El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de trabajo sobre el miocardio y prevenir y tratar las complicaciones. El síndrome coronario agudo se considera una emergencia médica y su pronóstico depende sobre todo del diagnóstico y el tratamiento rápido. El tratamiento se realiza en forma simultánea con el diagnóstico. El tratamiento incluye revascularización (con intervención coronaria percutanea, cirugía de revascularización miocárdica, o terapia fibrinolítica) y farmacoterapia para el tratamiento del SCA y la enfermedad de la arteria coronaria subyacente.
Los fármacos utilizados dependen del tipo de SCA e incluyen
Aspirina, clopidogrel, o ambos (prasugrel o ticagrelor son alternativas al clopidogrel si no se indica terapia fibrinolítica)
Beta-bloqueante
Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa para ciertos pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) y lesiones de alto riesgo (p. ej., alta carga de trombos, ausencia de reflujo)
Heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) o bivalirudina (en particular, en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST [IMEST] y riesgo elevado de sangrado)
Nitroglicerina por vía intravenosa (salvo en pacientes con infarto de miocardio no complicado, que presentan un riesgo bajo)
Fibrinolíticos para pacientes seleccionados con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST cuando no sea posible la realización de una intervención coronaria por vía percutánea
Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (tan temprano como sea posible)
Estatinas
Los antiagregantes plaquetarios y los antitrombóticos se indican en forma sistemática para detener la formación de coágulos. Los fármacos antiisquémicos (p. ej., beta-bloqueantes, nitroglicerina por vía intravenosa) se agregan con asiduidad, sobre todo en presencia de dolor torácico o hipertensión arterial (véase tabla Fármacos para la enfermedad coronaria).
Deben indicarse fibrinolíticos, si no están contraindicados, en los pacientes con IMEST si la intervención coronaria por vía percutánea primaria no puede llevarse a cabo de inmediato; no obstante, estos fármacos empeoran el pronóstico de la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).
El dolor torácico puede tratarse con nitroglicerina o a veces con morfina. La nitroglicerina es preferible a la morfina, que debe usarse con prudencia (p. ej., si un paciente tiene una contraindicación para la nitroglicerina o tiene dolor a pesar de la terapia con nitroglicerina). La nitroglicerina se administra en un principio por vía sublingual, seguida de un goteo intravenoso continuo si es necesario. La administración de 2 a 4 mg de morfina por vía intravenosa, que se repite cada 15 min según se considere necesario, resulta muy eficaz pero puede deprimir la respiración y disminuir la contractilidad miocárdica, además de ser un vasodilatador venoso potente. La evidencia también sugiere que la morfina interfiere con algunos inhibidores del receptor P2Y12. Un ensayo retrospectivo de gran envergadura mostró que la morfina puede aumentar la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (1, 2). La hipotensión arterial y la bradicardia secundarias a la morfina suelen poder resolverse si se elevan de inmediato los miembros superiores.
La tensión arterial es normal o algo elevada en la mayoría de los pacientes al llegar al departamento de emergencias, pero luego empieza a descender gradualmente durante las siguientes horas. La hipertensión arterial continua requiere tratamiento con antihipertensivos, si es posible con nitroglicerina por vía intravenosa, para disminuir la tensión arterial y reducir la carga de trabajo que soporta el miocardio. La hipotensión arterial grave u otros signos de shock son ominosos y deben tratarse de manera agresiva con líquidos por vía intravenosa y, en ocasiones, con vasopresores.
