La angustia física, psicológica, emocional y espiritual es común entre los pacientes que viven con enfermedades mortales, y los pacientes generalmente temen el sufrimiento prolongado y sin alivio. Los profesionales de la salud ayudan a los pacientes a tranquilizarse asegurándoles que los síntomas angustiantes se pueden anticipar, prevenir y, cuando están presentes, tratar de forma regular.
El tratamiento de los síntomas debe basarse en la etiología cuando sea posible. Por ejemplo, los vómitos debido a la hipercalcemia precisan un tratamiento diferente de los debidos al aumento de la presión intracraneal. Sin embargo, diagnosticar la causa de un síntoma puede ser inadecuado si la prueba es onerosa o de riesgo o si el tratamiento específico (p. ej., cirugía mayor) ya ha sido descartado. En el caso de pacientes moribundos, las medidas para mantener la comodidad, como un tratamiento inespecífico o un ensayo secuencial breve de tratamientos empíricos, a menudo son más beneficiosos que una evaluación diagnóstica exhaustiva.
Dado que un síntoma puede tener muchas causas y puede responder de manera distinta al tratamiento a medida que el estado del paciente se deteriora, el equipo médico debe supervisar y evaluar la situación con frecuencia. Las dosis excesivas o deficientes de fármacos es perjudicial, y ambas posibilidades se tornan más probables a medida que el empeoramiento de la fisiología provoca cambios en el metabolismo y depuración del fármaco. Se justifica la reevaluación prudente y la interrupción apropiada de los medicamentos crónicos.
Cuando se espera que la supervivencia sea breve, la gravedad de los síntomas es la que determina con frecuencia el tratamiento inicial y el actual.
Dolor en el paciente moribundo
Una proporción significativa de los pacientes experimenta dolor no tratado al final de la vida a pesar de la disponibilidad de estrategias de manejo del dolor. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes que mueren de cáncer sufren dolor intenso, aunque solo el 50% de los pacientes con dolor intenso recibe un alivio fiable del dolor (1). En un estudio de cohorte a nivel nacional, alrededor del 25% de los pacientes que estaban en su última semana de vida experimentaron dolor no aliviado, a pesar de la prescripción de opioides (2). Muchos pacientes que mueren por insuficiencia multiorgánica y demencia también sufren de dolor intenso. Los familiares y los médicos pueden usar de manera persistente dosis inadecuadas de medicamentos para el dolor debido a sus propios conceptos erróneos sobre el dolor y los opioides y otros medicamentos utilizados para tratarlo. Los médicos deben recordar que los signos y los síntomas del dolor crónico (p. ej., fatiga, depresión, abandono de la actividad, resignación) son bastante diferentes de los del dolor agudo (p. ej., llanto, localización del origen aparente, agitación, demandas de alivio).
Los pacientes perciben el dolor de manera distinta, dependiendo en parte de si existen otros factores (p. ej., cansancio, insomnio, ansiedad, depresión, náuseas). El analgésico de elección depende en gran medida de la intensidad del dolor y de la causa, lo cual puede determinarse sólo al hablar con el paciente y observarlo. Los pacientes y los médicos deben reconocer que todo dolor puede aliviarse con un fármaco adecuadamente potente en la dosis suficiente, aunque el tratamiento enérgico pueda causar sedación o confusión. Los fármacos más utilizados son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el dolor leve, la oxicodona para el dolor moderado y la hidromorfona, la morfina o el fentanilo para el dolor intenso (véase Tratamiento del dolor).
Terapia con opiáceos
En los pacientes moribundos, el tratamiento oral con opiáceos es conveniente y rentable. La administración sublingual también es conveniente porque no requiere la deglución del paciente. Una vez que el paciente recibe una dosis estable y eficaz, se pueden utilizar parches transdérmicos para proporcionar un alivio constante sin la necesidad de una dosificación frecuente. Los opiáceos también pueden administrarse por vía rectal o por inyección (IM, IV o subcutánea). Los opiáceos de acción prolongada son los mejores para el dolor de larga duración. Los médicos deben prescribir opiáceos en dosis adecuadas de forma continuada y poner a disposición opiáceos adicionales de acción corta para el tratamiento o la prevención del dolor irruptivo y las actividades dolorosas anticipadas (p. ej. cambios de vendaje, fisioterapia).
