La anemia de la enfermedad crónica es una anemia multifactorial. El diagnóstico generalmente requiere la presencia de una afección inflamatoria crónica, como infección, enfermedad autoinmune, enfermedad renal o cáncer. Se caracteriza por anemia microcítica o normocítica y un bajo recuento de reticulocitos. Los valores de hierro sérico y de transferrina sérica son típicamente bajos, mientras que el valor de la ferritina sérica puede ser normal o elevado. El tratamiento consiste en revertir el trastorno de base y en ciertos casos, administrar eritropoyetina.
(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
En todo el mundo, la anemia de la enfermedad crónica en la segunda orden de frecuencia. Al principio, los eritrocitos son normocíticos; con el tiempo, se tornan microcíticos. El problema principal es que la eritropoyesis está restringida debido a un secuestro de hierro inadecuado.
Etiología de la anemia de las enfermedades crónicas
La anemia de la enfermedad crónica forma parte de un trastorno inflamatorio crónico, la mayoría de las veces una infección crónica, una enfermedad autoinmunitaria (especialmente, artritis reumatoide), una enfermedad renal, una insuficiencia cardíaca, o un cáncer; sin embargo, el mismo proceso parece comenzar de manera aguda durante casi cualquier infección o inflamación, incluso un traumatismo y una enfermedad crítica o después de una cirugía. (Véase también Anemia de la enfermedad renal).
Se han identificado 3 mecanismos fisiopatológicos:
La reducción leve de la supervivencia de los eritrocitos, que se considera secundaria al aumento de la hemofagocitosis por los macrófagos, ocurre en pacientes con enfermedades inflamatorias.
Alteración de la eritropoyesis debido a la disminución de la producción de eritropoyetina (EPO) y de la respuesta de la médula ósea a la EPO. Además, las citocinas inflamatorias pueden alterar la proliferación y la diferenciación eritroide a través de la formación de radicales y/o inducción de apoptosis.
El metabolismo del hierro está alterado debido a un aumento de la hepcidina, que inhibe la absorción y el reciclado del hierro, lo que conduce a retención de hierro.
Las células reticuloendoteliales conservan hierro de los eritrocitos envejecidos, por lo que no puede ser reutilizado para la síntesis de hemoglobina (Hb). Por lo tanto, no hay compensación de la anemia con mayor producción de eritrocitos. En pacientes con infecciones, estados inflamatorios o cáncer, las citocinas derivadas de macrófagos (p. ej., interleucina-1-beta, interleucina-6, factor de necrosis tumoral-alfa, interferón-gamma) contribuyen a disminuir la producción de EPO y afectan la disponibilidad de hierro a través del aumento de la síntesis hepática de hepcidina.
Diagnóstico de la anemia de la enfermedad crónica
Signos y síntomas del trastorno de base
Hemograma completo y hierro sérico, ferritina, transferrina (o capacidad total de fijación de hierro), y recuento de reticulocitos
Por lo general, los hallazgos clínicos en la anemia de la enfermedad crónica son los del trastorno de base (infección, inflamación, cáncer). Se sospecha anemia de la enfermedad crónica en pacientes con anemia microcítica o normocítica que también tienen enfermedad crónica, infección, inflamación o cáncer. En caso de presunción de anemia de la enfermedad crónica, se determina hierro sérico, transferrina, recuento de reticulocitos y ferritina sérica. Por lo general, la Hb es > 8 g/dL (> 80 g/L), a menos que otro mecanismo contribuya a la anemia como una deficiencia de hierro concomitante (véase tabla Diagnósticos diferenciales de anemia microcítica por disminución de la producción de eritrocitos) o flebotomía iatrogénica.
Un nivel de ferritina en suero < 100 ng/mL (< 224,7 pmol/L) en un paciente con inflamación (< 200 ng/mL [< 449,4 pmol/L] en pacientes con enfermedad renal crónica) sugiere que hay deficiencia de hierro sobreagregada a la anemia de la enfermedad crónica porqye la ferritina sérica suele estar elevada como un reactante de fase aguda.
Si el diagnóstico no es claro después de obtener los resultados de las pruebas de hierro tradicionales, la medición del receptor de transferrina soluble (sTFR) y el índice de sTFR-ferritina (elevado en la deficiencia de hierro) y/o el contenido de hemoglobina de los reticulocitos (ret-He), que es bajo en la deficiencia de hierro, puede ayudar a identificar una deficiencia concomitante de hierro y anemia de la enfermedad crónica, aunque los resultados de estas pruebas también pueden estar sesgados por variables de confusión asociadas con la inflamación o por variables preanalíticas.
En pacientes con posible inflamación y en los que se han excluido otras causas de anemia, puede medirse la velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o la proteína C reactiva (PCR) porque los resultados de estas pruebas son marcadores inespecíficos de la inflamación.
Tratamiento de la anemia de la enfermedad crónica
Tratamiento del trastorno subyacente
A veces, suplementos de hierro en pacientes con deficiencia de hierro concomitante
El tratamiento de la anemia de la enfermedad crónica requiere tratar la enfermedad de base. Como la anemia suele ser leve, en general no se requieren transfusiones.
El suplemento de hierro puede ser útil porque puede ocurrir deficiencia de hierro en pacientes con anemia por enfermedades crónicas, y los estudios que miden el hierro a menudo son difíciles de interpretar cuando estas condiciones coexisten. Sin embargo, en pacientes sin sospecha de deficiencia de hierro concomitante y en pacientes con infección aguda no controlada, generalmente se evita el suplemento de hierro.
La eritropoyetina humana recombinante o los agentes estimulantes de la eritropoyesis pueden considerarse en pacientes con enfermedad renal crónica o terminal, pacientes seleccionados con anemia inducida por quimioterapia y algunos pacientes antes de la cirugía electiva.
Conceptos clave
Casi cualquier infección crónica, inflamación o cáncer puede causar anemia; la hemoglobina es generalmente > 8 g/dL (> 80 g/L) a menos que contribuya un mecanismo adicional.
Múltiples factores están involucrados, incluyendo la reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos, el compromiso de la eritropoyesis y la menor disponibilidad de hierro.
La anemia es al inicio normocítica y luego se puede convertir en microcítica.
El hierro sérico y la transferrina están típicamente disminuidos, mientras que la ferritina es normal o está aumentada.
Tratar el trastorno subyacente.