Fármacos para la enfermedad coronaria*
Medicación | Dosificación | Uso |
|---|---|---|
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Variable† | Todos los pacientes con enfermedad coronaria, en especial los que tienen infartos extensos, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada |
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) | ||
Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán | Variable† | Alternativa eficaz para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., debido a tos); en la actualidad, no se considera de primera elección después del infarto de miocardio Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada |
Anticoagulantes: anticoagulantes orales de acción directa‡ | ||
Apixabán | 5 mg por vía oral 2 veces al día | Puede ser útil a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular |
Dabigatrán | 150 mg por vía oral 2 veces al día (o 110–150 mg por vía oral 2 veces al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12) | |
Edoxabán | 60 mg por vía oral 1 vez al día | |
Rivaroxabán | 20 mg por vía oral 1 vez al día (o 15 mg por vía oral 1 vez al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12) | |
Anticoagulantes: inhibidores directos de la trombina | ||
Argatrobán | 350 mcg/kg (bolo) seguido por 25 mcg/kg/minuto (infusión intravenosa) | Como alternativa a la heparina en pacientes con SCA y antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina |
Bivalirudina | Variable† | |
Anticoagulantes: inhibidores del factor Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas | Como alternativa a la heparina en pacientes con SCA y antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina |
Anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular | ||
Dalteparina Enoxaparina¶ Tinzaparina | Variable† | Pacientes con angina inestable o con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST Pacientes < 75 años que reciben tenecteplasa Casi todos los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST como alternativa a la heparina no fraccionada (salvo que corresponda realizar una intervención coronaria por vía percutánea y esto sea posible en < 90 min); continuar el tratamiento farmacológico hasta la implementación de la intervención coronaria por vía percutánea o la cirugía de revascularización miocárdica o hasta que el paciente pueda salir del hospital |
Anticoagulantes: heparina no fraccionada | ||
Heparina no fraccionada | Pacientes con angina inestable o IMSEST: 60–70 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 5.000 unidades; bolo), seguido por 12 a 15 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta completar la intervención coronaria por vía percutánea Pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST (STEMI): 60 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 4.000 unidades; en bolo) administrado cuando se inicia la alteplasa, la reteplasa o la tenecteplasa; luego se infunden 12 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta la finalización de la intervención coronaria por vía percutánea | Pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST como alternativa a la enoxaparina Pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST que deben someterse a una angiografía y a una intervención coronaria por vía percutánea urgente o en pacientes > 75 años que reciben tenecteplasa |
Anticoagulantes: inhibidor de la vitamina K | ||
Warfarina | Ajuste de dosis por vía oral para mantener un índice internacional normalizado (IIN) de entre 2–3 | Recomendado para la prevención primaria en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (es decir, con fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso, trastornos de hipercoagulabilidad o trombo en el ventrículo izquierdo) Puede ser útil para la prevención primaria en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST y acinesia o discinesia de la pared anterior si el riesgo de sangrado es bajo Razonable para pacientes con trombo mural asintomático |
Antiagregantes plaquetarios | ||
Aspirina | Para la angina estable†: 75 u 81 mg por vía oral 1 vez al día (con cubierta entérica) Para el SCA: comprimido masticable de 160–325 mg (sin cubierta entérica) al llegar al departamento de emergencia y 1 vez al día a partir de entonces durante la hospitalización y 81 mg§ por vía oral 1 vez al día a largo plazo después del alta hospitalaria | Todos los pacientes con enfermedad coronaria a menos que la aspirina (ácido acetilsalicílico) no sea tolerada o esté contraindicada; empleo a largo plazo |
Clopidogrel | 75 mg por vía oral 1 vez al día En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: entre 300 y 600 mg por vía oral 1 vez al día, luego 75 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 12 meses | Se administra con aspirina o, en pacientes que no toleran esta última, puede usarse como monoterapia Para la intervención coronaria percutánea electiva, se requiere terapia de mantenimiento durante al menos 1 mes en presencia de prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos y durante al menos 6-12 meses en pacientes con prótesis endovasculares que liberan fármacos Para el SCA, se recomienda la terapia antiagregante plaquetaria doble (generalmente con aspirina) durante al menos 12 meses (para cualquier tipo de tutor endovascular) |