La preocupación del público y los profesionales de la salud sobre la adicción a menudo podría limitar sin motivo el uso adecuado de los opiáceos en pacientes agonizantes. Incluso los pacientes con antecedentes de trastorno por uso de sustancias deben recibir medicamentos opioides para el alivio adecuado del dolor, aunque el prescriptor puede limitar los riesgos de abuso mediante el uso de formulaciones menos propensas a desviarse del uso necesario y la búsqueda de signos de uso fuera de las dosis prescritas. Las estrategias para reducir la derivación incluyen la elección del opioide (p. ej., metadona y buprenorfina), evitar la prescripción de más píldoras que las necesarias para el paciente y un control cuidadoso del suministro de medicamentos. La dependencia farmacológica será el resultado del uso regular y se requiere precaución para evitar la abstinencia inadvertida. La buprenorfina es un opioide eficaz y de larga duración que, al igual que la metadona, es analgésico y evita la euforia que causan otros opioides. La cinética de la buprenorfina es más predecible que la de la metadona, que requiere un control estricto. La meperidina no se recomienda para el dolor crónico debido a su corta duración de acción y al aumento de la incidencia de efectos adversos (p. ej., convulsiones). Las estrategias de mitigación del riesgo de los opioides recetados, como los programas de monitorización de medicamentos recetados y los medicamentos para revertir la acción de los opioides como la naloxona, generalmente no son necesarios en los pacientes agonizantes.
Los efectos adversos de los opiáceos incluyen náuseas, sedación, confusión, estreñimiento, prurito y depresión respiratoria. El estreñimiento inducido por opiáceos debe ser tratado en forma profiláctica. En general, los pacientes desarrollan tolerancia sustancial para los efectos depresores respiratorios y sedantes de los opioides, pero desarrollan mucha menos tolerancia para los efectos analgésicos y astringentes. Los opiáceos también pueden causar mioclonos, delirio hiperactivo, hiperalgesia y convulsiones. Estos efectos neurotóxicos pueden ser secundarios a la acumulación de metabolitos tóxicos y, en general, resuelven cuando se sustituye por otro opiáceo. A menudo, los pacientes con estos efectos adversos y dolor continuo precisan la consulta con un especialista en cuidados paliativos o dolor.
Cuando una dosis estable del opiáceo se vuelve insuficiente, es razonable aumentar la dosis de 1½ a 2 veces la anterior (p. ej., calculada sobre la base de dosis diaria). Por lo general, la depresión respiratoria grave se produce sólo si la dosis aumentada es mucho más del doble de la dosis previamente tolerada. El cambio de un opioide a otro o la alteración del método de administración reduce los efectos adversos y mejora el control del dolor. Los opiáceos deben "rotarse" cuando aparecen síntomas adversos. Cuando se cambia entre diferentes opiáceos, el cálculo de los equivalentes de morfina puede ayudar a determinar las dosis equianalgésicas (3).
Otras terapias adyuvantes
El uso de fármacos adyuvantes para aliviar el dolor suele mejorar la comodidad y reducir la dosis de opiáceos y los consiguientes riesgos de efectos adversos. Los corticosteroides disminuyen el dolor de la inflamación y la hinchazón. Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., nortriptilina, doxepina) ayudan a tratar el dolor neuropático; la doxepina proporciona también sedación a la hora de dormir. El inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) duloxetina también funciona bien para el dolor neuropático. El anticonvulsivo y análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA) gabapentina ayuda a aliviar el dolor neuropático. La ketamina es una alternativa no opioide eficaz para el tratamiento del dolor. Las benzodiacepinas son útiles para los pacientes cuyo dolor se ve agravado por la ansiedad.
