La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar claudicación intermitente, mientras que la enfermedad grave puede ocasionar dolor en reposo con atrofia de la piel, alopecia, úlceras isquémicas y gangrena. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y la medición del índice tobillo-brazo. El tratamiento de la enfermedad arterial periférica leve requiere la modificación de los factores de riesgo, ejercicio, antiagregantes plaquetarios y cilostazol o, en ciertos casos, pentoxifilina si se considera necesario para sus síntomas. La enfermedad grave de las arterias periféricas suele requerir angioplastia o cirugía de revascularización (bypass) y puede requerir amputación. El pronóstico en general es bueno con tratamiento, aunque la tasa de mortalidad es relativamente alta porque en general también existe enfermedad coronaria o cerebrovascular.
Etiología de la enfermedad arterial periférica
La prevalencia de enfermedad arterial periférica es de alrededor del 12% en Estados Unidos; los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres.
Los factores de riesgo son los mismos que para la aterosclerosis:
Fumar cigarrillos (incluido el tabaquismo pasivo) u otras formas de consumo de tabaco
Dislipidemia (colesterol asociado a la lipoproteína de baja densidad [LDL] elevado, colesterol asociado a la lipoproteína de alta densidad [HDL] bajo)
Antecedentes familiares de aterosclerosis
Alto nivel de homocisteína
Envejecimiento
Sexo masculino
Obesidad
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica y entre el 50 y el 75% de los pacientes con enfermedad de las arterias periféricas también presenta enfermedad coronaria o cerebrovascular clínicamente significativa. No obstante, la enfermedad coronaria puede ser silenciosa en parte porque la enfermedad arterial periférica puede evitar que el paciente realice esfuerzos suficientes para padecer una angina.
Signos y síntomas de la enfermedad arterial periférica
Claudicación intermitente es la manifestación típica de la enfermedad arterial periférica. La claudicación intermitente es una sensación de dolor, molestia, calambre, incomodidad o cansancio en las piernas durante la deambulación y se alivia con el reposo. La claudicación suele aparecer en las pantorrillas pero puede también manifestarse en los pies, los muslos, las caderas, los glúteos o, rara vez, los brazos. La claudicación es una manifestación de isquemia reversible inducida por el ejercicio similar a la angina de pecho. A medida que la enfermedad en las arterias periféricas avanza, la distancia que el paciente puede recorrer sin padecer síntomas puede disminuir y aquellos con enfermedad grave pueden presentar dolor en reposo, que refleja una isquemia irreversible. El dolor en reposo suele ser peor en las regiones distales de los miembros, se agrava al elevar la pierna (lo que a menudo causa dolor por la noche) y disminuye cuando se desciende la pierna por debajo del nivel del corazón. El dolor puede ser urente, constrictivo o sordo, aunque este hallazgo es inespecífico.
Alrededor del 20% de los pacientes con enfermedad arterial periférica no presenta síntomas, a veces porque no realiza suficiente actividad para inducir isquemia en las piernas. Algunos pacientes presentan síntomas atípicos (p. ej., intolerancia inespecífica al ejercicio, dolor en la cadera u otra articulación).
La enfermedad leve de las arterias periféricas a menudo no provoca signos. La enfermedad moderada o grave se asocia con disminución o ausencia de los pulsos periféricos (poplíteos, tibiales posteriores, pedios dorsales).
Cuando se encuentra debajo del nivel del corazón, el pie adopta un color rojo oscuro (denominado eritema en posición declive). En algunos pacientes, la elevación del pie induce la pérdida del color y empeora el dolor isquémico; cuando se desciende el pie, el tiempo de llenado venoso es prolongado (> 15 segundos). El paciente no suele presentar edema salvo que haya dejado la pierna inmóvil y en posición declive para aliviar el dolor. Los pacientes con enfermedad crónica de las arterias periféricas pueden presentar piel fina y pálida (atrófica) con reducción o pérdida del vello. La porción distal de las piernas y los pies puede sentirse fría. La pierna comprometida puede sudar en forma excesiva y presentar cianosis, lo que puede deberse a la hiperactividad nerviosa simpática.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cuando la isquemia empeora, pueden aparecer úlceras (típicamente, en los dedos o el talón del pie, a veces en la pierna o el pie), sobre todo después de un traumatismo local. Las úlceras tienden a estar rodeadas por tejido necrótico de color negro (gangrena seca). Suelen ser dolorosas, pero las personas con una neuropatía periférica (p. ej., generada por diabetes o alcohol) pueden no sentirlas. La infección de las úlceras isquémicas (gangrena húmeda) aparece inmediatamente y causa una celulitis progresiva.
