Cómo reducir las luxaciónes de hombro posteriores

• Luxación posterior del hombro

La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después del diagnóstico de una luxación aguda posterior cerrada del hombro. Sin embargo, debido a que las luxaciones posteriores son raras, difíciles de reducir y con frecuencia complicadas por lesiones de hombro asociadas (véase Contraindicaciones, a continuación), se recomienda la consulta con un cirujano ortopédico antes de la reducción.

Un déficit neurovascular asociado, que es infrecuente en la luxación posterior del hombro, justifica una reducción inmediata.

Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.

El diagnóstico de una luxación posterior del hombro a menudo se realiza en forma tardía (a veces semanas o meses después del evento desencadenante). Los intentos tardíos de reducción cerrada pueden ser difíciles y no tienen éxito, pero en general se recomiendan (si la luxación tiene < 3 semanas de antigüedad) y deben incluir una generosa sedación y analgesia durante el procedimiento.

Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:

• Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm

• Deformidad de Hill-Sachs invertida (> 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)

• Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)

• Fractura de Bankart (borde glenoideo posterior-inferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral

• Fractura proximal del húmero en 2 o más partes

Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.

• Lesiones neurovasculares, que son infrecuentes debido a la localización anterior del haz neurovascular

• Fracturas de la cabeza del húmero, el borde glenoideo y las tuberosidades mayor y menor, debido a reducciones y manipulaciones fuertes

• Aumento del desplazamiento de las fracturas y empeoramiento de las lesiones asociadas

• Artropatía por luxación, capsulitis adhesiva, rigidez y dolor crónico, que son consecuencia del diagnóstico tardío más que de la reducción

• Una sábana

• Anestésico intraarticular: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas

• Materiales y personal necesarios para la sedación y la analgesia durante el procedimiento

• Inmovilizador del hombro o cabestrillo

Se necesitan uno o dos ayudantes.

• Debido a que las luxaciones posteriores del hombro son infrecuentes (< 4% de las luxaciones del hombro) y a menudo se diagnostican en forma tardía, se debe realizar una consulta ortopédica antes de la reducción.

• Los hallazgos en las radiografías anteroposteriores pueden ser sutiles. Debe realizarse una radiografía en proyección axilar en Y o axilar. Debe realizarse una tomografía computarizada si la luxación no es clara en la radiografía. También puede ser necesaria una TC para diagnosticar una fractura del cuello quirúrgico u otra fractura o para la planificación quirúrgica.

• La cabeza humeral luxada puede quedar atrapada contra el labio posterior de la fosa glenoidea; por lo tanto, la reducción requiere distracción, así como el reposicionamiento de la cabeza del húmero.

Nervios, arterias y ligamentos del hombro

MODELO 3D

• Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla. Se eleva la camilla hasta el nivel de su pelvis; se deben trabar las ruedas de la camilla.

• Debe pararse del lado afectado del paciente a la altura de su abdomen.

• Se le debe solicitar a un ayudante que se pare del lado opuesto, en posición cefálica respecto del hombro del paciente.

Examen neurovascular

Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:

• Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)

• Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)

• Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.

• Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)

• Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)

• Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)

Analgesia

Administrar analgesia. La mejor opción suele ser la inyección intraarticular de anestésico local. Por lo general, también se necesita sedación y analgesia durante el procedimiento. Para administrar analgesia intraarticular:

• El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).

• Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.

• Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.

• Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.

  Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.

• Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).

• Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.

Se debe administrar sedación y analgesia durante el procedimiento.

Reducción del hombro, luxación posterior

• Se debe envolver con una sábana la parte superior del torso del paciente, pasar la sábana por debajo de la axila del hombro luxado, y atar los extremos de la sábana alrededor de las caderas del ayudante de pie en el lado opuesto de la camilla. Se debe envolver la sábana alrededor de las caderas del ayudante (en lugar de la cintura) para ayudar a prevenir la tensión sobre su espalda.

• Con el paciente en posición, y mientras se aplica la tracción, se debe aducir por completo y rotar internamente el brazo afectado para ayudar a separar la cabeza humeral del borde glenoideo.

• El ayudante del lado opuesto del cuerpo se debe inclinar hacia atrás contra la sábana para crear contratracción, mientras se efectúa la tracción axial del brazo.

• Un segundo ayudante debe empujar hacia arriba (en dirección anterior) la cara posterior de la cabeza humeral.

• Si es necesario (si la cabeza del húmero está bloqueada en la porción posterior de la cavidad glenoidea), el segundo ayudante también puede aplicar una fuerza lateral suave en la parte superior del húmero, para desplazar la cabeza del húmero en dirección lateral hacia la fosa glenoidea.

• Una vez que la cabeza humeral se desplazó, se debe aplicar una ligera rotación externa para completar la reducción.

• Si ocurre un espasmo muscular o el paciente se resiste al procedimiento, se deben administrar más analgésicos y/o sedantes.

• Los signos de una reducción exitosa pueden incluir una elongación del brazo, un "chasquido" perceptible y una breve fasciculación deltoidea.

• Si han fracasado múltiples intentos de reducción del hombro, se debe efectuar la reducción (cerrada o abierta) en el quirófano con el paciente bajo anestesia general.

• La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.

• Se debe inmovilizar el hombro en rotación externa (20°) y con ligera abducción, utilizando un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador de hombro.

  Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.

• Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.

• Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.

• Se debe organizar el seguimiento ortopédico.

• Las luxaciones posteriores del hombro pueden ocurrir en forma bilateral (p. ej., durante una convulsión); en esta situación, una simetría bilateral en los hallazgos físicos puede ocultar las luxaciones.

• La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.

• La sedación y la analgesia adecuadas son fundamentales porque el procedimiento genera molestias.

• En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).

El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.