En el caso del dolor localizado intenso, los bloqueos nerviosos regionales administrados por un anestesista o un médico entrenado en el control del dolor pueden proporcionar alivio con pocos efectos adversos. Pueden utilizarse diversas técnicas de bloqueo nervioso. Los catéteres permanentes epidurales o intratecales pueden permitir la infusión continua de analgésicos, a menudo mezclados con fármacos anestésicos.
Las técnicas de modificación de dolor (p. ej., imaginería guiada, hipnosis, acupuntura, yoga, relajación, biorretroalimentación, Reiki) ayudan a algunos pacientes. La terapia para el estrés y la ansiedad puede ser muy útil, al igual que el apoyo espiritual proporcionado por un capellán o un líder religioso. Otras modalidades como la terapia con arte, la musicoterapia y la aromaterapia pueden ser complementarias a los medicamentos.
Los pacientes terminales usan productos de cannabis para una variedad de síntomas, que incluyen el alivio del dolor, el insomnio, la agitación y la depresión. La evidencia disponible que avala el uso de productos de cannabis para cuidados paliativos es limitada y sobre todo de baja calidad, en parte debido a la falta de estandarización del consumo de cannabis, las medidas de resultados evaluadas y otras cuestiones metodológicas (4). Los pacientes que eligen de manera razonable probar una de las diversas formas de cannabis para el alivio de los síntomas deben ser evaluados periódicamente para determinar sus efectos. Las dosis bajas o el uso intermitente de cannabis en general influyen muy poco en el efecto de otros medicamentos. Sin embargo, se ha informado una variedad de interacciones medicamentosas con cannabidiol (CBD) (p. ej., a través del citocromo P450), que aumentan las concentraciones de fármacos metabolizados por estas vías (5). El asesoramiento a cargo de un farmacólogo clínico experto puede ser útil en esas circunstancias.
Muchos pacientes y familiares abordan enfermedades graves mediante la dependencia de medios que no se identifican en la medicina convencional, como hierbas, usos no convencionales de medicamentos, manipulaciones de la piel y el cuerpo, oración y rituales. Los médicos deben analizar estas prácticas y tratamientos de una manera abierta y de aceptación para que los pacientes y sus familias estén dispuestos a describir todos sus comportamientos. Algunas terapias producen interacciones significativas con la atención médica tradicional prevista, como interacciones entre fármacos, y estas deben considerarse cuando se diseña el plan de atención general. Otras prácticas, como la oración, son médicamente inofensivas y, si parecen ayudar con la sensación general de bienestar del paciente, pueden ser alentadas, simultáneamente con la atención médica tradicional en curso. Incluso cuando los pacientes eligen interrumpir los tratamientos médicos tradicionales, los médicos deben mantener una relación profesional y estar disponibles si surgen problemas o preguntas.
Referencias sobre el dolor
1. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ: Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):1070-1090.e9. doi:10.1016/j.jpainsymman.2015.12.340
2. Klint Å, Bondesson E, Rasmussen BH, Fürst CJ, Schelin MEC: Dying With Unrelieved Pain-Prescription of Opioids Is Not Enough. J Pain Symptom Manage. 2019;58(5):784-791.e1. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.07.006
3. Nielsen S, Degenhardt L, Hoban B, Gisev N: A synthesis of oral morphine equivalents (OME) for opioid utilisation studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25(6):733-737. doi:10.1002/pds.3945
4. Kogan M, Sexton M: Medical Cannabis: A New Old Tool for Palliative Care. J Altern Complement Med. 2020;26(9):776-778. doi:10.1089/acm.2019.0184
5. Balachandran P, Elsohly M, Hill KP. Cannabidiol Interactions with Medications, Illicit Substances, and Alcohol: a Comprehensive Review. J Gen Intern Med. 2021;36(7):2074-2084. doi:10.1007/s11606-020-06504-8
Disnea en el paciente moribundo
La disnea, uno de los síntomas más temidos, es extremadamente alarmante en los pacientes moribundos. Las principales causas de la disnea son los trastornos cardíacos y pulmonares. Otros factores son la anemia grave y trastornos de la pared torácica o abdominales que provocan respiración dolorosa (p. ej., fractura de costilla) o impiden la respiración (p. ej., ascitis masiva). La acidosis metabólica provoca taquipnea pero por lo general no causa una sensación de disnea. La ansiedad (a veces debida a delirio o dolor) causa taquipnea con sensación de disnea o sin dicha sensación.