El nivel de la oclusión arterial determina la localización de los síntomas. La enfermedad arterial periférica aortoilíaca puede causar claudicación del glúteo, el muslo o la pantorrilla, dolor en la cadera y, en los hombres, disfunción eréctil (síndrome de Leriche). En la enfermedad arterial periférica femoropoplítea, la claudicación se localiza en forma característica en el tobillo; los pulsos distales a la arteria femoral son débiles o están ausentes. En la enfermedad arterial periférica más distal, los pulsos femoropoplíteos pueden estar presentes, pero los pulsos pedios están ausentes.
La enfermedad arterial oclusiva en ocasiones afecta los brazos, sobre todo la porción proximal de la arteria subclavia izquierda, que causa fatiga del brazo durante el ejercicio y, a veces, embolias hacia las manos.
Diagnóstico de la enfermedad arterial periférica
Índice de tensión arterial tobillo-brazo
Ecografía
Angiografía antes de la operación
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La enfermedad arterial periférica se sospecha por la clínica, pero se subdiagnostica porque muchos pacientes presentan síntomas atípicos o no realizan actividad suficiente para experimentar síntomas. La estenosis espinal (estrechamiento del canal de la columna) también puede causar dolor en la pierna durante la deambulación, pero puede distinguirse porque el dolor (denominado seudoclaudicación) hace que el paciente deba sentarse, no sólo estar en reposo, para sentir alivio, y porque los pulsos distales permanecen normales.
El diagnóstico se confirma con pruebas no invasivas. En primer lugar, debe medirse la presión arterial sistólica en ambos brazos y ambos tobillos; dado que los pulsos en los tobillos pueden ser difíciles de palpar, el transductor de la ecografía Doppler puede colocarse sobre la arteria pedia dorsal o la arteria tibial posterior. A menudo se usa ecografía Doppler porque los gradientes de presión y la forma de las ondas de pulso volumen pueden contribuir a distinguir entre la enfermedad arterial periférica aortoilíaca aislada, la enfermedad femoropoplítea y la distal a la rodilla.
El índice tobillo-brazo es la relación entre la tensión arterial sistólica del tobillo y la tensión arterial sistólica del brazo. Un índice tobillo-brazo bajo (≤ 0,90) sugiere una enfermedad arterial periférica, que puede clasificarse en
Leve: 0,71 a 0,90
Moderada: 0,41 a 0,70
Grave: ≤ 0,40
Si el índice es normal (0,91 a 1,30) pero la sospecha de enfermedad arterial periférica sigue siendo alta, el índice se determina después de una prueba de estrés con ejercicio. Un índice elevado (> 1,30) puede indicar que los vasos de la pierna no son compresibles (como en la arteriosclerosis de Mönckeberg con calcificación de la pared arterial).
Si el índice es > 1,30 pero la sospecha de enfermedad arterial periférica sigue siendo alta, deben solicitarse otras pruebas (p. ej., ecografía Doppler, medición de la tensión arterial en el primer dedo del pie con un manguito para dedo) en busca de estenosis u oclusiones arteriales. Las lesiones isquémicas tienen pocas probabilidades de curarse cuando la tensión arterial sistólica es < 55 mmHg en pacientes sin diabetes o < 70 mmHg en aquellos con diabetes; las amputaciones infrarrotulianas suelen curar si la presión es ≥ 70 mmHg.
La insuficiencia arterial periférica también puede evaluarse con oximetría transcutánea (TcO2). Cuando el nivel de TcO2 es < 40 mmHg (5,32 kPa) predice una mala cicatrización, mientras que un valor < 20 mmHg (2,66 kPa) es compatible con isquemia crítica del miembro.
La angiografía aporta detalles sobre la ubicación y la extensión de las estenosis o las oclusiones arteriales y es un prerrequisito para llevar a cabo la reparación quirúrgica o la angioplastia transluminal por vía percutánea (ATP). Sin embargo, no reemplaza las pruebas no invasivas porque no proporciona información sobre la importancia funcional de los hallazgos anormales. La angiografía por resonancia magnética y la angiografía por TC son alternativas no invasivas a la angiografía con contraste por catéter.
