Las fracturas de tobillo se producen en el maléolo medial o posterior de la tibia y/o el maléolo lateral del peroné. Estas fracturas pelvianas pueden ser estables o inestables. El diagnóstico se realiza mediante radiografía y a veces RM. El tratamiento suele ser enyesado o una bota para caminar en las fracturas estables y, a menudo la reducción abierta y fijación interna de las fracturas inestables.
(Véase también Generalidades sobre las fracturas).
Las fracturas del tobillo son frecuentes y pueden producirse por múltiples mecanismos de lesión, pero, la lesión por inversión mientras se corre o salta es más común.
Los huesos y ligamentos del tobillo forman un anillo de conexión entre el astrágalo y la tibia y el peroné. Dentro del anillo, la estabilidad es proporcionada por
2 huesos: maléolo medial de la tibia y el maléolo lateral del peroné
2 complejos ligamentosos: medial, el ligamento deltoides; lateral los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior y el ligamento peroneocalcáneo (véase figura Ligamentos del tobillo)
Las fracturas que rompen el anillo en un lugar suelen romperlo en otro más (p. ej., si sólo se fractura un hueso, a menudo un ligamento se desgarra simultáneamente y la lesión es grave). Si las fracturas interrumpen ≥ 2 de las estructuras que estabilizan del anillo del tobillo, el tobillo es inestable. La rotura del ligamento deltoides medial también causa inestabilidad.
El peroné proximal también puede fracturarse (llamada fractura de Maisonneuve) cuando se fractura el maléolo medial, la mortaja del tobillo (la unión entre la tibia y el astrágalo) está abierta, y el peroné distal no está fracturado. En caso de fractura de Maisonneuve puede lesionarse el nervio peroneo. Sin una fractura del peroné distal, la articulación puede afectarse solo si el ligamento interóseo entre la tibia y el peroné se desgarra, como a veces ocurre cuando se fractura el peroné proximal.
Ligamentos del tobillo
El dolor y la hinchazón ocurren primero en el sitio de la lesión, y luego se extienden a menudo de manera difusa alrededor del tobillo.
Diagnóstico de las fracturas del tobillo
Radiografías
A veces radiografías de estrés y/o resonancia magnética
Las radiografías del tobillo se toman en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas (mortaja). A menudo se utilizan criterios específicos (p. ej., reglas de Ottawa para el tobillo) se utilizan a menudo para evitar las radiografías en pacientes con pocas probabilidades de tener una fractura. Sobre la base de las reglas de Ottawa para el tobillo, solo se requiere radiografía de tobillo si los pacientes tienen dolor en el tobillo y una de las siguientes:
Edad > 55
Incapacidad de cargar peso sin asistencia inmediatamente después de producida la lesión en el departamento de emergencia (de dar 4 pasos), con o sin renguera
Dolor óseo dentro de los 6 cm del margen posterior o la punta de cualquiera de los maléolos
Las fracturas del tobillo suelen ser evidentes en las radiografías.
En esta vista lateral, una fractura del peroné distal se visualiza como una pequeña zona radiolúcida y una discontinuidad (salto) de la corteza.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta vista lateral del tobillo muestra una fractura del peroné distal.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura de tobillo afecta el maléolo medial (de la tibia) y el maléolo lateral (del peroné).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura de tobillo afecta el maléolo lateral, pero respeta el maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El peroné proximal puede fracturarse (llamada fractura de Maisonneuve, mostrado aquí), cuando se fractura el maléolo medial, la mortaja del tobillo (la unión entre la tibia y el astrágalo) está abierta, y el peroné distal no está fracturado.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía muestra una rotura (ensanchamiento) de la articulación medial (flecha azul). Normalmente, el espacio articular debe ser simétrico alrededor del astrágalo. En presencia de una fractura peroneal proximal concomitante, esto se conoce como fractura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Esta radiografía muestra una fractura de peroné proximal. Cuando se asocia con una rotura concomitante (ensanchamiento) de la articulación medial, esto se conoce como fractura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
En esta vista lateral, una fractura del peroné distal se visualiza como una pequeña zona radiolúcida y una discontinuidad (salto) de la corteza.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta vista lateral del tobillo muestra una fractura del peroné distal.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura de tobillo afecta el maléolo medial (de la tibia) y el maléolo lateral (del peroné).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fractura de tobillo afecta el maléolo lateral, pero respeta el maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El peroné proximal puede fracturarse (llamada fractura de Maisonneuve, mostrado aquí), cuando se fractura el maléolo medial, la mortaja del tobillo (la unión entre la tibia y el astrágalo) está abierta, y el peroné distal no está fracturado.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta radiografía muestra una rotura (ensanchamiento) de la articulación medial (flecha azul). Normalmente, el espacio articular debe ser simétrico alrededor del astrágalo. En presencia de una fractura peroneal proximal concomitante, esto se conoce como fractura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Esta radiografía muestra una fractura de peroné proximal. Cuando se asocia con una rotura concomitante (ensanchamiento) de la articulación medial, esto se conoce como fractura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
La determinación de la estabilidad ayuda a guiar el tratamiento. La inestabilidad puede ser obvia cuando se inspecciona o se palpa suavemente el tobillo. También debe examinarse la rodilla, en particular el peroné proximal, para buscar una fractura de Maisonneuve concomitante. En pacientes con una fractura de Maisonneuve, se debe investigar la función del nervio peroneo pidiéndole al paciente que realice una dorsiflexión del tobillo.
Si tanto el maléolo medial como el lateral se fracturan, la lesión es probablemente inestable.
Si solo el peroné está fracturado y la articulación tibioastragalina parece normal, se puede hacer una radiografía con estrés en rotación externa, que puede detectar subluxación tibioastragalina, lo que sugiere inestabilidad del ligamento deltoideo y por ende la inestabilidad articular del tobillo.
Perlas y errores
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Si una fractura de peroné proximal parece posible, también se deben tomar radiografías de la rodilla.
Tratamiento de las fracturas del tobillo
Yeso o bota para caminar
A veces reducción abierta con fijación interna (RAFI)
La mayoría de las fracturas de tobillo estables pueden ser tratadas sin cirugía con una bota para caminar o yeso.
Para las lesiones de tobillo inestables, a menudo se efectúa RAFI para alinear los fragmentos óseos correctamente y mantener una mejor alineación durante la cicatrización de la fractura.
El pronóstico generalmente es bueno si el tobillo esta estable y si el tratamiento da como resultado la alineación correcta. Si los fragmentos de hueso no quedan alineados correctamente, se puede desarrollar artritis y pueden reaparecer fracturas.
Las fracturas de Maisonneuve son lesiones significativas por sindesmosis que requieren RAFI.
Conceptos clave
Si una fractura de tobillo interrumpe el anillo del tobillo (formado por los huesos y ligamentos del tobillo) en un solo lugar, a menudo afecta otro; si ≥ 2 de las estructuras que estabiliza el anillo del tobillo se ven comprometidas, el tobillo es inestable.
Utilice las reglas de Ottawa para el tobillo para tratar de limitar las radiografías a los pacientes más susceptibles de tener una fractura.
Evaluar la estabilidad del tobillo (que determina el tratamiento) mediante un examen físico y, si es necesario, radiografías.
Tratar a las fracturas de tobillo más estables con una bota para caminar o yeso, y muchas fracturas inestables con RAFI.