Prasugrel | 60 mg por vía oral una vez antes de la ICP, seguidos por 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 1–12 meses | Sólo para los pacientes con SCA sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea No se usa junto con terapia fibrinolítica |
Ticagrelor | En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: 180 mg por vía oral 1 vez al día antes del procedimiento, seguido de 90 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses | — |
Ticlopidina | 250 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses | Rara vez se usa en forma sistemática porque puede producir una neutropenia y requiere monitorización regular del recuento de leucocitos |
Beta-bloqueantes | ||
Atenolol | Variable† | Todos los pacientes con SCA, salvo que no toleren un beta-bloqueante o que esté contraindicado, sobre todo en pacientes con riesgo elevado; empleo a largo plazo. Los beta-bloqueantes intravenosos pueden ser utilizados en los pacientes con dolor torácico continuo a pesar de las medidas habituales, taquicardia persistente, o hipertensión en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio. Es necesario tener precaución en pacientes con hipotensión arterial u otra evidencia de inestabilidad hemodinámica. |
Bisoprolol | Variable† | |
Carvedilol | Variable† | |
Metoprolol | Variable† | |
Bloqueantes de los canales de calcio | ||
Amlodipina | Variable† | Pacientes con angina estable si los síntomas persisten a pesar del uso de nitratos o si el paciente no tolera los nitratos |
Diltiazem (de liberación prolongada) | Variable† | |
Felodipina | Variable† | |
Nifedipina (de liberación prolongada) | Variable† | |
Verapamilo (de liberación prolongada) | Variable† | |
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa | ||
Abciximab | Variable† | Algunos pacientes con SCA, en particular los sometidos a intervención coronaria por vía percutánea con colocación de prótesis endovascular, y en pacientes con riesgo elevado debido a angina inestable o a infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y una carga elevada de trombos El tratamiento se inicia durante la intervención coronaria por vía percutánea y se continúa durante 6 a 24 h |
Eptifibatida | Variable† | |
Tirofibán | Variable† | |
Nitratos: de duración corta | ||
Nitroglicerina sublingual (comprimido o aerosol) | 0,3–0,6 mg cada 4–5 min hasta 3 dosis | En todos los pacientes para el alivio inmediato del dolor torácico; a demanda |
Nitroglicerina en goteo intravenoso continuo | La dosis inicial es de 5 mcg/minuto y se aumenta entre 2,5 y 5,0 mcg cada algunos minutos hasta identificar una respuesta | Pacientes seleccionados con SCA: Durante las primeras 24 a 48 h, en pacientes con insuficiencia cardíaca (salvo en presencia de hipotensión arterial), infarto de miocardio anterior extenso, angina persistente o hipertensión arterial (la tensión arterial disminuye entre 10 y 20 mmHg pero no < 80–90 mmHg) Uso más prolongado para los pacientes con angina recidivante o congestión pulmonar persistente |
Nitratos: Duración prolongada | ||
Dinitrato de isosorbida | 10–20 mg por vía oral 3 veces al día; puede aumentarse hasta 40 mg 3 veces al día | Pacientes con angina inestable o angina grave persistente que siguen con síntomas de angina de pecho a pesar de recibir dosis máximas de beta-bloqueantes Se recomienda un período libre de nitratos de alrededor de 8-10 horas (típicamente por la noche) para evitar la tolerancia (los prospectos de los fármacos específicos recomiendan diferentes duraciones de los períodos libres de nitratos) |
Dinitrato de isosorbida (de liberación sostenida) | 40–80 mg por vía oral 2 veces al día (que se administra típicamente a las 8 am y a las 2 pm) | |
Mononitrato de isosorbide | 20 mg por vía oral 2 veces al día, con 7 h entre la primera y la segunda dosis | |
Mononitrato de isosorbida (de liberación sostenida) | 30 o 60 mg 1 vez al día, que se incrementa hasta 120 mg o, rara vez, hasta 240 mg | |
Parches de nitroglicerina | 0,2–0,8 mg/h; se aplica entre las 6 y las 9 am y se retira 12-14 h más tarde para prevenir el desarrollo de tolerancia | |
Ungüento de nitroglicerina al 2% (15 mg/2,5 cm) | Se esparce de manera uniforme en un área de 1,25 cm sobre la parte superior del tórax o los brazos cada 6 a 8 horas y se cubre con una franja de plástico; se incrementa la superficie hasta 7,5 cm según la tolerancia del paciente y se retira para que éste descanse entre 8 y 12 h con el fin de evitar el desarrollo de tolerancia | |
Opioides | ||
Morfina | 2–4 mg por vía intravenosa, que se repiten según se considere necesario | La morfina debe usarse con prudencia (p. ej., si la nitroglicerina está contraindicada o si el paciente tiene síntomas a pesar de recibir dosis máximas de nitroglicerina) dado un posible aumento de la mortalidad, así como la atenuación de la actividad inhibidora del receptor P2Y12 |
Inhibidores de PCSK-9 | ||
Alirocumab | Dosis inicial: 75 mg por vía subcutánea, una vez cada 2 semanas o 300 mg por vía subcutánea una vez cada 4 semanas | Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar) |
Evolocumab | Dosis inicial para la hiperlipidemia primaria: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg por vía subcutánea una vez al mes | Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar) |
Estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) | ||
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina | Variable† (véase Dislipidemia) | Los pacientes con enfermedad coronaria deben recibir la dosis de estatina máxima tolerada |
