El dolor pelviano es un síntoma común en las mujeres. Por lo general, tiene una etiología diferente a la del dolor vulvar o vaginal. La cavidad pélvica contiene intestinos, vejiga y las porciones inferiores de los uréteres y está rodeada por músculos, tejido conectivo y huesos. El dolor pelviano puede originarse en cualquiera de estas estructuras.
El dolor pelviano puede ser agudo o crónico; el dolor que persiste durante > 6 meses se considera crónico. El dolor crónico a menudo se asocia con consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales negativas, así como con síntomas que sugieren una disfunción del tracto urinario inferior, sexual, intestinal, del piso de la pelvis, miofascial o ginecológica (1).
Referencia
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Etiología del dolor pelviano femenino
El dolor pelviano puede originarse en los órganos reproductores femeninos (cuello uterino, útero, ovarios, trompas uterinas o de Falopio) u otras estructuras del abdomen (intestinos, tracto urinario, músculos del suelo pélvico o tejido conectivo, o peritoneo).
Trastornos ginecológicos
Algunos trastornos ginecológicos (véase la tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano) pueden causar un dolor pelviano cíclico (es decir, dolor recurrente durante la misma fase de cada ciclo menstrual). En otros, el dolor es constante o intermitente, pero no está relacionado con la menstruación. Además, el inicio del dolor (súbito o gradual) y el tipo de dolor (p. ej., agudo, cólico) pueden ayudar a identificar la causa.
Globalmente, las causas más comunes de dolor pelviano incluyen
Masa anexial, a veces con rotura o torsión
Los miomas uterinos no suelen causar dolor, pero es posible que aparezca dolor si ejercen presión sobre las estructuras circundantes, contribuyen a la dismenorrea o sufren cambios degenerativos.
Otras causas de dolor pélvico femenino incluyen adherencias pélvicas, síndrome de remanente ovárico o neoplasia maligna ginecológica.
Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Dolor cíclico, relacionado con la menstruación | ||
Dolor cólico o sordo algunos días antes o al comienzo de la menstruación, a veces con cefalea, náuseas, estreñimiento, diarrea o polaquiuria Los síntomas en general disminuyen a las 24 h, pero a veces persisten 2–3 días después del comienzo de la menstruación | Anamnesis y examen físico Ecografía transvaginal para excluir otras causas | |
Dismenorrea o dolor pelviano no relacionado con la menstruación; el dolor puede ser de leve a intenso Clásica tríada de dismenorrea, dispareunia e infertilidad; a veces defecación dolorosa En la enfermedad avanzada, examen pelviano con malposición cervical o uterina, nódulos dolorosos en el fondo de saco posterior, útero o anexos inmóviles o masa anexial fija (endometrioma) | Examen pelviano Biopsia laparoscópica (patrón de referencia) Ecografía transvaginal o RM antes de la laparoscopia o si la laparoscopia no es posible (debido a falta de instalaciones o de cirujano) Con escasa frecuencia, laparotomía, sigmoidoscopia o cistoscopia | |
Dismenorrea o dolor pelviano no relacionado con la menstruación; el dolor puede ser de leve a intenso | Ecografía transvaginal RM si la ecografía no es concluyente Anatomía patológica después de la histerectomía | |
Mittelschmerz | Inicio súbito de dolor intenso y agudo que dura 1–2 días durante la mitad del ciclo (ovulación) A veces, sangrado vaginal leve entre ciclos | Anamnesis y examen físico Ecografía transvaginal para excluir otras causas |
Dolor constante o intermitente, no relacionado con la menstruación | ||
Masa anexial (tumor benigno o maligno u otro tipo de masa) | Dolor unilateral sordo, persistente Masa pélvica palpable | Ecografía transvaginal Pruebas adicionales como marcadores tumorales o TC (Tomografía computarizada) o RM (Resonancia magnética) abdominal y pelviana, si es necesario |
Rotura de un quiste ovárico | El dolor pelviano de inicio agudo, más intenso al inicio y que a menudo disminuye a las pocas horas, puede asociarse a las relaciones sexuales Asociado a sangrado vaginal, náuseas, vómitos o signos peritoneales | Ecografía transvaginal Hemograma completo (si se sospecha sangrado significativo) |
Dolor unilateral intenso de inicio repentino, ocasionalmente de tipo cólico (torsión intermitente) A menudo con náuseas, vómitos, signos peritoneales y dolor al movimiento cervical Por lo general, un ovario agrandado > 5 cm debido a la presencia de una masa o a una estimulación ovárica | Ecografía transvaginal con estudios de flujo Doppler color Laparoscopia | |