Tratamiento de la enfermedad arterial periférica
Modificación de los factores de riesgo
Ejercicio
Antiagregantes plaquetarios
A veces, pentoxifilina o cilostazol para la claudicación
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Angioplastia transluminal por vía percutánea o cirugía para la enfermedad grave
Todos los pacientes requieren una modificación agresiva de los factores de riesgo para el alivio de los síntomas de la enfermedad arterial periférica y la prevención de la enfermedad cardiovascular, como
Dejar de fumar resulta crucial.
Control de la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión
Terapia con ejercicios estructurados
Cambios dietéticos
Las estatinas, los inhibidores de la ECA y la aspirina se administran para reducir el riesgo de ECV (véase Tratamiento de la aterosclerosis). Un ensayo aleatorizado reciente controlado con placebo mostró que las dosis bajas de rivaroxabán agregados a la aspirina reducen los eventos de ECV y los eventos adversos mayores de los miembros, incluida la amputación (1). En pacientes con enfermedad arterial periférica grave que requirió revascularización de los miembros inferiores, otro estudio demostró que la terapia posoperatoria con rivaroxabán en dosis de 2,5 mg por vía oral 2 veces al día más aspirina redujo significativamente la incidencia del resultado compuesto de isquemia aguda de los miembros, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte por causas cardiovasculares en comparación con la aspirina sola (2).
Los beta-bloqueantes son seguros, a menos que la enfermedad arterial periférica sea muy grave (3).
El ejercicio, entre 35 y 50 minutos de cinta o caminata en un patrón de ejercicio-descanso-ejercicio 3 o 4 veces por semana, es una herramienta terapéutica importante pero se usa poco. Los programas de ejercicios supervisados son probablemente superiores a los programas sin supervisión. El ejercicio puede incrementar la distancia de caminata sin síntomas y mejorar la calidad de vida. Los mecanismos probablemente incluyan un aumento de la circulación colateral, la optimización de la función endotelial con vasodilatación microvascular, la disminución de la viscosidad de la sangre, una mejoría en la filtrabilidad eritrocítica, la reducción de la inflamación inducida por la isquemia y una mejoría en la extracción de oxígeno.
Se les recomienda a los pacientes que mantengan las piernas por debajo del nivel del corazón. Para aliviar el dolor durante la noche, puede elevarse la cabecera de la cama entre 10 y 15 cm para aumentar el flujo sanguíneo hacia los pies.
También se recomienda a los pacientes evitar el frío y las drogas (p. ej., cocaína, anfetaminas) o los medicamentos (p. ej., seudoefedrina, contenida en muchos remedios para el sinusitis y el resfriado) que causan vasoconstricción.
Resulta fundamental el cuidado preventivo del pie, en especial en los pacientes con diabetes. Este consiste en la búsqueda de lesiones, el tratamiento de hiperqueratosis (callos) a cargo de un podólogo, el lavado cotidiano con agua tibia y jabón suave, seguido por secado suave y completo, y la prevención de las lesiones térmicas, químicas y mecánicas, sobre todo debidas al uso de calzado inadecuado. El tratamiento de la úlcera del pie se analiza en otro apartado.
Tratamiento farmacológico
Los antiagregantes plaquetarios pueden disminuir un poco los síntomas y aumentar la distancia que el paciente con enfermedad arterial periférica es capaz de caminar; más importante aún, estos fármacos modifican la aterogénesis y ayudan a prevenir los síndromes coronarios agudos y los ataques isquémicos transitorios. Las opciones para los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática incluyen monoterapia con aspirina en dosis de 75 a 325 mg por vía oral una vez al día o con clopidogrel en dosis de 75 mg por vía oral una vez al día (3). Algunos datos sugieren que la combinación de aspirina en dosis de 100 mg por vía oral una vez al día más dosis bajas de rivaroxabán de 2,5 mg por vía oral 2 veces al día reducen la incidencia de morbilidad cardiovascular pero aumentan el riesgo de hemorragia (4).
