia), o sangrado uterino anormal: tumor ovárico masculinizante o feminizante
Síntomas de encefalitis: en raras ocasiones, los teratomas ováricos se asocian con encefalitis secundaria a anti-receptores de N-metil-D-aspartato [anti-NMDAR]
Los antecedentes médicos y antecedentes familiares deben identificar los factores de riesgo para los diferentes tipos de masas pelvianas. Los médicos deben identificar los factores de riesgo para el cáncer ginecológico, incluyendo
Cáncer de cuello uterino: cribado anormal o inadecuado del cáncer de cuello uterino, inmunosupresión
Cáncer de endometrio: obesidad, diabetes, estrógenos sin oposición (endógenos, debido a disfunción ovulatoria crónica, o exógenos, debido a uso prolongado de estrógenos sin un progestágeno), o antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de cáncer de endometrio a los 50 años o antes (sugiere síndrome de Lynch)
Sarcoma uterino: antecedentes de uso de tamoxifeno, radioterapia pélvica
Cáncer de ovario: antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama en edad premenopáusica, síndrome de Lynch, mutaciones genéticas BRCA u otras mutaciones genéticas asociadas con un mayor riesgo de cáncer de ovario
Las preguntas también deben incluir antecedentes conocidos de miomas uterinos y antecedentes o factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual.
La revisión de medicamentos debe incluir preguntas sobre la toma de medicamentos hormonales en la actualidad (p. ej., citrato de clomifeno, letrozol).
Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre el tabaquismo, que aumenta el riesgo de carcinoma mucinoso de ovario.
Examen
Durante el examen físico general, se examina el abdomen en busca de un tumor o ascitis. Deben registrarse los signos de trastornos no ginecológicos (p. ej., gastrointestinales, urológicos, endocrinos). Si se sospecha malignidad, se palpan la ingle y el área supraclavicular para detectar ganglios linfáticos agrandados.
Se realiza una exploración pelviana completa. En el examen con espéculo, se inspecciona el cuello uterino para detectar una masa cervical. En el examen bimanual, la sensibilidad a la movilización cervical, la sensibilidad uterina y la sensibilidad anexial sugieren infección pélvica. Siempre que sea posible, el examinador debe distinguir una masa uterina de una anexial. Las masas inmóviles pueden ser inflamatorias (p. ej., debido a endometrioma, hidrosálpinx o absceso tubovárico) o malignas. Los hidrosalpinx en general son masas fluctuanes, dolorosas, no móviles y a veces bilaterales.
En toda paciente con una masa pelvisna documentada o probable debe realizarse un examen rectovaginal. El examen rectovaginal suele ser más eficaz que el examen bimanual para detectar o evaluar una masa pelviana posterior (y las masas anexiales suelen ser posteriores al útero), y el examen rectovaginal permite evaluar el tabique rectovaginal y el recto (para detectar una masa o una hemorragia).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Masa pelviana fija en el examen: mayor probabilidad de malignidad, aunque la endometriosis o la infección también pueden causar una masa fija
En una paciente, una masa anexial que tiene características ecográficas de malignidad, aumento de tamaño en el examen de seguimiento, y/o un nivel elevado de CA 125: alto riesgo de malignidad
Fiebre o escalofríos y signos de enfermedad pelviana inflamatoria: probabilidad de absceso tuboovárico (que se asocia con alto riesgo de sepsis)
Interpretación de los hallazgos
Tras detectar una masa en la pelvis, los médicos deben descartar los problemas que requieren tratamiento urgente (p. ej., embarazo ectópico, torsión ovárica, quiste ovárico roto con hemorragia grave) y determinan si la masa puede ser maligna. El dolor intenso sugiere una etiología que requiere tratamiento urgente.
La evaluación inicial puede excluir algunas condiciones urgentes comunes si una prueba de embarazo es negativa y la paciente está hemodinámicamente estable. Debe sospecharse una torsión ovárica si la masa se acompaña de náuseas y vómitos. Una masa pelviana fija combinada con una gran masa abdominal o ascitis sugiere malignidad.