Las causas reversibles deben ser tratadas en forma específica. Por ejemplo, la colocación de un tubo de tórax en el caso de un neumotórax a tensión o el drenaje de un derrame pleural proporciona alivio rápido y definitivo. El oxígeno suplementario a veces puede corregir la hipoxemia. El salbutamol nebulizado y los corticosteroides orales o inyectables pueden aliviar el broncoespasmo y la inflamación bronquial. Sin embargo, si la muerte es inminente o no existe un tratamiento definitivo para la causa de la disnea, el tratamiento sintomático apropiado asegura que los pacientes estén cómodos, independientemente de la causa. Si se espera la muerte y los objetivos de la atención se enfocan en la comodidad, la oximetría de pulso, la gasometría arterial, la electrocardiografía y las pruebas de imágenes no están indicadas. Los médicos deben utilizar tratamientos generales orientados al confort incluyendo posicionamiento (p. ej., sentado), el aumento de movimiento de aire con un ventilador o una ventana abierta, y las técnicas de relajación junto a la cama.
Los opiáceos son los fármacos de elección para la disnea cerca del final de la vida. Dosis bajas de morfina, ayuda a reducir la dificultad respiratoria en un paciente que nunca ha recibido opiáceos. La morfina puede enmascarar la respuesta medular a la retención de CO2 o la disminución de O2, reducir la disnea y disminuir la ansiedad sin causar depresión respiratoria perjudicial. Si un paciente está tomando actualmente opiáceos para el dolor, las dosis que alivian la nueva aparición de disnea a menudo deben duplicar la dosis habitual del paciente. Las benzodiazepinas a menudo ayudan a aliviar la ansiedad causada por la disnea y el miedo a la reaparición de la disnea.
El oxígeno también puede proporcionar consuelo psicológico a los pacientes y los miembros de la familia, incluso si la hipoxemia persiste. Los pacientes por lo general prefieren oxígeno mediante una cánula nasal. Una máscara de oxígeno puede aumentar la agitación de un paciente moribundo. La solución fisiológica nebulizada puede ayudar a los pacientes con secreciones viscosas.
El estertor de muerte es una respiración ruidosa que resulta de aire en movimiento a través de las secreciones que se agrupan en la orofaringe y los bronquios y, a menudo presagia la muerte en horas o días. El estertor de la muerte no suele ser una fuente de molestias para el paciente moribundo, pero puede preocupar a los miembros de la familia y los cuidadores. Para minimizar el estertor de la muerte, los cuidadores deben limitar la ingesta de líquidos de los pacientes (p. ej., oral, IV, enteral) y colocar a los pacientes en posición decúbito lateral o semi decúbito ventral. La aspiración orofaríngea es generalmente ineficaz para alcanzar la colección de secreciones y puede causar molestias. La congestión de las vías respiratorias se trata mejor con un fármaco anticolinérgico como la escopolamina, el glicopirrolato o la atropina. Los efectos adversos se producen sobre todo con dosis repetidas y consisten en visión borrosa, sedación, delirio, palpitaciones, alucinaciones, estreñimiento y retención urinaria. El glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica y causa menos efectos adversos neurotóxicos que otros anticolinérgicos.
Anorexia en el paciente moribundo
La anorexia y la pérdida de peso marcada son comunes entre los pacientes moribundos. A los miembros de la familia suele resultarles difícil aceptar la ingesta oral deficiente en el paciente, porque significa aceptar que éste agoniza. Siempre que sea posible, se debe ofrecer a los pacientes sus comidas favoritas. Las condiciones que pueden causar mala ingesta y que a menudo son fácilmente tratables son la gastritis, el estreñimiento, el dolor dental, la candidiasis oral, el dolor y las náuseas. Algunos pacientes se benefician con los estimulantes del apetito como corticosteroides orales (dexametasona, o prednisona), megestrol o mirtazapina. Sin embargo, si un paciente está cerca de la muerte, los miembros de la familia deben ayudar a comprender que no son necesarios los alimentos ni la hidratación para mantener la comodidad.