Dolor pelviano de comienzo gradual; a veces dispareunia A veces, fiebre Dolor a la movilización cervical, hipersensibilidad a la palpación uterina y anexial y secreción cervical mucopurulenta En raras ocasiones, una masa anexial (absceso tubovárico) | Examen pelviano Pruebas para gonorrea y Chlamydia, hemograma completo y análisis de orina o urocultivo Ecografía transvaginal | |
Degeneración aguda de un mioma uterino | Aparición súbita de dolor moderado a intenso A veces, sangrado vaginal Más común durante las primeras 12 semanas de embarazo o después del parto o la terminación del embarazo | Ecografía transvaginal Si el diagnóstico no es claro, RM |
Adherencias pelvianas | Inicio gradual del dolor pélvico (que a menudo se vuelve crónico) o dispareunia en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o infecciones pélvicas Rara vez, náuseas y vómitos (si se produce una obstrucción intestinal) | Laparoscopia, a veces laparotomía |
Dolor pélvico miofascial | Dolor crónico o recurrente en uno o ambos tractos genitales (vulva, vagina) u otras estructuras de la pelvis (vejiga, recto, glúteos, caderas, abdomen) | Examen físico con evaluación de los puntos gatillo y el signo de Carnett |
Relacionada con el embarazo | ||
Dolor pelviano y sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo Masa anexial con o sin dolor a la palpación Si se produce una rotura, comienzo súbito de dolor agudo intenso localizado a menudo con sangrado vaginal y abdomen agudo, con o sin inestabilidad hemodinámica | Prueba de embarazo, pruebas seriadas de beta-hCG cuantitativa Ecografía transvaginal A veces, laparoscopia o laparotomía | |
*El embarazo debe excluirse en todas las pacientes en edad reproductiva, independientemente de los antecedentes menstruales o sexuales. | ||
Beta-hCG = subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana. | ||
Trastornos no ginecológicos
Los trastornos no ginecológicos en cualquier sistema localizado en la pelvis pueden causar dolor pelviano:
Gastrointestinales (p. ej., estreñimiento, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, colitis diverticular, absceso perirrectal alto, o cáncer colorrectal)
Urinarios (p. ej., cistitis, cistitis intersticial [síndrome de vejiga dolorosa], cálculos, cáncer de vejiga, divertículo uretral)
Musculoesqueléticos (p. ej., fibromialgia, síndromes miofasciales, síndromes de atrapamiento del nervio cutáneo anterior)
Neurológicos (p. ej., dolor neuropático, migraña abdominal, epilepsia abdominal)
Vasculares (p. ej., expansión rápida o rotura de un aneurisma aórtico)
Relacionados con trastornos psiquiátricos (p. ej., trastornos depresivos, ansiedad, trastorno de síntomas somáticos, trastornos por consumo de sustancias)
Evaluación del dolor pelviano femenino
La evaluación del dolor pélvico agudo debe ser rápida porque algunas causas (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial) requieren tratamiento inmediato.
El embarazo debe excluirse en todas las pacientes en edad reproductiva, independientemente de los antecedentes menstruales o sexuales.
Anamnesis
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir el inicio, la duración, la localización, la gravedad, el patrón (intermitente o constante) y el carácter del dolor (agudo, sordo, con cólicos). Se observa la relación entre el dolor y el ciclo menstrual. Los síntomas importantes asociados incluyen sangrado vaginal o secreción vaginal, dispareunia, fiebre y síntomas de inestabilidad hemodinámica (p. ej., vértigo, mareos, síncope).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente:
Amenorrea, náuseas matutinas o tumefacción o hipersensibilidad a la palpación de las mamas: dolor relacionado con el embarazo
Fiebre, escalofríos y flujo vaginal: infección pelviana
Dolor abdominal (en particular si se desencadena por las comidas), cambio en el hábito de la defecación o proctorragia: trastornos gastrointestinales
Palaquiuria urgencia, tenesmo, disuria o hematuria: trastornos urinarios
Los antecedentes médicos deben incluir los antecedentes obstétricos y ginecológicos (gravidez, paridad, antecedentes menstruales, antecedentes sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, infertilidad, embarazos ectópicos, enfermedad pelviana inflamatoria) y los antecedentes de cálculos urinarios, diverticulitis y otros trastornos gastrointestinales o genitourinarios. Debe registrarse cualquier cirugía abdominal o pelviana.