Estudios complementarios
Todas las mujeres en edad reproductiva con una masa pelviana requieren una prueba de embarazo en orina o en sangre, independientemente de los antecedentes menstruales o sexuales. Si una prueba de embarazo es positiva, la causa más probable de la masa es un útero gestante. Debe obtenerse una ecografía para evaluar la edad gestacional y excluir cualquier otra patología en la pelvis.
Los estudios de diagnóstico por imágenes suelen ser la primera parte de la evaluación, a menos que se sospeche una infección pélvica. Si el paciente tiene hallazgos compatibles con enfermedad pelviana inflamatoria, se debe solicitar un hemograma completo y pruebas para gonorrea y Chlamydia. Se solicitan estudios de diagnóstico por imágenes si se sospecha un absceso tuboovárico.
En las masas ginecológicas, la ecografía transvaginal suele ser el estudio de diagnóstico por imágenes de primera línea. Si la ecografía no delimita claramente el tamaño, la ubicación y las características de la masa, se solicita RM (Resonancia magnética) para una evaluación adicional. La TC (Tomografía computarizada) es útil para evaluar metástasis de una neoplasia maligna ginecológica conocida o sospechada.
La patología uterina (p. ej., adenomiosis y leiomiomas) o los leiomiomas del cuello uterino u otras localizaciones pueden diagnosticarse con ecografía. Sin embargo, si hay características atípicas y se sospecha un sarcoma uterino, se realiza una RM. El sarcoma uterino puede sospecharse en los estudios de diagnóstico por imágenes de la pelvis, pero por lo general se diagnostica de manera definitiva sobre la base de la patología intraoperatoria o posoperatoria después de la miomectomía o la histerectomía.
En presencia de una masa uterina, si el diagnóstico es incierto, se puede realizar una evaluación adicional con biopsia endometrial, histeroscopia y/o laparoscopia exploratoria o laparotomía.
En presencia de masas cervicales, se puede indicar una evaluación con una prueba de Papanicolaou (Pap) y biopsia.
Las masas anexiales pueden ser difíciles de evaluar por completo solo con estudios de diagnóstico por imágenes. Los quistes ováricos simples (paredes finas y lisas; sin componentes sólidos, tabiques o flujo sanguíneo interno en las imágenes Doppler) son casi siempre benignos, independientemente del tamaño o el estado menopáusico de la paciente (1, 2). Las características radiográficas que sugieren cáncer incluyen un quiste con cualquiera de las características siguientes: > 10 cm; componentes papilares o sólidos (particularmente aquellos con irrigación sanguínea); irregularidad; tabiques gruesos; excrecencias superficiales; ascitis; evidencia de metástasis.
La ecografía suele diagnosticar teratomas y endometriomas maduros con un alto grado de certeza; otras masas anexiales pueden no identificarse con tal grado de certeza.
El grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) desarrolló las Reglas Simples para evaluar preoperatoriamente el riesgo de cáncer en mujeres que tienen tumores de ovario u otros tumores anexiales que se cree que requieren cirugía. La clasificación se basa en la presencia o ausencia de 10 características ecográficas y tiene una mayor sensibilidad y especificidad que otras puntuaciones para la clasificación. Las reglas simples de la IOTA (por las siglas en inglés de Análisis internacional de tumores ováricos) también incluyen una herramienta de cálculo de riesgos (SRrisk), que se puede utilizar en dispositivos móviles (3).
