El método FARES (rápido, fiable, seguro) utiliza oscilaciones de derivación en sentido anteroposterior, abducción con tracción suave, más rotación externa si es necesario. No se utiliza contratracción. Esta técnica requiere un solo operador y se puede hacer suavemente, a veces sin analgesia.
(Véase también Generalidades sobre las técnicas de reducción de la luxación del hombro, Generalidades sobre las luxaciones, y Luxaciones de hombro.)
Indicaciones del método FARES
Luxación anterior del hombro
La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.
La reducción debe intentarse de inmediato si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada, que puede penetrar o desgarrar la piel). Si un cirujano ortopédico no está disponible, puede intentarse una reducción cerrada, idealmente con fuerza mínima; si no tiene éxito, puede ser necesario realizar la reducción en el quirófano bajo anestesia general.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.
Contraindicaciones para el método FARES
Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:
Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm
Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)
Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)
Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral
Fractura proximal del húmero en 2 o más partes
Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.
Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen
La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta)
El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.
La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores
Complicaciones del método FARES
Las complicaciones son infrecuentes con la técnica FARES.
Equipo para el método FARES
Anestésico intraarticular*: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
Inmovilizador del hombro o cabestrillo
*A los pacientes se les ofrece analgesia; sin embargo, si el paciente lo desea, puede realizarse un intento de reducción sin analgesia.
Consideraciones adicionales para el método FARES
Es más probable que los intentos de reducción tengan éxito si los pacientes están tranquilos y pueden relajar sus músculos. La analgesia y la sedación ayudan a los pacientes a relajarse, al igual que las distracciones externas, como la conversación placentera o las oscilaciones cíclicas de los brazos del método FARES.
A menudo, se requiere sedación y analgesia durante el procedimiento si hay dolor, ansiedad y espasmos musculares importantes que impiden el procedimiento.
Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio interescalénico bajo guía ecográfica), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.
Anatomía relevante en el método FARES
En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.
Las deficiencias del nervio axilar son los déficits más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en varios meses, a veces poco después de la reducción del hombro.
La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).
Posicionamiento para el método FARES
Se posiciona al paciente en decúbito supino con el brazo aducido, el codo extendido y el antebrazo en posición neutra (con el pulgar hacia arriba).
Descripción paso a paso del método FARES
Examen neurovascular
Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:
Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)
Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)
Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.
Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)
Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)
Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)
Analgesia intraarticular
Si un paciente cooperador decide intentar la reducción sin analgesia, solo se debe hacer uno de estos intentos. Para administrar analgesia intraarticular:
El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).
Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.
Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.
Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.
Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.
Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).
Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Reducir el hombro: método FARES
Se debe sujetar la muñeca del brazo afectado y tirar del brazo con delicadeza para aplicar una tracción axial delicada. (El método FARES no utiliza contratracción).
Se inicia con movimientos suaves y cíclicos (alrededor de 2 ciclos por segundo) moviendo el brazo hacia arriba y hacia abajo, unos 5 cm por encima y por debajo del plano horizontal. Se continúa con estas oscilaciones de los brazos durante todo el procedimiento.
Se abduce gradualmente el brazo.
A 90° de abducción, si la articulación no se ha reducido, se debe agregar rotación externa suave (girando la palma hacia arriba) y continuar abduciendo.
Se espera una reducción de 120°.
Los signos de una reducción exitosa pueden incluir una elongación del brazo, un "chasquido" perceptible y una breve fasciculación deltoidea.
Cuidados posteriores al método FARES
La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.
Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.
Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.
Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.
Se debe organizar el seguimiento ortopédico.
Advertencias y errores comunes con el método FARES
La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.
Recomendaciones y sugerencias para el método FARES
En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).