Otros medicamentos | ||
Ivabradina | 5 mg por vía oral 2 veces al día, aumentado a 7,5 mg por vía oral 2 veces al día si es necesario | Inhibe el nódulo sinusal Para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal que no pueden tomar betabloqueantes En combinación con beta-bloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con un beta-bloqueante aislads y cuya frecuencia cardíaca > 60 latidos/min |
Ranolazina | 500 mg por vía oral 2 veces al día, que se aumenta a 1000 mg 2 veces al día según sea necesario | Pacientes en los que los síntomas anginosos persisten a pesar del tratamiento con otros fármacos antianginosos |
*Los médicos pueden usar diferentes combinaciones de fármacos en función del tipo de enfermedad de la arteria coronaria que está presente. | ||
†Consulte la información sobre la prescripción del fabricante o una base de datos sobre fármacos para obtener información específica sobre la dosificación. | ||
‡A veces se usan dosis más bajas de anticoagulantes orales de acción directa, según los factores de riesgo específicos del paciente. | ||
§Las dosis más altas de aspirina no confieren una mayor protección y aumentan el riesgo de generar efectos adversos. | ||
¶De las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), se prefiere la enoxaparina. | ||
CABG = cirugía de revascularización miocárdica; VI = ventrículo izquierdo; HMG = hidroximetilglutaril; IIN = índice internacional normalizado; IMSEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP = intervención coronaria por vía percutánea; IMEST = infarto de miocardio con elevación del segmento ST. | ||
Referencias
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Antiagregantes plaquetarios
La aspirina, el clopidogrel, el prasugrel, el ticagrelor, la ticlopidina y los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa son ejemplos de antiagregantes plaquetarios. Todos los pacientes deben recibir aspirina, entre 160 y 325 mg (comprimido sin cubierta entérica), si no están contraindicados (p. ej., por una hemorragia activa que amenaza la vida) en el momento de la presentación de la enfermedad, y a partir de entonces, 81 mg 1 vez al día en forma indefinida. La masticación de la primera dosis antes de tragarla acelera su absorción. La aspirina reduce la tasa de mortalidad a corto y largo plazo (1).
Si el paciente no puede recibir aspirina, puede indicarse un tratamiento con 75 mg de clopidogrel por vía oral 1 vez al día o 250 mg de ticlopidina por vía oral 2 veces al día. El clopidogrel ha reemplazado en gran medida a la ticlopidina para uso rutinario porque la neutropenia es un riesgo con ticlopidina y el recuento de glóbulos blancos debe controlarse regularmente si los pacientes están tomando ticlopidina.
Pacientes no sometidos a revascularización
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en los cuales no es posible o no se recomienda una intervención deben recibir tanto aspirina como clopidogrel (o ticagrelor) durante al menos 12 meses. En general, la preocupación con la dosis y la duración de los fármacos antiagregantes plaquetarios es equilibrar la disminución del riesgo de trombosis coronaria con el aumento del riesgo de hemorragia.
Pacientes sometidos a revascularización
En los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea, la administración de una dosis de carga de clopidogrel (una sola dosis de entre 300 y 600 mg por vía oral), prasugrel (60 mg por vía oral una sola vez), o ticagrelor (180 mg por vía oral una sola vez) mejora la evolución (1).
Algunos médicos administran un inhibidor de la GP IIb/IIIa durante la ICP a todos los pacientes de alto riesgo (p. ej., aquellos con biomarcadores cardíacos marcadamente elevados, una puntuación de riesgo TIMI ≥ 4, o síntomas persistentes a pesar del tratamiento farmacológico adecuado) con gran carga de trombos. El inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa debe continuarse durante 6 a 24 h y es preciso obtener una angiografía antes de suspender la infusión. Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no se recomiendan para los pacientes que reciben fibrinolíticos. El abciximab, el tirofiban y la eptifibatida parecen tener una eficacia similar y la selección del fármaco debe depender de otros factores (p. ej., costo, disponibilidad, familiaridad).
En los pacientes en los que se coloca una prótesis endovascular para revascularización, debe continuarse la administración de aspirina en forma indefinida. Clopidogrel 75 mg por vía oral 1 vez al día, prasugrel 10 mg por vía oral 1 vez al día, o ticagrelor 90 mg por vía oral 2 veces al día durante al menos 1 mes en pacientes con una prótesis endovascular. Los pacientes con prótesis endovascular (stent) liberadora de fármacos después de un síndrome coronario agudo tienen un riesgo prolongado de trombosis y se benefician de hasta 12 meses de tratamiento con clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor).
Referencias sobre fármacos antiagregantes plaquetarios
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Anticoagulantes
Los pacientes con síndrome coronario agudo reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo, uso programado de estreptocinasa o anistreplasa). La elección del agente depende de si se anticipa la necesidad de revascularización, así como de otros factores, como las características del paciente, el costo y la práctica local.
