El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante).
Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen
Cirrosis (70% de los trasplantes en los Estados Unidos; 10 a 20% de estos casos atribuidos a hepatitis C)
Necrosis hepática fulminante (aproximadamente 8%)
Carcinoma hepatocelular (alrededor de 7%)
Atresia biliar y trastornos metabólicos, sobre todo en los niños (alrededor del 3% cada uno)
Otros trastornos colestáticos (p. ej., colangitis esclerosante primaria) y no colestásicos (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) (aproximadamente 8%)
En los pacientes con carcinoma hepatocelular, el trasplante está indicado en un tumor solitario < 5 cm o hasta 3 tumores < 3 cm. Estos criterios más la ausencia de compromiso extrahepático y de los vasos principales satisfacen los criterios de Milán, utilizados para evaluar la idoneidad del trasplante de hígado en pacientes con cirrosis y carcinoma hepatocelular. En los pacientes con metástasis hepáticas, el trasplante está indicado sólo en los tumores neuroendocrinos sin crecimiento extrahepático tras la extirpación del tumor primario.
Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de hígado son
Presión intracraneal elevada (> 40 mmHg) o presión de perfusión cerebral baja (< 60 mmHg) en pacientes con necrosis hepática fulminante
Hipertensión pulmonar grave (presión media de la arteria pulmonar > 50 mmHg)
Sepsis
Carcinoma hepatocelular avanzado o metastásico
Todas estas condiciones producen malos resultados durante o después del trasplante.
Donantes de hígado
Casi todos los hígados donados proceden de donantes con muerte cerebral (fallecido) y con corazón latiente compatibles respecto del tamaño y el ABO. No siempre se requiere la tipificación de tejidos prospectiva y la compatibilidad HLA (human leukocyte antigen). Se realizaron trasplantes de hígado-ABO incompatibles con éxito en niños < 2 años; en niños mayores y adultos, estos trasplantes no se utilizan porque hay un alto riesgo de rechazo y de daño del conducto biliar (ductopenia) con colestasis, que requiere retrasplante.
Anualmente, más de 500 trasplantes proceden de donantes vivos, que pueden vivir sin el lóbulo derecho (en un trasplante de adulto a adulto) o sin el segmento lateral del lóbulo izquierdo (en trasplante de adulto a niño). Las ventajas del donante vivo para el receptor son el menor tiempo de espera y la reducción del tiempo de isquemia fría de los órganos explantados en gran medida debido a que el trasplante puede agendarse para optimizar el estado del paciente. Las desventajas para el donante son el riesgo de mortalidad de 1/600 a 700 (comparado con 1/3.300 en el trasplante de donante vivo de riñón) y las complicaciones (p. ej., la filtración biliar, sangrado) en hasta un cuarto de los pacientes. Los médicos deben hacer todo lo posible para impedir la coacción psicológica de los donantes.
Unos pocos hígados provienen de donantes fallecidos, sin latidos cardíacos, (que se denomina donación tras muerte cardíaca), pero en tales casos, las complicaciones de las vías biliares se desarrollan en hasta un tercio de los beneficiarios porque el hígado ha sido dañado por la isquemia previa a la donación.
Los factores de riesgo de los donantes (cadavericos o vivos) pra el fracaso del injerto en el receptor incluyen
Edad > 50 años
Esteatosis hepática
Elevación de las enzimas hepáticas, la bilirrubina o ambos
Estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos
Hipotensión que requiere vasopresores
Hipernatremia
Posiblemente trasplante de donantes de sexo femenino a receptores de sexo masculino
Sin embargo, como el desajuste entre aporte y demanda es cada vez mayor en el trasplante de hígado (y está creciendo por la prevalencia de cirrosis inducida por hepatitis), cada vez se usan más hígados de donantes > 50 y con tiempos de isquemia fría más largos, con infiltración grasa y con hepatitis viral (para trasplantes en receptores con cirrosis inducida por hepatitis viral).
Las técnicas adicionales para aumentar la oferta incluyen
Trasplante de hígado dividido: el hígado de un donante fallecido se divide en los lóbulos derecho e izquierdo o en el lóbulo derecho y el segmento lateral izquierdo (antes de explantarlo o ex situ) y se trasplantan en 2 receptores
Trasplante en dominó: de manera ocasional, un hígado de un donante fallecido se implanta en un receptor con una enfermedad infiltrativa (p. ej., amiloidosis) y el hígado enfermo explantado se da a un receptor anciano, que puede beneficiarse con ese hígado, pero no se espera que viva tanto para sufrir los efectos adversos de la disfunción del trasplante.
A pesar de estas innovaciones, muchos pacientes fallecen esperando los trasplantes. En algunos centros se usan dispositivos de soporte hepático (perfusión extracorpórea de suspensiones de hepatocitos cultivados o líneas celulares inmortalizadas de hepatocarcinoma) para mantener a los pacientes vivos hasta que se disponga de un hígado o se resuelva la disfunción aguda.