Los líquidos IV y el soporte nutricional (p. ej. la nutrición parenteral o la nutrición enteral) no prolongan la vida de los pacientes moribundos, pueden aumentar las molestias e incluso acelerar la muerte. Los efectos adversos de la nutrición artificial en pacientes moribundos pueden incluir congestión pulmonar, neumonía, edema y dolor asociado con la inflamación. Por el contrario, la deshidratación y la cetosis debidas a la baja ingesta calórica se correlacionan con los efectos analgésicos y la ausencia de molestias. La única molestia informada debida a la deshidratación, cerca de la muerte, es la xerostomía, que puede prevenirse y aliviarse con hisopos orales o cubos de hielo.
Los pacientes debilitados y caquécticos pueden vivir varias semanas sin alimentos y con una hidratación mínima. Los familiares deben comprender que detener los líquidos indicados como parte de la terapia médica no da como resultado la muerte inmediata del paciente y, en general, no la acelera. Las medidas sintomáticas, como una buena higiene bucal, son imprescindibles para la comodidad del paciente durante este momento (véase también Apoyo nutricional para pacientes moribundos).
La interrupción voluntaria de la alimentación y la bebida es una decisión deliberada de un individuo competente para acelerar la muerte al suspender la ingesta de alimentos y líquidos (1).
Referencia de anorexia
1. Wechkin H, Macauley R, Menzel PT, Reagan PL, Simmers N, Quill TE: Clinical Guidelines for Voluntarily Stopping Eating and Drinking (VSED). J Pain Symptom Manage. 2023;66(5):e625-e631. doi:10.1016/j.jpainsymman.2023.06.016
Náuseas y vómitos en el paciente moribundo
Muchos pacientes graves presentan náuseas, con frecuencia sin vómitos. Las náuseas pueden originarse por problemas gastrointestinales (p. ej., estreñimiento, gastritis), alteraciones metabólicas (p. ej., hipercalcemia, uremia), efectos adversos de los fármacos, aumento de la presión intracraneal secundario a cáncer cerebral y estrés psicosocial. Cuando sea posible, el tratamiento debe coincidir con la causa probable, p. ej., suspender los AINE, tratar la gastritis con inhibidores de la bomba de protones y prescribir corticosteroides en pacientes con metástasis cerebrales conocidas o sospechadas. Si las náuseas se deben a distensión gástrica y reflujo, es útil la metoclopramida ya que aumenta el tono gástrico y las contracciones mientras se relaja el esfínter pilórico.
Con frecuencia, los antagonistas de 5-hidroxitriptamina (5-HT3) ondansetrón y granisetrón alivian de manera espectacular las náuseas. Los pacientes sin una causa específica de náuseas pueden beneficiarse con el tratamiento con una fenotiazina como la proclorperazina. Los fármacos anticolinérgicos, como la escopolamina, y los antihistamínicos, meclizina y difenhidramina, previenen las náuseas recidivantes en muchos pacientes. La combinación de dosis más bajas de los fármacos mencionados a menudo mejora la eficacia. Las náuseas intratables pueden responder al haloperidol.
Las náuseas y el dolor debidos a una obstrucción intestinal son comunes entre los pacientes con cáncer abdominal generalizado. En general, los líquidos intravenosos y la aspiración nasogástrica son más molestos que útiles. Los pacientes pueden preferir vomitar de manera ocasional en lugar de aplicar aspiración nasogástrica. Los síntomas de náuseas, dolor y espasmo intestinal responden a la hiosciamina, la escopolamina, la morfina o cualquiera de los otros antieméticos mencionados anteriormente. La octreotida inhibe las secreciones gastrointestinales y reduce de forma drástica las náuseas y la distensión dolorosa. Administrado con los antieméticos, la octreotida normalmente elimina la necesidad de aspiración nasogástrica. Los corticosteroides (dexametasona) pueden disminuir la inflamación obstructiva en el sitio del tumor y aliviar en forma transitoria la obstrucción. Los líquidos intravenosos pueden exacerbar el edema obstructivo.
