La anemia de la enfermedad renal es una anemia hipoproliferativas que se debe en forma principal a deficiencia de eritropoyetina (EPO) o a una menor respuesta a esta; tiende a ser normocítica y normocrómica. El tratamiento consiste en medidas para corregir el trastorno de base, suplemento con EPO y, en ocasiones, hierro.
(Véase también Generalidades sobre las deficiencias de la eritropoyesis.)
La anemia de la enfermedad renal crónica es multifactorial.
El mecanismo más común es
Hipoproliferación debido a la producción disminuida de eritropoyetina (EPO)
La falta de EPO conduce a que se deje de producir eritroferrona, lo que causa pérdida de la supresión de la hepcidina y aumento del secuestro de hierro (como se observó en el anemia de la enfermedad crónica-1).
Otros factores incluyen
Pérdida de sangre debido a plaquetas disfuncionales, diálisis y/o angiodisplasia
Resistencia de la médula ósea a la EPO
Hiperparatiroidismo secundario
Uremia (que reduce la supervivencia de los eritrocitos)
La deficiencia de la producción renal de EPO y la gravedad de la anemia no siempre se correlacionan con el grado de disfunción renal; se produce anemia cuando el aclaramiento de creatinina es < 45 mL/min (< 0,75 mL/s/m2). Por lo general, las lesiones glomerulares renales (p. ej., debido a amiloidosis, nefropatía diabética) provocan la anemia más grave por su grado de insuficiencia renal excretora.
Referencia general
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal
Hemograma completo, recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica
El diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal se basa en demostrar fallo renal, anemia normocítica y retriculocitopenia periférica.
La médula ósea puede mostrar hipoplasia eritroide. La fragmentación de eritrocitos identificada en el frotis periférico, sobre todo si hay trombocitopenia, sugiere anemia hemolítica microangiopática y justifica una investigación y un tratamiento adicionales.
Tratamiento de la anemia de la enfermedad renal
Tratamiento de la enfermedad renal subyacente
A veces, suplementos de eritropoyetina recombinante y suplementos de hierro
El tratamiento de la anemia de la enfermedad renal se dirige a
Mejora de la función renal
Aumento de la producción de eritrocitos
Si la función renal se normaliza, la anemia se corrige lentamente.
La EPO recombinante mejora la anemia y reduce las necesidades de transfusión en pacientes con enfermedad renal crónica y generalmente se inicia cuando la hemoglobina es < 10 g/dL (< 100 g/dL). En los pacientes que reciben diálisis a largo plazo, el tratamiento de elección es la eritropoyetina recombinante (p. ej., epoetina alfa o darbepoetina alfa) junto con suplementos de hierro. Sin embargo, debido a que hay una menor producción de EPO y resistencia medular a la EPO, puede ser necesario un aumento de la dosis de EPO recombinante. El objetivo es una hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL (100 a 115 g/L). Hay que controlar de manera cuidadosa la respuesta de hemoglobina porque puede haber efectos adversos (p. ej., tromboembolia venosa, infarto de miocardio, muerte) cuando aumenta la Hb a > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Se usan dosis más bajas de EPO en pacientes con enfermedad renal crónica que no reciben diálisis.
Además, a menudo se requiere la reposición adecuada de los depósitos de hierro para asegurar una respuesta adecuada a la EPO recombinante, y suplementos de hierro concurrentes. Se considera el suplemento de hierro IV en pacientes con hemoglobina < 10 g/dL (< 100 g/L), ferritina ≤ 500 ng/mL (< 500 microgramos/L) y saturación de transferrina (TSAT) ≤ 30%.
En casi todos los casos, los máximos aumentos de los eritrocitos se alcanzan a las 8-12 semanas.
Los inhibidores del factor inducible por hipoxia de prolil hidroxilasa (HIF-PH) (p. ej., daprodustat) son una opción oral en pacientes en diálisis. Los inhibidores de HIF-PH aumentan los niveles endógenos de eritropoyetina al prevenir la degradación del HIF. Los inhibidores de HIF-PH parecen producir aumentos similares en la hemoglobina y tienen tasas similares de resultados cardiovasculares adversos cuando se comparan con los agentes estimulantes de la eritropoyesis (1); sin embargo, faltan datos de seguridad a largo plazo.
Referencia del tratamiento
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
