Las enfermedades de las cadenas pesadas son trastornos neoplásicos de las células plasmáticas caracterizados por sobreproducción de cadenas pesadas de inmunoglobulinas monoclonales. Los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento varían según el trastorno específico.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de las células plasmáticas).
Las enfermedades de las cadenas pesadas son trastornos de las células plasmáticas que por lo general son malignos. En la mayoría de los trastornos de las células plasmáticas, las proteínas M (proteína inmunoglobulina monoclonal) son estructuralmente similares a las moléculas de anticuerpo normales. Por el contrario, en las enfermedades de la cadena pesada, se producen inmunoglobulinas monoclonales incompletas (paraproteínas verdaderas). Solo están formadas por las cadenas pesadas (alfa [α], gamma [γ], mu [μ] o delta [δ]), sin cadenas livianas. No se ha descrito una enfermedad por cadenas pesadas epsilon (ε). La mayoría de las proteínas de las cadenas pesadas son fragmentos de las proteínas normales correspondientes, con deleciones internas de longitud variable; estas deleciones parecen deberse a mutaciones geneticas estructurales. El cuadro clínico es más similar al linfoma que al mieloma múltiple. Se consideran enfermedades de las cadenas pesadas en pacientes con manifestaciones clínicas que sugieren trastornos linfoproliferativos.
Enfermedad de las cadenas pesadas de IGA (enfermedad de la cadena alfa)
La enfermedad de las cadenas pesadas de IgA es la más frecuente de este tipo y a veces se denomina linfoma mediterráneo (enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado).
Por lo general, la enfermedad de las cadenas pesadas de IgA aparece entre los 10 y 30 años, y se concentra geográficamente en Oriente Medio. La causa puede ser una respuesta inmunitaria aberrante a un parásito o a un microorganismo.
Por lo general, se observa atrofia vellositaria e infiltración de la mucosa yeyunal, y a veces, infiltración de los ganglios linfáticos mesentéricos. Habitualmente, no afecta ganglios linfáticos periféricos, médula ósea, hígado ni bazo. Rara vez se ha comunicado una forma de la enfermedad que compromete las vías respiratorias.
Las manifestaciones comunes incluyen fiebre, anemia leve, dificultad para tragar (disfagia), infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores y agrandamiento del hígado y el bazo. No hay lesiones osteolíticas.
Casi todos los pacientes presentan linfoma abdominal difuso y malabsorción. Un hemograma completo puede mostrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y células plasmáticas o linfocitos atípicos circulantes.
En la mitad de los casos, la electroforesis de proteínas séricas es normal; a menudo, hay aumento de las fracciones alfa-2 y beta o disminución de la fracción gamma. El diagnóstico requiere la detección de una cadena alfa monoclonal en la electroforesis con inmunofijación. En ocasiones se encuentra esta cadena en orina concentrada. Si esta cadena alfa monoclonal no se puede encontrar en el suero o la orina, se requiere una biopsia intestinal. En ocasiones, puede hallarse la proteína anormal en las secreciones intestinales. El infiltrado celular intestinal puede ser pleomorfo y no francamente maligno. No hay proteinuria de Bence Jones.
El tratamiento consiste en corticosteroides, fármacos citotóxicos y antibióticos de amplio espectro. El curso es muy variable. Algunos pacientes mueren en 1 o 2 años, mientras que otros tienen remisiones que pueden persistir muchos años, en particular después del tratamiento.
Enfermedad de las cadenas pesadas de IgG (enfermedad de la cadena gamma)
Por lo general, la enfermedad de las cadenas pesadas de IgG es similar a un linfoma maligno agresivo, aunque en ocasiones es asintomática y benigna.
La enfermedad de las cadenas pesadas de IgG afecta fundamentalmente a hombres ancianos, pero puede diagnosticarse en niños. Los trastornos crónicos asociados son artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, miastenia grave, síndrome hipereosinofílico, anemia hemolítica autoinmunitaria y tiroiditis. Se observan reducciones de las concentraciones de inmunoglobulinas normales. Las lesiones osteolíticas son infrecuentes. A veces aparece una amiloidosis.
Las manifestaciones comunes son linfadenopatías y hepatoesplenemegalia, fiebre e infecciones recurrentes. Se observa edema palatino en alrededor del 25% de los pacientes.
El hemograma completo puede mostrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y células plasmáticas o linfocitos atípicos circulantes.
El diagnóstico requiere la demostración por inmunofijación de fragmentos de cadenas pesadas monoclonales libres de IgG en suero y orina. De los pacientes afectados, la mitad tiene componentes monoclonales séricos > 1 g/dL (> 10 g/L) (a menudo, amplios y heterogéneos), y la mitad presenta proteinuria > 1 g/24 horas. Si bien las proteínas de las cadenas pesadas pueden corresponder a cualquier subclase de IgG, la subclase G3 es especialmente frecuente. La biopsia de médula ósea o ganglio linfático, que se realiza si otras pruebas no son diagnósticas, revela histopatología variable.
La mediana de la supervivencia en caso de enfermedad agresiva es de alrededor de 1 año. Por lo general, la muerte se debe a una infección bacteriana o una enfermedad maligna progresiva. Los agentes alquilantes, la vincristina o los corticosteroides y la radioterapia pueden inducir remisiones transitorias.
Enfermedad de las cadenas pesadas de IgM (enfermedad de la cadena mu)
La enfermedad de las cadenas pesadas de IgM, que es rara, causa un cuadro clínico similar al de la leucemia linfocítica crónica o de otros trastornos linfoproliferativos.
La enfermedad de las cadenas pesadas de IgM afecta, la mayoría de las veces, a adultos > 50 años. El compromiso de órganos viscerales (bazo, hígado, ganglios linfáticos abdominales) es frecuente, pero no así las abundantes linfadenopatías periféricas. Puede haber fracturas patológicas y amiloidosis.
Por lo general, la electroforesis de proteínas séricas es normal o muestra una hipogammaglobulinemia. Se observa proteinuria de Bence Jones (tipo κ) en el 10-15% de los pacientes. El hemograma completo puede mostrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y células plasmáticas o linfocitos atípicos circulantes.
Por lo general, el diagnóstico requiere examen de médula ósea; se observan células plasmáticas vacuoladas en dos tercios de los pacientes y, cuando están presentes, son prácticamente patognomónicas.
La muerte puede sobrevenir en algunos meses o tras muchos años. La causa habitual de muerte es la proliferación incontrolable de células de leucemia linfocítica crónica.
El tratamiento depende del estado del paciente, pero puede consistir en agentes alquilantes más corticosteroides o ser similar al del trastorno linfoproliferativo al que más se asemeje.
