En la técnica de Stimson (técnica de colgar pesas), el paciente está en decúbito prono sobre la camilla con pesas fijadas al brazo afectado, que cuelga del costado de la camilla. Se requiere anestesia intraarticular u otra analgesia.
La técnica de Stimson tiene la ventaja de no requerir un ayudante, pero las desventajas incluyen el mayor tiempo requerido, la dificultad para controlar al paciente en decúbito prono y el riesgo de que el paciente se deslice fuera de la camilla elevada.
(Véase también Generalidades sobre las técnicas de reducción de la luxación del hombro, Generalidades sobre las luxaciones, y Luxaciones de hombro.)
Indicaciones de la técnica de Stimson
Luxación anterior del hombro
La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.
La reducción debe intentarse de inmediato si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada o, con menor frecuencia, una fractura-luxación, que puede penetrar o desgarrar la piel). Si un cirujano ortopédico no está disponible, se puede intentar una reducción cerrada, idealmente con una fuerza mínima; si la reducción no es exitosa, puede ser necesario realizarla en el quirófano bajo anestesia general.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.
Contraindicaciones para la técnica de Stimson
Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:
Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm
Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)
Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)
Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral
Fractura proximal del húmero en 2 o más partes
Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.
Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen
La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta)
El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.
La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores
Contraindicaciones para la endoscopia gastrointestinal:
Paciente intoxicado o con múltiples traumatismos: la posición de decúbito prono (parte del método de Stimson) impide la atención y el control de estos pacientes.
Paciente embarazada: la posición de decúbito prono produce molestias abdominales.
Complicaciones de la técnica de Stimson
Las complicaciones son infrecuentes con la técnica de Stimson.
Equipo para la técnica de Stimson
Pesas de 2,27 a 6,8 kg (pesas comerciales o bolsas de líquidos para infusión intravenosa) y materiales (p. ej., una media, una almohadilla para la muñeca o un dispositivo comercial) para colgar las pesas de la muñeca del paciente
Una correa, sábana u otro medio de sujeción para evitar que el paciente se deslice de la camilla
Anestésico intraarticular: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
Inmovilizador del hombro o cabestrillo
Consideraciones adicionales para la técnica de Stimson
La anestesia intraarticular se adapta bien a la técnica de Stimson, proporciona una excelente analgesia y requiere un control mínimo del paciente.
Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio interescalénico bajo guía ecográfica), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.
Debe evitarse la sedación durante el procedimiento con la técnica de Stimson porque las consecuencias de la inhibición respiratoria se verán amplificadas por la posición del paciente en decúbito prono y porque el control seguro del paciente y el mantenimiento de la sedación adecuada durante este procedimiento pueden ser difíciles.
Anatomía relevante en la técnica de Stimson
En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.
Las deficiencias del nervio axilar son los déficits nerviosos más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en varios meses, a veces poco después de la reducción del hombro.
La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).
Posicionamiento para la técnica de Stimson
Se debe colocar al paciente en decúbito prono sobre la camilla con el brazo afectado colgando a un lado y atar las caderas del paciente a la camilla con una correa de sujeción o una sábana para evitar que el paciente se caiga de la camilla.
Descripción paso a paso de la técnica de Stimson
Examen neurovascular
Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:
Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)
Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)
Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.
Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)
Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)
Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)
Analgesia intraarticular
El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).
Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.
Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.
Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.
Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.
Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).
Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Reducción del hombro: método de Stimson
Con el paciente en decúbito prono y asegurado a la cama, se cuelgan las pesas de la muñeca. Se pueden agregar pesas en forma gradual en lugar de todas a la vez, si es necesario, para minimizar las molestias del paciente. Después de hasta 30 minutos, el espasmo muscular generalmente se relaja lo suficiente para permitir que la cabeza humeral se reduzca.
Si no se produce la reducción, se debe agregar manualmente algo de tracción hacia abajo o rotación externa delicada sobre la parte superior del brazo.
Si no se logra la reducción, se debe realizar una manipulación escapular con las pesas todavía en su lugar.
Cuidados posteriores a la técnica de Stimson
La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.
Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.
Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.
Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.
Se debe organizar el seguimiento ortopédico.
Advertencias y errores comunes con la técnica de Stimson
Se debe asegurar que el paciente esté seguro en la camilla para evitar que se caiga de ella.
La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.
Recomendaciones y sugerencias para la técnica de Stimson
En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).