Asignación de órgano
Para la asignación de los órganos disponibles, los pacientes que se encuentran en la lista de espera nacional de los Estados Unidos reciben una puntuación pronóstica a partir de mediciones de la creatinina, la bilirrubina y el índice internacional normalizado (IIN) (utilizando el modelo para enfermedad hepática en estadio terminal en adultos [MELD]) o mediciones de la edad y la albúminca sérica, la bilirrubina sérica, el IIN (índice internacional normalizado) y el retraso del crecimiento (utilizando el modelo para la enfermedad hepática pediátrica en estadio terminal [PELD] en niños). MELD y PELD son fórmulas que se utilizan para calcular la probabilidad de muerte de un paciente por la enfermedad hepática mientras espera un trasplante de hígado. El puntaje MELDNa es similar, pero incluye el nivel de sodio en el cálculo. Los pacientes con mayor probabilidad de morir tienen más prioridad de recibir órganos procedentes de donantes compatibles. En los pacientes con carcinoma hepatocelular, se asigna una puntuación para reflejar el riesgo de mortalidad en base al tamaño del tumor y el tiempo de espera.
Procedimiento
Los hígados de donantes fallecidos se extirpan después de una laparotomía exploradora que confirma la ausencia de carcinoma hepatocelular avanzado o metastásico, lo que impediría el trasplante. Los donantes vivos rediben una resección lobar o segmentaria.
Los hígados explantados se perfunden y almacenan en una solución de conservación fría hasta 18 h antes del trasplante; la incidencia de disfunción o ausencia de función del injerto y de lesión biliar de tipo isquémica aumenta cuanto mayor es el tiempo de almacenamiento del órgano.
La hepatectomía del receptor es la parte más exigente de la intervención porque se realiza a menudo en pacientes con hipertensión portal y defectos de la coagulación. La pérdida intraoperatoria de sangre puede ser en total > 100 unidades, pero el uso de un recuperador intraoperatorio de sangre para transfusión autóloga y de dispositivos de autotransfusión reduce las necesidades transfunsionales alogénicas un promedio de 5 a 10 unidades. Después de la hepatectomía, la vena cava suprahepática del injerto donante se anastomosa a la vena cava del receptor de forma terminolateral (técnica piggy-back, acuñado para ilustrar el modo anastomótico, como llevar a alguien "a cuestas"). Luego se anastomosan las venas porta, las arterias hepáticas y los conductos biliares del donante y del receptor. Con esta técnica, no es necesaria una bomba de derivación que lleve la sangre venosa portal al circuito venoso sistémico. La colocación heterotópica del hígado (no en su localización normal) proporciona un hígado auxiliar y evita varias dificultades técnicas, pero los resultados han sido desalentadores y dicha técnica es todavía experimental.
Los regímenes inmunosupresores varían (véase Inmunosupresión postrasplante. Es habitual la administración de anticuerpos monoclonales contra el receptor IL-2 el día del trasplante, con un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), micofenolato mofetil y corticosteroides. Excepto en pacientes con hepatitis autoinmunitaria, los corticosteroides pueden reducirse progresivamente a las pocas semanas y a menudo suspenderse tras 3 a 4 meses. En comparación con otros trasplantes de órganos sólidos, el trasplante de hígado requiere dosis más bajas de inmunodepresores.
Complicaciones del trasplante de hígado
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
Por razones desconocidas, los aloinjetos hepáticos se rechazan con menor intensidad que otros; el rechazo hiperagudo aparece con menos frecuencia de lo esperado en los pacientes previamente sensibilizados a antígenos HLA o ABO, y a menudo los inmunodepresores pueden reducirse con relativa rapidez y, finalmente, suspenderse. La mayoría de los episodios de rechazo agudo son leves y autolimitados, aparecen en los primeros 3 a 6 meses y no afectan la supervivencia del injerto.
Los factores de riesgo para el rechazo incluyen:
Menor edad del receptor
Edad avanzada del donante
Mayor falta de concordancia HLA
Tiempos de isquemia fría más prolongados
Trastornos autoinmunitarios
El peor estado nutricional (p. ej., en el alcoholismo) parece protector.
Los signos y síntomas de rechazo dependen del tipo de rechazo (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante hepático por categoría). Los síntomas de rechazo agudo aparecen en alrededor del 50% de los pacientes; los de rechazo crónico, en < 2%.
Manifestaciones de rechazo del trasplante hepático por categoría
Categoría de rechazo | Manifestaciones |
|---|---|
Hiperagudo | Fiebre, resultados muy elevados de las pruebas de función hepática (AST, bilirrubina), coagulopatía |
Acelerado | Fiebre, coagulopatía, resultados muy elevados de las pruebas hepáticas (AST, bilirrubina), ascitis |
Aguda | Anorexia, dolor, fiebre, ictericia, acolia, coluria, resultados elevados de las pruebas hepáticas (AST, bilirrubina) |
Crónica | Ictericia, síndrome del conducto biliar evanescente (con niveles elevados de bilirrubina, fosfatasa alcalina y glutamiltranspeptidasa [GGT]), resultados de las pruebas hepáticas ligeramente elevados (AST, bilirrubina), ascitis |
AST = aspartato aminotransferasa. | |
Los diagnósticos diferenciales de rechazo agudo incluyen la hepatitis viral (p. ej., infección por CMV o VEB, recidiva de la hepatitis B o C), la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina y la colestasis. El rechazo puede confirmarse mediante biopsia con aguja percutánea si el diagnóstico clínico no está claro.