Estreñimiento en el paciente moribundo
El estreñimiento es frecuente entre los pacientes moribundos debido a la inactividad, el uso de opiáceos y de fármacos con efectos anticolinérgicos y la disminución de la ingesta de líquidos y fibras en la dieta. Son esenciales las deposiciones regulares para la comodidad de los pacientes moribundos, hasta 1 o 2 días antes de la muerte. Es esencial el control de la función intestinal. Los laxantes evitan el fecaloma, sobre todo en pacientes que reciben opiáceos. A la mayoría de los pacientes los beneficia un régimen de 2 veces al día con un laxante suave estimulante (p. ej., casantranol, senna). Si los laxantes estimulantes causan malestar cólico, los pacientes pueden responder a un laxante osmótico, como lactulosa o sorbitol. Aunque existe una amplia variedad de laxantes, ninguno ha demostrado su mayor eficacia en esta situación clínica (1).
Los bolos de heces blandas puede tratarse con supositorios de bisacodilo o enemas de solución fisiológica. En el caso de fecaloma, es posible realizar un enema de aceite mineral, tal vez con una benzodiacepina oral (p. ej., lorazepam) o un analgésico, seguido de la extracción manual. Después de esta maniobra, los pacientes deben ser colocados en un régimen intestinal más enérgico para evitar la recurrencia.
Referencia del estreñimiento
1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al: Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD003448, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD003448.pub4
Lesiones por presión en el paciente moribundo
Muchos pacientes moribundos están inmóviles, mal alimentados, incontinentes y caquécticos y corren el riesgo sustancial de desarrollar lesiones por presión. La prevención requiere el alivio de la presión cambiando su peso cada 2 h; también puede ser útil el uso de un colchón especial o una cama con suspensión de aire insuflada en forma continua. Los pacientes incontinentes deben ser mantenidos lo más secos posible. En general, el uso de una sonda permanente, con sus inconvenientes y el riesgo de infección, se justifica cuando los cambios de ropa de cama causan dolor o cuando los pacientes o sus familiares lo prefieren. Las heridas por decúbito solo justifican el desbridamiento y otros tratamientos intrusivos si es probable que la expectativa de vida del paciente sea de varios meses. De lo contrario, es poco probable que las heridas por decúbito cicatricen o mejoren en la mayoría de los pacientes moribundos; por lo tanto, los tratamientos intrusivos a menudo son molestos y no ofrecen beneficios.
Delirio y confusión en el paciente moribundo
Los cambios psicológicos que pueden acompañar la fase terminal de una enfermedad pueden angustiar a los pacientes y sus familiares; sin embargo, los pacientes a menudo no son conscientes de ellos. El delirio es común, aunque en parte prevenible con la reorientación repetida, la presencia tranquilizadora de una persona afectuosa y la limitación del uso de medicamentos psicoactivos (1). Entre las causas de delirio se encuentran medicamentos, falta de sueño, hipoxia, alteraciones metabólicas y trastornos intrínsecos del sistema nervioso central. Si puede determinarse la causa, el tratamiento simple puede permitir que los pacientes se comuniquen mejor con los amigos y los familiares. Por ejemplo, la privación del sueño puede ser causada por un dolor mal controlado. La confusión en los pacientes debilitados se ve agravada por la falta de sueño, que puede prevenirse mediante el uso de una rutina familiar antes de acostarse y una habitación oscura.
