La mayoría de las luxaciones del tobillo son fracturas luxaciones. La reducción utiliza tracción-contratracción para desplazar el astrágalo de la porción distal de la tibia, seguida por el reposicionamiento de la cúpula del astrágalo en la cavidad articular y el entablillado para estabilizar la reducción hasta el tratamiento ortopédico definitivo. Suelen ser necesarios procedimientos de sedación y analgesia durante el procedimiento.
(Véase también Generalidades sobre las luxaciones y Fracturas del tobillo.)
Indicaciones de la reducción de la luxación del tobillo
Luxación o fractura-luxación del tobillo
La mayoría de las luxaciones del tobillo son posteriores o posteromediales y son fracturas-luxaciones asociadas con fracturas maleolares, peroneas distales y tibial posteriores marginales.
La reducción de una luxación cerrada del tobillo o una fractura-luxación debe intentarse poco después de confirmado el diagnóstico. Un déficit neurovascular asociado o una fractura-luxación con elevación de la piel que podría perforarla justifica una reducción inmediata.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y el entablillado deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay un déficit neurovascular.
Contraindicaciones para la reducción de la luxación del tobillo
No hay contraindicaciones para intentar la reducción cerrada de las luxaciones del tobillo, incluso en aquellos que esperan la evaluación y el tratamiento ortopédicos. Sin embargo, si la cirugía es inminente, las luxaciones abiertas sin compromiso vascular pueden manejarse mejor con irrigación completa en el quirófano (en lugar de irrigación en el departamento de urgencias) antes de la reducción.
Complicaciones de la reducción de la luxación del tobillo
Síndrome compartimental (debido a la lesión de los tejidos blandos y el edema asociado con el traumatismo inicial) y daño articular, que aumentan con el tiempo hasta la reducción. Esta complicación se debe a la lesión en sí, pero la reducción oportuna puede ayudar a prevenirla.
Lesión neurovascular (infrecuente) secundaria a la lesión o al procedimiento de reducción
La mayoría de las complicaciones son el resultado de la fractura-luxación propiamente dicha.
Equipo para la reducción de la luxación del tobillo
Materiales y personal necesarios para la sedación y la analgesia durante el procedimiento
Para la analgesia intraarticular: anestésico (p. ej., 5 a 10 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 10 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm), solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
Almohada
Férula corta en la pierna (en forma de bota, vendaje de algodón envolvente, material de la férula [férula posterior, de 3 lados], venda elástica)
Consideraciones adicionales para la reducción de la luxación del tobillo
Las radiografías deben realizarse antes de la reducción de las luxaciones del tobillo a menos que existan déficits neurovasculares, pero por lo general las radiografías se pueden llevar a cabo en el tiempo que lleva reunir los suministros para la sedación y la analgesia durante el procedimiento y en la reducción.
La analgesia intravenosa se administra preferiblemente antes de las radiografías.
La anestesia intraarticular o regional puede ser suficiente en algunos casos.
Las luxaciones laterales no deben reducirse sin compromiso ortopédico a menos que la vascularización esté comprometida o el paciente deba ser transportado al cirujano ortopédico.
Anatomía relevante en la reducción de la luxación del tobillo
Los ligamentos del tobillo son fuertes y las luxaciones del tobillo son lesiones de alta energía que suelen asociarse con fracturas y roturas de ligamentos. Las fracturas asociadas incluyen las de los maléolos, el peroné o los márgenes tibiales.
Las luxaciones anteriores pueden seccionar la arteria pedia dorsal.
Las fracturas maleolares o peroneas distales suelen acompañar a las luxaciones laterales.
Posicionamiento para la reducción de la luxación del tobillo
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el pie afectado en el extremo de la camilla y la rodilla en ligera lexión.
Descripción paso a paso de la reducción de la luxación del tobillo
Examen neurovascular
Se debe realizar un examen neurovascular previo al procedimiento del pie y el tobillo, que incluya los pulsos tibial posterior y dorsal del pie, el tiempo de llenado capilar (normalmente < 2 segundos) y la sensibilidad de la superficie plantar del pie (nervio tibial), la superficie dorsal (nervios peroneos), la superficie lateral (nervio sural) y la superficie medial (nervio safeno).
Analgesia
Se debe administrar sedación y analgesia durante el procedimiento.
Si se utiliza anestesia intraarticular, primero se debe limpiar el área anteromedial del tobillo con solución antiséptica. Luego, se debe insertar la aguja como cuando se realiza la artrocentesis, perpendicular a la piel justo distal a la tibia, si es posible por delante del maléolo medial y lateral al tendón del tibial anterior. Se debe aplicar contrapresión en el émbolo de la jeringa y avanzar la aguja en sentido posterior hasta aspirar líquido sinovial (si se aspira sangre de la articulación, esta se debe aspirar por completo). Luego se deben inyectar 5 a 10 mL de solución anestésica. Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Se debe reducir la luxación del tobillo
Se debe colocar una almohada detrás de la rodilla de la pierna afectada, para flexionar la cadera y la rodilla.
Se le debe solicitar a un ayudante que sostenga la pantorrilla con ambas manos y que esté listo para traccionar en dirección cefálica (contratracción).
Se le debe solicitar a un segundo ayudante que sostenga el tobillo con una mano (para estabilizar la parte inferior de la pierna).
Se sujeta el pie, con una mano en el talón y la otra en el antepié.
Para una luxación posterior:
Primero se debe liberar el astrágalo de la tibia distal: se debe efectuar una flexión plantar leve del pie y movilizar el talón en dirección axial (es decir, tirar de él) para separarlo de la tibia, mientras el primer ayudante aplica contratracción axial en la pantorrilla.
A continuación, mientras se mantiene la separación axial del talón, y con el segundo ayudante aplicando contratracción sobre la parte anterior del tobillo, se debe dorsiflexionar el pie, para reposicionar la cúpula del astrágalo en dirección anterior en la cavidad articular.
Para una luxación anterior:
Primero se debe dorsiflexionar el pie para separar el astrágalo de la tibia.
Se debe aplicar tracción axial y luego empujar el pie directamente hacia atrás mientras un ayudante aplica contratracción sobre la parte posterior de la pierna.
Para una luxación lateral:
Se debe separar el talón de la tibia en dirección axial y luego mover el pie en dirección medial y en dorsiflexión.
Para todas las luxaciones:
La reducción exitosa puede asociarse con un "ruido" perceptible.
Cuidados posteriores a la reducción de la luxación del tobillo
La reducción exitosa se confirma en forma preliminar al restablecer el contorno normal del calcáneo y por la disminución del dolor.
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular posoperatorio requiere una evaluación ortopédica de emergencia.
Se debe aplicar una férula posterior larga en la pierna con el pie en dorsiflexión a 90° junto con una férula en estribo para proporcionar estabilidad adicional.
Se deben obtener radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar toda fractura no hallada en forma previa.
Se debe mantener el miembro elevado y controlar los déficits neurovasculares y el desarrollo de síndrome compartimental mediante interconsulta con un cirujano ortopédico.
Se debe organizar el seguimiento ortopédico.
Advertencias y errores comunes con la reducción de la luxación del tobillo
Las fracturas-luxaciones de la articulación del tobillo con 2 o más áreas de fractura son inestables; se debe tener precaución cuando se transporta a un paciente con un tobillo que todavía está luxado porque puede desarrollarse compromiso neurovascular en el camino.