Examen físico
El examen físico comienza con la revisión de los signos vitales en busca de fiebre o signos de inestabilidad hemodinámica (p. ej., hipotensión, pulso rápido) y se centra en los exámenes abdominales y pelvianos.
El abdomen se palpa en busca de dolores, masas y signos peritoneales. En la paciente se puede evaluar el signo de Carnett (dolor abdominal localizado cuando una paciente en decúbito supino contrae los músculos rectos abdominales levantando la cabeza o ambas piernas). Una prueba positiva sugiere un síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior, que puede ser una causa musculoesquelética de dolor pelviano crónico.
Se realiza una exploración pelviana completa. Durante la especuloscopia se inspeccionan la vagina y el cuello uterino para detectar secreciones, lesiones o sangrado. El examen bimanual debe evaluar la sensibilidad al movimiento cervical; tamaño uterino, masas, dolor a la palpación, consistencia (firme o blanda) y movilidad; y masas anexiales, dolor a la palpación y movilidad.
El examen rectovaginal se realiza para detectar masas pelvianas posteriores o hipersensibilidad a la palpación, dolor o nódulos a la palpación del tabique rectovaginal y masas rectales o proctorragia.
La localización del dolor y cualquier hallazgo asociado puede proporcionar pistas sobre la causa (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Síncope o shock hemorrágico (p. ej., taquicardia, hipotensión): sangrado abdominal debido a embarazo ectópico, rotura de un quiste ovárico u otra etiología ginecológica o no ginecológica
Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa abdominal): perforación del intestino u otros órganos abdominales, o absceso tuboovárico
Fiebre o escalofríos: posible absceso tuboovárico u otra infección
Dolor intenso de aparición súbita con náuseas, vómitos o diaforesis: torsión anexial
Interpretación de los hallazgos
La intensidad y la agudeza del dolor pélvico y la relación con los ciclos menstruales pueden sugerir las causas más probables (véase tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano). La carácter y la localización del dolor y los hallazgos asociados también pueden proporcionar pistas (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano). Sin embargo, los hallazgos pueden ser inespecíficos. Por ejemplo, la endometriosis puede dar lugar a una amplia variedad de hallazgos (p. ej., dispareunia, dismenorrea, dolor pélvico constante, disquecia).
Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano
Hallazgo | Posible diagnóstico |
|---|---|
Síncope o shock hemorrágico | Rotura de un embarazo ectópico Posiblemente, un quiste ovárico roto |
Secreción vaginal, dolor a la movilización cervical, dolor uterino y anexial; a veces fiebre | Enfermedad pelviana inflamatoria, con posible absceso tuboovárico |
Dolor intenso de aparición súbita, a veces localizado en un lado o con náuseas | Rotura de un quiste ovárico |
Dolor epigástrico o periumbilical, seguido de náuseas breves y anorexia, luego fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho (a veces con dolor a la movilización cervical) | |
Estreñimiento, diarrea, alivio del dolor durante la defecación, a veces sangrado rectal | Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome del intestino irritable Otros trastornos gastrointestinales |
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo e hipersensibilidad en pacientes > 40 años, a veces con fiebre | |
Dolor a la palpación en el área suprapúbica o la pared vaginal anterior con síntomas urinarios crónicos o recurrentes (disuria, polaquiuria o tenesmo vesical) | Trastornos del tracto urinario inferior (p. ej., cistitis intersticial [síndrome de vejiga dolorosa]), que causa dolor vesical o uretral |
Útero o anexos fijos o inmóviles | Cáncer ginecológico u otro cáncer pelviano |
Masa anexial, a veces con dolor | Quiste o tumor de ovario Absceso tubo-ovárico |
Dolor agudo con la defecación más una masa localizada, dolorosa a la palpación y fluctuante en el examen rectal interno o externo; con o sin fiebre |
Estudios complementarios
Las pruebas en pacientes con dolor pelviano dependen de si el dolor es agudo o crónico.
A todas las pacientes con dolor pelviano agudo se les debe hacer
Hemograma completo
Análisis de orina
Prueba de embarazo
Un hemograma completo puede diagnosticar anemia (que sugiere hemorragia aguda o crónica) o leucocitosis (que sugiere infección). Si hay síntomas urinarios, el análisis de orina es una prueba rápida y simple para evaluar las causas comunes de dolor pelviano (p. ej., cistitis, cálculos urinarios).