Los pacientes agitados a menudo se benefician con una presencia humana tranquilizadora,un predicador, masajes y actividad física. Los medicamentos antipsicóticos o las benzodiazepinas también pueden ayudar, pero a menudo causan efectos adversos significativos, incluida confusión. Los pacientes moribundos que están confundidos o que alucinan de forma tranquila, pero parecen cómodos y menos conscientes de su entorno, pueden estar mejor sin tratamiento. A veces, el paciente informa haber visto a sus seres queridos muertos hace mucho tiempo o tener recuerdos, como de una maleta empacada, que pueden ser tranquilizadores para el paciente pero que desorientan a la familia.
Los familiares y los visitantes pueden ayudar a disminuir la confusión sosteniendo con frecuencia la mano del paciente, repitiendo dónde se encuentra el paciente y describiendo lo que está sucediendo. Los pacientes con agitación terminal grave, resistente a otras medidas, pueden responder mejor a los barbitúricos. Sin embargo, a los miembros de la familia se les debe decir que después de que se usen estos medicamentos, es posible que los pacientes no recuperen la capacidad de interacción coherente. Los medicamentos que se deben considerar incluyen pentobarbital, un barbitúrico de acción e inicio de accón rápidas, y fenobarbital, de acción más prolongada.
Referencias sobre el delirio y la confusión
1. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); January 18, 2023.
Fragilidad, demencia y enfermedades neuromusculares en el paciente terminal
La fragilidad, la demencia y las enfermedades neuromusculares (p. ej., enfermedad de Parkinson avanzada) tienen una evolución prolongada con deterioro progresivo de la función y pronóstico persistentemente incierto en relación con la supervivencia. Los miembros de la familia a menudo proporcionan atención personal durante años, y el paciente podría ser incapaz de demostrar su aprecio por la asistencia. El equipo médico debe trabajar con los cuidadores para prevenir caídas, infecciones y conductas peligrosas por parte del paciente, así como para alentar y apoyar a la familia y a los cuidadores. El reconocimiento de la capacidad de respuesta y los sistemas de apoyo y las vías de traslado a ellos en la comunidad, y los planes de atención minuciosos para las condiciones crónicas del paciente son muy útiles. La muerte puede ser predecible debido a una enfermedad intercurrente, como una infección o un accidente cerebrovascular, pero los pacientes pueden sobrevivir con una capacidad funcional mínima durante largos períodos con un cuidado personal fiable. En estos pacientes, deben anticiparse los problemas relacionados con el deterioro y la muerte y deben desarrollarse planes para su atención.
Depresión y suicidio en el paciente moribundo
La mayoría de los pacientes moribundos experimentan algunos síntomas depresivos. El apoyo psicológico y permitir que exprese sus preocupaciones y sentimientos suelen ser el mejor abordaje. Un trabajador social calificado, un médico, un enfermero o un capellán pueden ayudar con estas inquietudes.
Una prueba de antidepresivos es a menudo apropiada para los pacientes con depresión persistente clínicamente significativa y una supervivencia prevista superior al periodo característico de inicio del efecto antidepresivo, de 2 a 4 semanas. Los pacientes con depresión y ansiedad e insomnio pueden beneficiarse con la administración de un antidepresivo tricíclico sedante a la hora de acostarse. El metilfenidato puede iniciarse en pacientes letárgicos o con signos vegetativos y proporciona rápidamente algunos días o semanas de aumento de energía para los pacientes que están cansados o somnolientos debido a analgésicos y enfermedad avanzada. El metilfenidato tiene un efecto rápido, pero puede precipitar la agitación. Dado que la duración de su acción es corta, los efectos adversos también son efímeros.
La enfermedad médica grave es un factor de riesgo significativo para el suicidio. Los factores de riesgo para el suicidio son comunes entre aquellos lo suficientemente enfermos para morir; que incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, la comorbilidad psiquiátrica, tensión financiera, un diagnóstico de VIH en etapa terminal y dolor no controlado. Los pacientes con cáncer tienen casi el doble de la incidencia de suicidio que la población general, y los pacientes con cáncer de pulmón, gástrico y de cabeza y cuello tienen las tasas de suicidio más altas entre todos los pacientes con cáncer (1). Los médicos deben examinar rutinariamente los pacientes gravemente enfermos para detectar depresión y pensamientos y planos suicidas. Para proteger tanto a los pacientes como a los cuidadores, el equipo médico debe buscar armas de fuego y otras armas en la cercanía de todo paciente agonizante y de sus familias, y alentar a que todas las armas permanezcan aseguradas (p. ej., armas de fuego con seguro puesto y almacenadas por separado de sus municiones). Los psiquiatras deben evaluar con urgencia a todos los pacientes que amenazan con autoinfligirse o que tienen pensamientos suicidas.
