Algunas causas de derrame pleural *
Causa | Comentarios |
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Trasudado | |
Derrames bilaterales en el 81%; del lado derecho en el 12%; del lado izquierdo en el 7%† En la insuficiencia ventricular izquierda, está aumentado el líquido intersticial, que atraviesa la pleura visceral e ingresa en el espacio pleural | |
Cirrosis con ascitis (hidrotórax hepático) | Derrames del lado derecho en el 70%; del lado izquierdo en el 15%; bilaterales en el 15% ‡ Migración del líquido ascítico al espacio pleural a través de defectos diafragmáticos Derrame presente en cerca del 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente |
Hipoalbuminemia | Infrecuente Derrames bilaterales en > 90% La presión oncótica intravascular disminuye, lo que provoca los derrames pleurales Asociada con edema o anasarca en otras localizaciones |
En general, derrames bilaterales; con frecuencia subpulmonar Disminución de la presión oncótica intravascular más hipovolemia que causa trasudación al interior del espacio pleural | |
Disección retroperitoneal de la orina al interior del espacio pleural, que causa urinotórax | |
Pericarditis constrictiva | Aumentos de la presión hidrostática IV derecha e izquierda En algunos pacientes, acompañada por anasarca masiva y ascitis debido a un mecanismo similar al de hidrotórax hepático |
Aumenta la presión intrapleural negativa | |
Mecanismo similar al del hidrotórax hepático Líquido pleural con características similares al dializado | |
Pulmón atrapado | Revestimiento con cubierta fibrosa que aumenta la presión intrapleural negativa Puede haber derrame exudativo o limítrofe |
Síndrome de filtración capilar sistémica | Infrecuente Acompañado por anasarca y derrame pericárdico |
Mixedema (hipotiroidismo) | Derrame presente en cerca del 5% de los casos En general, trasudado si también hay derrame pericárdico debido al aumento de las presiones hidrostáticas; trasudado o exudado si hay solo derrame pleural |
Exudado | |
Neumonía (derrame paraneumónico) | Puede no estar complicado (no francamente infectado) o complicado con cavidades o tabiques, o con material purulento (empiema) Toracentesis necesaria para su diferenciación La química del líquido pleural típicamente muestra LDH muy alta (p. ej., > 900 U/L [15 microkat/L]) y bajo nivel de glucosa |
Cáncer | Con mayor frecuencia, cáncer de pulmón, de mama o linfoma, pero es posible con cualquier tumor metastásico a la pleura De modo característico, causa dolor torácico sordo e intenso |
Derrame presente en cerca del 30%: Casi siempre exudativo; hemorrágico en < 50% La embolia pulmonar se sospecha cuando la disnea es desproporcionada respecto del tamaño del derrame | |
Infección viral | El derrame suele ser pequeño con infiltrado parenquimatoso o sin él Predominan los signos sistémicos en lugar de los síntomas pulmonares |
Derrame izquierdo o mayor del lado izquierdo en el 73% de los casos; bilateral e igual en el 20%; derecho o mayor del lado derecho en el 7% > 25% del hemitórax lleno con líquido a los 30 días después de la cirugía en el 10% de los pacientes Derrames hemorrágicos relacionados con la hemorragia posoperatoria que probablemente desaparecen Los derrames no hemorrágicos pueden recidivar; se desconoce la etiología pero es probable que tengan una base inmunitaria | |
Derrame generalmente unilateral y del mismo lado que los infiltrados parenquimatosos Derrame debido a una reacción de hipersensibilidad a la tuberculoproteína Cultivos positivos para tuberculosis del líquido pleural en < 20% de los casos Típicamente, nivel bajo de glucosa en el líquido pleural (en el límite inferior casi normal) en comparación con la glucosa sérica | |
Derrame en el 1–2% Sarcoide extenso en el parénquima y con frecuencia sarcoide extratorácico Granulomas pleurales en muchos pacientes sin derrame Líquido pleural predominantemente linfocítico | |
Uremia | Derrame en cerca del 3% de los casos En > 50%, síntomas secundarios al derrame. Con mayor frecuencia fiebre (50%), dolor torácico (30%), tos (35%) y disnea (20%) Diagnóstico de exclusión |
Abscesos subfrénicos | Causa derrame subpulmonar "por simpatía" Los neutrófilos predominan en el líquido pleural pH y glucosa normales |
Muchos factores etiológicos posibles: neumonías (paraneumónico), que incluye neumonía por Pneumocystis jirovecii, otras infecciones oportunistas, tuberculosis y sarcoma de Kaposi pulmonar | |
Derrame típicamente en varones ancianos con nódulos reumatoideos y artritis deformante Debe diferenciarse del derrame paraneumónico (ambos caracterizados por hipoglucemia, pH bajo y [LDH] lactato deshidrogenasa elevado) | |
El derrame es tal vez la primera manifestación del lupus eritematoso sistémico Frecuente en el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos Diagnóstico establecido por prueba serológicas en sangre, no en el líquido pleural | |
Medicamentos | Muchos fármacos, sobre todo bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (para el tratamiento de cáncer de células renales y melanoma), inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., dasatinib), amiodarona, y metisergida |
Síndrome de hiperestimulación ovárica | Síndrome que aparece como complicación de la inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) y en ocasiones, clomifeno Derrame que se desarrolla 7–14 días después de la inyección de hCG Derrame derecho en el 52%; bilateral en el 27% |
Aguda: el derrame aparece en cerca del 50%; bilateral en el 77%; izquierdo en el 16%; derecho en el 8% El derrame se debe a la transferencia transdiafragmática del líquido inflamatorio exudativo y a la inflamación diafragmática Crónica: el derrame de debe al trayecto sinusal desde el seudoquiste pancreático al interior del espacio pleural Predominancia de síntomas torácicos en lugar de síntomas abdominales Los pacientes que presentan caquexia parecen tener cáncer | |
Síndrome de la vena cava superior | El derrame suele estar causado por el bloqueo del flujo venoso y linfático intratorácico por cáncer o trombosis en un catéter central Puede ser un exudado o un quilotórax |
Pacientes muy graves Urgencia médica Morbimortalidad debida a infección del mediastino y el espacio pleural | |
Derrame pleural benigno debido al amianto | Derrame que aparece > 30 años después de la exposición inicial Con frecuencia asintomático Tiende a aparecer y desaparecer Diagnóstico de exclusión; debe descartarse mesotelioma |
Tumor benigno de ovario (síndrome de Meigs) | Mecanismo similar al del hidrotórax hepático A veces indicada la cirugía para pacientes con masa ovárica, ascitis y derrame pleural El diagnóstico precisa la desaparición de la ascitis y el derrame después de la cirugía |
Síndrome de las uñas amarillas | Tríada de derrame pleural, linfedema y uñas amarillas, a veces aparecen separadas por décadas Líquido pleural con concentraciones relativamente elevadas de proteínas pero bajas de lactato deshidrogenasa Tendencia a la recidiva del derrame Dolor torácico no pleurítico |
* Se enumeran las causas en orden aproximado comenzando con las más frecuentes. | |
† Morales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al. Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53. doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004 | |
‡ Alonso JC. Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705. doi:10.1055/s-0030-1269829 | |
hCG = gonadotropina coriónica humana; IV = intravenosa; LDH = lactato deshidrogenasa. | |