Para disminuir la claudicación intermitente, puede usarse pentoxifilina en dosis de 400 mg por vía oral 3 veces al día con las comidas o cilostazol en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día, que aumentan el flujo sanguíneo y mejoran la oxigenación tisular en las áreas comprometidas; sin embargo, ni la pentoxifilina ni el cilostazol sustituyen la modificación de los factores de riesgo y el ejercicio. El uso de pentoxifilina es controvertido porque la evidencia que avala su eficacia es contradictorias. Puede estar justificada una prueba de ≥ 2 meses, porque los efectos adversos son raros y leves. Los efectos adversos más frecuentes del cilostazol son la cefalea y la diarrea. El cilostazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) ipoducen varios efectos beneficiosos. Son antiaterogénicos y vasodilatadores potentes. Entre los pacientes sometidos a intervención vascular por isquemia crónica peligrosa para el miembro, los que recibieron inhibidores de la ECA o BRA mejoraron la supervivencia libre de amputación y global (5).
Actualmente se están evaluando otros fármacos que pueden aliviar la claudicación, como la L-arginina (precursor del vasodilatador dependiente del endotelio), el óxido nítrico, las prostaglandinas vasodilatadoras y los factores de crecimiento angiogénicos (p. ej., factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF], factor de crecimiento básico de los fibroblastos [bFGF]). En pacientes con isquemia grave de los miembros, la administración de prostaglandinas vasodilatadoras por vía parenteral durante un período prolongado puede disminuir el dolor y facilitar la cicatrización de las úlceras.
Angioplastia transluminal por vía percutánea
La angioplastia transluminal por vía percutánea con colocación de prótesis intravascular o sin ella se considera el principal método no quirúrgico para la dilatación de las oclusiones vasculares. La angioplastia con colocación de prótesis intravascular puede mantener la arteria permeable con mayor eficacia que el balón de compresión solo y se asocia con una tasa más baja de reoclusión. Las prótesis intravasculares actúan mejor en las arterias grandes con flujo sanguíneo elevado (ilíaca y renal) y son menos útiles para las arterias más pequeñas y las oclusiones largas.
Las indicaciones para la angioplastia transluminal percutánea son similares a las de la cirugía:
Claudicación intermitente que inhibe las actividades diarias y no responde a la modificación de los factores de riesgo ni a los tratamientos no invasivos
Dolor en reposo
Gangrena
Las lesiones que pueden tratarse de este modo son las estenosis ilíacas cortas que limitan el flujo (< 3 cm) y las estenosis cortas múltiples o solitarias del segmento femoropoplíteo superficial. Las oclusiones completas (de hasta 10 o 12 cm de longitud) de la arteria femoral superficial pueden dilatarse con éxito, pero los resultados mejoran cuando las oclusiones miden ≤ 5 cm. La angioplastia transluminal por vía percutánea también resulta útil para las estenosis ilíacas localizadas proximales a una derivación o bypass de la arteria femoropoplítea.
La angioplastia transluminal por vía percutánea ofrece menos beneficios en la enfermedad difusa, las oclusiones extensas y las placas calcificadas excéntricas. Estas lesiones son partilcularmente comunes en pacientes con diabetes, y a menudo afectan arterias pequeñas.
Las complicaciones de la angioplastia transluminal por vía percutánea son la trombosis en el sitio de la dilatación, la embolia distal, la disección de la íntima con oclusión por un colgajo y las complicaciones relacionadas con el uso de heparina.
Con la selección apropiada del paciente, la angioplastia transluminal por vía percutánea para la estenosis de la arteria ilíaca, de las arterias del muslo y de la pantorrilla tiene una alta tasa de éxito. Una revisión sistemática y un metanálisis documentaron una tasa de rescate de los miembros del 95% después de 12 meses, una tasa de revascularización de la lesión objetivo del 14 al 25% y una tasa de supervivencia del 90% (6). Sin embargo, la tasa de reestenosis osciló entre el 33 y el 62%; repetir la angioplastia transluminal puede ser exitoso.
Cirugía
La cirugía está indicada para los pacientes
¿Quién puede tolerar con seguridad un procedimiento vascular mayor?
Con síntomas graves que no responden a tratamientos no invasivos
El objetivo es aliviar los síntomas, curar las úlceras y evitar la amputación. Dado que muchos pacientes tienen enfermedad coronaria subyacente, que hacen que estén en riesgo de desarrollar síndromes coronarios agudos durante los procedimientos quirúrgicos para la enfermedad arterial periférica, suele realizarse una evaluación cardíaca previa a la operación.
La tromboendarterectomía (extirpación quirúrgica de una lesión oclusiva) está indicada en lesiones cortas localizadas en las arterias aortoilíaca, femoral común o femoral profunda.