Referencias sobre la depresión y el suicidio
1. Kam D, Salib A, Gorgy G, et al: Incidence of Suicide in Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(12):1075-1081. doi:10.1001/jamaoto.2015.2480
Estrés y aflicción que rodean al paciente moribundo
Algunas personas abordan la muerte con tranquilidad, pero lo más habitual es que los pacientes y los familiares pasen por períodos de estrés. La muerte causa estrés sobre todo cuando los conflictos interpersonales impiden que los pacientes y los familiares compartan sus últimos momentos. Este tipo de conflictos puede conducir a la culpabilidad excesiva o la incapacidad llorar a su ser querido en los sobrevivientes y causan angustia en los pacientes. Un familiar que cuida a un pariente moribundo en el hogar puede experimentar lesiones físicas (p. ej. al tratar de evitar una caída en un paciente debilitado), estrés emocional y sufrimiento. Por lo general, el estrés en los pacientes y los familiares responde a la compasión, la información, el asesoramiento y, a veces, a la psicoterapia breve. Puede solicitarse ayuda a los servicios comunitarios para aliviar la carga del cuidador. Los sedantes deben utilizarse con moderación y por períodos breves.
Cuando fallece la pareja, el sobreviviente puede estar abrumado por la necesidad de tomar decisiones sobre asuntos legales o económicos o de administración doméstica. Para una pareja de ancianos, la muerte de uno puede revelar un deterioro cognitivo del sobreviviente, que era compensado por el fallecido. El equipo médico debe identificar estas situaciones de alto riesgo para que puedan movilizar los recursos necesarios para prevenir la disfunción y el sufrimiento excesivos. En los Estados Unidos, los programas de cuidados paliativos que reciben fondos de Medicare deben proporcionar servicios de duelo a familiares y amigos durante al menos un año después de la muerte del paciente con cuidados paliativos.
El duelo es un proceso normal que suele comenzar antes de una muerte esperada. Para los pacientes, el duelo a menudo comienza con la negación causada por los temores sobre la pérdida de control, la separación, el sufrimiento, un futuro incierto y la pérdida de uno mismo. Se pensaba que las etapas posteriores a la pérdida ocurrían en el siguiente orden: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Sin embargo, las etapas que atraviesan los pacientes y sobrevivientes y su orden de aparición varían. Los miembros del equipo médico pueden ayudar a los pacientes y familias a aceptar su pronóstico escuchando sus preocupaciones, ayudándoles a comprender que pueden controlar elementos importantes de su vida, explicándoles cómo se agravará la enfermedad y cómo vendrá la muerte y asegurándoles que se controlarán sus síntomas físicos. En ocasiones, el análisis de las tareas específicas que deben abordarse después de la muerte (p. ej., cómo ser notificado y qué servicios funerarios se llevarán a cabo) con los futuros suoervivientes, les ayuda a comenzar a hacer frente a la situación de manera pragmática. Si el pesar sigue siendo muy intenso o provoca psicosis o ideación suicida o si el paciente o un miembro de la familia tiene un trastorno psiquiátrico grave anterior, derivarlo para una evaluación profesional y asesoramiento para el pesar puede ayudar a que la persona lo supere.
Cualquier miembro del equipo médico que ha llegado a conocer al paciente y sus familiares puede ayudarles en este proceso y dirigirlos a servicios profesionales si es necesario. Los médicos y otros miembros del equipo clínico deben desarrollar procedimientos regulares que aseguran el seguimiento de los miembros de la familia durante el duelo.