Los marcadores séricos se pueden utilizar para evaluar el cáncer de ovario, pero la sensibilidad y la especificidad son limitadas, y estas pruebas no se solicitan de forma rutinaria. El marcador sérico que se mide con mayor frecuencia es el CA 125, especialmente en mujeres posmenopáusicas. El marcador del epidídimo humano se utiliza para distinguir masas ováricas benignas de malignas. Si se sospecha una histopatología no epitelial, puede medirse la gonadotropina coriónica humana beta, la L-lactato deshidrogenasa, la alfa-fetoproteína o la inhibina.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Las masas anexiales con características o análisis de sangre que sugieren malignidad no se evalúan con biopsia, porque la realización de una biopsia puede diseminar las células malignas. Si hay bajo riesgo de malignidad, se realiza una ecografía seriada. Si el riesgo de malignidad es alto, se requiere laparoscopia o laparotomía exploradora y ooforectomía.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Referencias de la evaluación
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168-185. doi:10.1148/radiol.2019191150
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
3. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Accedido en marzo de 2024.
Tratamiento de la masa pelviana femenina
Una masa pélvica femenina se maneja en función de su etiología. Algunas masas se controlan y pueden resolverse espontáneamente (p. ej., quistes ováricos foliculares). Los síntomas de algunas masas benignas pueden tratarse con medicamentos (p. ej., anticoncepción hormonal para controlar la dismenorrea causada por adenomiosis) o con procedimientos mínimamente invasivos (p. ej., embolia de miomas uterinos). Sin embargo, en muchos casos, las masas pelvianas requieren tratamiento quirúrgico o extirpación.
El enfoque para el control de las masas anexiales consiste en lo siguiente (1):
Los quistes ováricos simples < 10 cm son probablemente benignos y pueden ser controlados de manera segura sin intervención quirúrgica, incluso en pacientes posmenopáusicas. La frecuencia y la duración ideales para el seguimiento ecográfico no se han establecido.
Los endometriomas asintomáticos, los teratomas maduros y los hidrosálpinx pueden tratarse con conducta expectante. Se recomienda la intervención quirúrgica si las masas son sintomáticas, grandes o de tamaño creciente, o si se sospecha malignidad.
Se prefieren métodos quirúrgicos mínimamente invasivos que conservan la fertilidad en las masas benignas.
Se recomienda la derivación a un oncoginecólogo si hay alto riesgo de malignidad (típicamente recomendado para mujeres posmenopáusicas con un CA 125 elevado o mujeres premenopáusicas con un CA 125 muy elevado y hallazgos ecográficos que sugieren malignidad [p. ej., masa pelviana nodular o fija, evidencia de metástasis abdominal o a distancia, o ascitis].
La aspiración de una masa anexial solo se realiza en contextos clínicos limitados, como un absceso tuboovárico después de comenzar la terapia con antibióticos o un cáncer de ovario avanzado si se planea una terapia neoadyuvante.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
Conceptos clave
La etiología, el diagnóstico y el tratamiento de una masa en la pelvis femenina varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia.
Una masa pelviana puede originarse en los ovarios, las trompas uterinas (de Falopio), el útero o los tejidos conectivos circundantes, el cuello uterino, los intestinos, la porción distal de los uréteres, la vejiga o, rara vez, un riñón pélvico. El término anexos se refiere a los ovarios, las trompas uterinas (de Falopio) y los tejidos conectivos circundantes (p. ej., ligamento ancho uterino).
Una masa pelviana puede ser sintomática o asintomática y puede detectarse durante el examen pelviano o con una prueba de diagnóstico por imágenes. Una masa pélvica puede ser benigna o maligna.
En las mujeres en edad reproductiva, la causa más común de agrandamiento uterino simétrico es el embarazo; otras causas frecuentes de tumores en la pelvis son los miomas uterinos y los quistes foliculares de ovario funcionales.
Las mujeres en edad reproductiva con una masa pelviana deben someterse a una prueba de embarazo, incluso cuando los antecedentes no sugieren un embarazo.
La evaluación inicial de la mayoría de las mujeres con una masa pelviana consoiste en estudios de diagnóstico por imágenes; la ecografía transvaginal es la modalidad de diagnóstico por imágenes recomendada en presencia de una masa pelviana documentada o probable.
En las mujeres posmenopáusicas, las masas tienen más probabilidades de ser cancerosas, especialmente en mujeres con un nivel elevado de CA125.
