Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro mediante la manipulación escapular

• Luxación anterior del hombro

La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.

La reducción debe intentarse de inmediato si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada, o, con menor frecuencia, una fractura-luxación, que puede penetrar o desgarrar la piel). Si un cirujano ortopédico no está disponible, se puede intentar una reducción cerrada, idealmente con una fuerza mínima; si la reducción no es exitosa, puede ser necesario realizarla en el quirófano bajo anestesia general.

Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.

Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:

• Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm

• Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)

• Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)

• Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral

• Fractura proximal del húmero en 2 o más partes

Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.

Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen

• La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta)

• El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.

• La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores

Las complicaciones son infrecuentes con la técnica de manipulación escapular.

• Anestésico intraarticular*: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas

• Inmovilizador del hombro o cabestrillo

*A los pacientes se les ofrece analgesia; sin embargo, si el paciente lo desea, puede realizarse un intento de reducción sin analgesia.

• Es más probable que los intentos de reducción tengan éxito si los pacientes están tranquilos y pueden relajar sus músculos. La analgesia y la sedación ayudan al paciente a relajarse, al igual que las distracciones externas, como una conversación placentera.

• A menudo, se requiere sedación y analgesia durante el procedimiento si hay dolor, ansiedad y espasmos musculares importantes que impiden el procedimiento.

• Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio interescalénico bajo guía ecográfica), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.

• En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.

• Las deficiencias del nervio axilar son los déficits nerviosos más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en varios meses, a veces poco después de la reducción del hombro.

• La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).

Nervios, arterias y ligamentos del hombro

MODELO 3D

• Se coloca al paciente en posición sedente erguida (más fácil) o en decúbito prono. Si está sentado en posición erguida, se debe elevar la cabecera de la camilla 90° y sentar al paciente de lado en la camilla con el lado no afectado apoyado contra la parte vertical de la camilla.

Examen neurovascular

Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:

• Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)

• Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)

• Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.

• Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)

• Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)

• Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)

Analgesia intraarticular

Si un paciente cooperador decide intentar la reducción sin analgesia, solo se debe hacer uno de estos intentos. Para administrar analgesia intraarticular:

• El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).

• Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.

• Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.

• Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.

  Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.

• Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).

• Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.

Cómo reducir el hombro: manipulación escapular

• Si el paciente está sentado en posición erguida, se le debe solicitar a un ayudante que se pare frente al paciente y con una mano aplique tracción suave sobre el brazo afectado mientras lo sostiene en flexión a 90°, y que use el otro brazo (extendido y con la mano colocada en la clavícula del lado afectado) para aplicar contratracción.

• Si el paciente está en decúbito prono, el brazo afectado cuelga sobre el borde de una cama. La tracción suave hacia abajo puede ser aplicada manualmente por un ayudante o mediante la fijación de pesas.

  En forma independiente de la posición del paciente, la ligera rotación externa del brazo afectado puede facilitar la reducción.

• Manipulación de la escápula: en forma independiente de la posición del paciente, se deben utilizar los dedos de una mano para estabilizar la cara superior (base) de la escápula mientras se usan ambos pulgares para aplicar una fuerza medial y dorsal suave y gradual sobre la punta inferior de la escápula. Se debe intentar desplazar ligeramente la punta en dirección dorsal mientras se empuja hacia la columna vertebral. La reducción suele ocurrir en varios minutos y puede ser sutil o incluso pasar inadvertida.

Opcional: técnica "Lo mejor de ambos"

La técnica de "Lo mejor de ambos" combina la manipulación escapular con las técnicas de rotación externa.

• Se debe elevar la cabecera de la camilla 90° y sentar al paciente de lado en la camilla con la parte del cuerpo no afectada apoyada contra la cabecera de la camilla.

• Se debe aplicar tracción hacia abajo y rotar suavemente el brazo en dirección interna o externa según sea necesario.

• Se le debe solicitar a un ayudante que manipule la escápula como ya se describió.

Cómo reducir las luxaciones an...

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• La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.

• Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.

  Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.

• Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.

• Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.

• Se debe organizar el seguimiento ortopédico.

• La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.

• El borde lateral de la escápula se localiza más lateral de lo que cabría esperar.

• La técnica de manipulación escapular puede ser más difícil en pacientes con mayor tamaño corporal que tienen reparos anatómicos menos evidentes.

• Los operadores que no están familiarizados con esta técnica pueden preferir la posición de decúbito prono debido a la facilidad para identificar los reparos anatómicos escapulares.

• En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).