La revascularización (p. ej., con derivación femoropoplítea) utiliza materiales sintéticos o naturales (a menudo de la vena safena o de otra vena) para saltear las lesiones oclusivas (puente). La revascularización contribuye a prevenir la amputación del miembro y alivia la claudicación.
La simpatectomía puede ser eficaz en los pacientes que no pueden ser sometidos a un procedimiento vascular mayor cuando una oclusión distal causa dolor isquémico intenso. El bloqueo simpático con compuestos químicos es tan eficaz como la simpatectomía quirúrgica, de manera que esta última se rara vez se usa.
La amputación se considera un último recurso, utilizado en presencia de infección no controlada, dolor en reposo que no cede y gangrena progresiva. La amputación debe ser lo más distal posible, con conservación de la rodilla para su empleo óptimo en la adaptación de una prótesis.
Terapia compresiva externa
La compresión neumática externa del miembro inferior para aumentar el flujo sanguíneo distal es una opción para el rescate del miembro en pacientes con enfermedad arterial periférica grave que no se consideran candidatos adecuados para la cirugía. En teoría, este procedimiento controla el edema y mejora el flujo sanguíneo arterial, el retorno venoso y la oxigenación tisular, pero no hay datos que avalen su uso. Los manguitos neumáticos o las medias elásticas se colocan en la parte inferior de la pierna y se inflan rítmicamente durante la diástole, la sístole o parte de ambos períodos durante 1 o 2 horas varias veces a la semana.
Trasplante de células madre
Las células madre de la médula ósea pueden diferenciarse en vasos sanguíneos pequeños. Se está investigando en ensayos clínicos el trasplante autólogo de células madre de médula ósea de la cresta ilíaca en las piernas de los pacientes con isquemia crítica de los miembros. Aunque esta terapia puede no ser apropiada para todos los pacientes, puede llegar a ser una alternativa para algunos que, de otro modo necesitarán una amputación mayor; los resultados de los ensayos clínicos iniciales más pequeños han sido alentadores pero algunos ensayos clínicos ciegos controlados con placebo no pudieron demostrar beneficios (7, 8).
Terapia génica
La terapia génica también se encuentra en investigación (9, 10). La transferencia de genes de DNA que codifica VEGF puede promover la proliferación de vasos sanguíneos colaterales.
Referencias del tratamiento
1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.
4. Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, et al. Rivaroxaban and Aspirin in Peripheral Artery Disease Lower Extremity Revascularization. Circulation142 (23):2219-2230, 2020. doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465
5. Khan SZ, O'Brien-Irr MS, Rivero M, et al. Improved survival with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2020;72(6):2130-2138. doi:10.1016/j.jvs.2020.02.041
6. Ipema J, Huizing E, Schreve MA, de Vries JPM, Ünlü Ç. Editor's Choice - Drug Coated Balloon Angioplasty vs. Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty in Below the Knee Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):265-275. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.002
7. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045
8. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913
9. Forster R, Liew A, Bhattacharya V, Shaw J, Stansby G: Gene therapy for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012058. Publicado el 31 de octubre de 2018. doi:10.1002/14651858.CD012058.pub2
10. Shimamura M, Nakagami H, Sanada F, Morishita R. Progress of Gene Therapy in Cardiovascular Disease. Hypertension 2020;76(4):1038-1044. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14478
Conceptos clave
La enfermedad arterial periférica (EAP) se produce casi siempre en los miembros inferiores.
50 a 75% de los pacientes también tienen aterosclerosis cerebral y/o coronaria significativa.
Cuando es sintomática, la enfermedad arterial periférica provoca claudicación intermitente, que es un malestar en las piernas que se produce al caminar y se alivia con el reposo; es una manifestación de isquemia reversible inducida por el ejercicio, similar a la angina de pecho.
La EAP severa puede causar dolor durante el reposo, lo que refleja la isquemia irreversible, o úlceras isquémicas en los pies.
Un índice tobillo-brazo (relación entre la presión arterial sistólica del tobillo y la del brazo) bajo (≤ 0,90) indica enfermedad arterial periférica.
Se deben modificar los factores de riesgo para aterosclerosis; dar estatinas, antiagregantes plaquetarios, y a veces inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), rivaroxabán, pentoxifilina o cilostazol.
La angioplastía transluminal percutánea con o sin inserción de una prótesis intravascular puede dilatar las oclusiones vasculares; a veces es necesaria la cirugía (endarterectomía o una cirugía de revascularización miocárdica).