La sospecha de rechazo se trata con corticosteroides IV; la globulina antitimocítica es una opción cuando los corticosteroides son ineficaces (en el 10 al 20%). Cuando el rechazo es refractario a los inmunodepresores, se puede intentar un nuevo trasplante.
Hepatitis recurrente después del trasplante
La inmunodepresión contribuye con la recidiva de la hepatitis viral en los pacientes que han tenido una cirrosis inducida por ese tipo de hepatitis antes del trasplante. La hepatitis C recidiva en casi todos los pacientes; habitualmente, la viremia y la infección son asintomáticas, pero pueden causar una hepatitis activa y una cirrosis.
Los factores de riesgo para la reinfección clínicamente significativa pueden estar relacionados con
Receptor: p. ej., edad avanzada, tipo de HLA y carcinoma hepatocelular
Donante: p. ej., edad avanzada, infiltración grasa, tiempo de isquemia prolongada y donante vivo
Virus: carga viral alta, genotipo 1B y falta de respuesta al interferón
Eventos después del procedimiento: dosis de inmunosupresores, rechazo agudo tratado con corticosteroides e infección por citomegalovirus
Las terapias antivirales más nuevas (p. ej., telaprevir) han transformado la terapia de los pacientes con cirrosis relacionada con la hepatitis C. Los órganos de donantes con infección por el virus de la hepatitis C se utilizan cada vez más, en parte porque una mayor proporción de la población de los Estados Unidos es adicta a los opioides y, por lo tanto, utiliza agujas contaminadas. Los resultados han sido excelentes. La tasa de curación de la hepatitis C es cercana al 100%, y el tratamiento después del trasplante de hígado exitoso en pacientes inmunodeprimidos tiene la misma eficacia. La hepatitis B recidiva siempre en todos los pacientes, pero se puede tratar satisfactoriamente con fármacos antivirales; la coinfección con hepatitis D parece proteger contra la recidiva.
Otras complicaciones
Las complicaciones tempranas (dentro de los 2 meses) del trasplante hepático incluyen
Primaria no funcionante (es decir, el hígado nunca funciona y debe ser reemplazado en forma urgente) en 1 a 5%
Disfunción biliar mecánica (p. ej., estenosis anastomóticas isquémicas, aumento de la permeabilidad biliar, obstrucciones ductales, filtraciones alrededor del sitio del tubo en T) en 15 a 20%
Trombosis de la vena porta en < 5%
Trombosis de la arteria hepática en 3 a 5% (especialmente en niños pequeños o receptores de injertos divididos)
Aneurisma micótico o seudoaneurisma de la arteria hepática y rotura de la arteria hepática
Los síntomas y los signos típicos de las complicaciones tempranas incluyen fiebre, hipotensión y resultados de pruebas hepáticas anormales.
Las complicaciones tardías más comunes son
Las estenosis biliares intrahepáticas o anastomóticas, que causan síntomas de colestasis y colangitis
Después de un trasplante de hígado con injertos de donante fallecidos, las estenosis son particularmente comunes, se presentan en aproximadamente un cuarto a un tercio de los beneficiarios. A veces, las estenosis pueden tratarse por vía endoscópica o utilizando dilatación colangiográfica transhepática percutánea o colocación de endoprótesis, pero a menudo precisan un nuevo trasplante.
Pronóstico del trasplante hepático
Un año después del trasplante de hígado, las tasas de supervivencia son
Injertos de donante vivo: 90% (pacientes) y 82% (injertos)
Injertos de donante fallecido: 91% (pacientes) y 85% (injertos)
En general las tasas de supervivencia son
A los 3 años: 79% (pacientes) y 72% (injertos)
A los 5 años: 73% (pacientes) y 65% (injertos)
La supervivencia es mayor en los pacientes con antecedentes de insuficiencia hepática crónica en lugar de aguda. La muerte después de 1 año en general es atribuible a un trastorno recidivante (p. ej., cáncer, esteatohepatitis no alcohólica [NASH]) en lugar de a complicaciones del trasplante.
La hepatits C recidivante solía producir cirrosis en el 15 al 30% de los pacientes al cabo de 5 años, pero las terapias antivirales actuales han determinado que este evento sea infrecuente. Incluso la hepatitis C colestásica postrasplante de inicio temprano puede revertirse fácilmente con antivirales. Los trastornos hepáticos con un componente autoinmunitario (p. ej., cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmunitaria) recidivan en el 20 al 30% de los casos a los 5 años.