Si una paciente da positivo en la prueba de embarazo y presenta dolor o sangrado, se presume embarazo ectópico hasta su exclusión por ecografía transvaginal (sin hallazgo de polo fetal o saco vitelino) o, si la ecografía no es clara, por otras pruebas.
La ecografía transvaginal también puede identificar o sugerir otras etiologías del dolor agudo, incluyendo
Quiste ovárico roto: quiste ovárico con líquido pelviano ecogénico
Torsión anexial: masa ovárica o de las trompas uterinas (en particular si la masa es > 5 cm) sin flujo Doppler
Masa anexial multilocular compleja: absceso tuborovárico (también puede ser un tumor benigno o maligno, pero es menos probable que se presente con dolor pelviano agudo)
Si se sospecha apendicitis debe realizarse una TC (Tomografía computarizada) de pelvis y abdomen.
Si la causa del dolor intenso o persistente sigue sin identificarse, la paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha una etiología potencialmente grave (p. ej., rotura de un embarazo ectópico, peritonitis), puede ser necesaria una laparoscopia o una laparotomía.
En los casos de mujeres con dolor pelviano crónico, las pruebas dependen de cuáles son los trastornos que se sospechan clínicamente (véase la tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano). También debe evaluarse depresión u otros trastornos de salud mental y violencia doméstica o trauma sexual.
Tratamiento del dolor pelviano femenino
El trastorno subyacente que causa dolor pelviano se trata cuando sea posible.
El dolor relacionado con el ciclo menstrual (p. ej., dismenorrea, endometriosis) puede tratarse con anticonceptivos hormonales.
El dolor pélvico en pacientes no embarazadas se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral (1). Las pacientes que no responden bien con un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden no hacerlo con otros. Para el dolor pelviano neuropático crónico, se recomiendan los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y los ligandos de los canales de calcio alfa2delta (gabapentina o pregabalina). Los opioides no se recomiendan para el dolor pelviano crónico no asociado con cáncer activo o para cuidados paliativos al final de la vida.
Además, se recomienda la fisioterapia del piso de la pelvis, la terapia sexual o la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del dolor pelviano miofascial o el dolor asociado con comorbilidades psiquiátricas. En casos refractarios pueden utilizarse procedimientos como inyecciones en puntos gatillo o inyecciones de toxina botulínica.
Si las pacientes tienen dolor intratable que no responde a cualquiera de las medidas anteriores, se puede ofrecer una laparoscopia diagnóstica o para el tratamiento de la endometriosis o la adhesiolisis, la ablación del nervio uterosacro, la neurectomía presacra o una histerectomía.
Referencia del tratamiento
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Aspectos esenciales de la geriatría: dolor pelviano femenino
Los síntomas del dolor pelviano en las mujeres mayores pueden ser inespecíficos. Es esencial realizar una cuidadosa revisión de aparatos y sistemas, especialmente del intestino y la vejiga.
En las mujeres mayores, las causas comunes de dolor pélvico pueden ser diferentes porque algunos trastornos que causan dolor o molestias pélvicas se vuelven más comunes a medida que las mujeres envejecen, sobre todo después de la menopausia. Estas enfermedades incluyen
Cánceres del aparato reproductor, incluyendo cánceres de útero y ovarios
Deben obtenerse antecedentes médicos generales y antecedentes obstétricos y ginecológicos. Deben también registrarse los antecedentes sexuales; a menudo, los médicos no se dan cuenta de que muchas mujeres siguen siendo sexualmente activas toda su vida.
Pérdida aguda del apetito, pérdida de peso, dispepsia o un repentino cambio en el ritmo intestinal pueden ser signos de cáncer de ovario o de útero y requieren una completa evaluación clínica.
Conceptos clave
El dolor pelviano es común en mujjeres y puede tener causas ginecológicas y no ginecológicas.
En las mujeres en edad reproductiva que tienen dolor pelviano se debe obtener una prueba de embarazo, incluso cuando los antecedentes no sugieren un embarazo.
El carácter, la agudeza, la intensidad y la localización del dolor y su relación con el ciclo menstrual pueden sugerir las causas más probables.
La evaluación del dolor pelviano agudo debe incluir signos vitales, examen físico, prueba de embarazo, hemograma completo, análisis de orina y estudios de diagnóstico por imágenes pelvianas.
La evaluación del dolor pelviano crónico debe incluir una anamnesis médica, quirúrgica, obstétrica y ginecológica detallada y un examen físico completo.