Los pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (p. ej., fibrilación auricular con puntuación de CHA2DS2VASc ≥ 2) también requieren terapia a largo plazo con un anticoagulante oral (p. ej., warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán). La conversión a anticoagulantes orales debe cmenzar 48 h después de la resolución de los síntomas o de la intervención coronaria por vía percutánea.
Heparina no fraccionada
La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) entre 1,5 y 2 veces el valor control. En los pacientes sometidos a angiografía, se requieren ajustes adicionales de las dosis para lograr un tiempo de coagulación activado de entre 200 y 250 s si el paciente va a tratarse con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa o de entre 250 y 300 s si no va a administrarse este fármaco. Sin embargo, si el sangrado se desarrolla después del cateterismo, los efectos de la heparina no fraccionada son más cortos y pueden ser revertidos (detendiendo inmediatamente la infusión de heparina y dando sulfato de protamina).
Heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar trombocitopenia inducida por heparina. También mejora el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo en comparación con los que reciben heparina no fraccionada. De todas las heparinas de bajo peso molecular, la enoxaparina parece ser superior a la dalteparina o la nadroparina. Sin embargo, la enoxaparina puede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST > 75 años y la protamina no revierte completamente sus efectos.
Elección de la heparina
En consecuencia y teniendo en cuenta todo lo explicado, muchas pautas publicadas recomiendan la heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) sobre la heparina no fraccionada para los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y para los pacientes < 75 años con infarto de miocardio con supradensivel del segmento ST que no van a someterse a intervención coronaria por vía percutánea.
En cambio, la heparina no fraccionada se recomienda cuando se debe efecuar una intervención coronaria por vía percutánea urgente (p. ej., en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST que se trasladan al laboratorio de cateterismo), cuando debe llevarse a cabo una cirugía de revascularización miocárdica en las siguientes 24 h y en los pacientes con riesgo elevado de experimentar complicaciones hemorrágicas (p. ej., con antecedentes de hemorragia digestiva en los últimos 6 meses) o con depuración de creatinina < 30 mL/min (0,5 mL/segundo).
En la actualidad, no se recomienda la administración de heparina después de la intervención coronaria por vía percutánea, salvo que se detecte un riesgo elevado de eventos tromboembólicos (p. ej., pacientes con infarto de miocardio anterior extenso, presencia documentada de un trombo en el ventrículo izquierdo, fibrilación auricular), dado que los eventos isquémicos posteriores al procedimiento disminuyeron desde que comenzaron a colocarse las prótesis endovasculares y a administrar antiagregantes plaquetarios. En los pacientes que no van a someterse a una intervención coronaria por vía percutánea, debe continuarse la heparina durante 48 h (o más si los síntomas persisten).
Alternativas de la heparina
Las dificultades con la heparina (como las complicaciones hemorrágicas, la posibilidad de que se desarrolle trombocitopenia inducida por heparina y, con la heparina no fraccionada, la necesidad de realizar ajustes en las dosis) condujeron a la búsqueda de anticoagulantes alternativos.
Los inhibidores directos de la trombina (bivalirudina y argatroban) pueden asociarse con una incidencia menor de complicaciones hemorrágicas graves y con mejor pronóstico, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal (la hirudina, otro inhibidor directo de la trombina, parece causar más sangrado que los otros fármacos). La bivalirudina es una alternativa aceptable a la heparina no fraccionada para los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea que tienen alto riesgo de sangrado. El inhibidor del factor Xa fondaparinux reduce la tasa de mortalidad y de reinfarto en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que se someten a una intervención coronaria por vía percutánea sin incrementar el riesgo de sangrado; sin embargo, no representa un beneficio claro en comparación con la heparina no fraccionada en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (1). Si bien la aplicación sistemática de estos anticoagulantes alternativos no se recomienda en la actualidad, deben usarse en lugar de la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular en pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por la heparina.
En los pacientes que requieren anticoagulación debido a otra razón (p. ej., fibrilación auricular), se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) a largo plazo en lugar de la warfarina, a menos que exista una contraindicación para ellos. En la mayoría de los pacientes que requieren anticoagulación, se continúa la terapia triple con anticoagulación oral, un inhibidor de P2Y12 y aspirina hasta 1 semana a 1 mes después de la intervención, y luego se continúa con la anticoagulación oral y un inhibidor de P2Y12 durante 6 meses a 1 año. También pueden administrarse bloqueantes de los canales de calcio y nitratos para reducir el riesgo de espasmo coronario.
Referencia de anticoagulantes
1. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530. doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
Beta-bloqueantes
Se recomiendan beta-bloqueantes en todos los pacientes salvo que existan contraindicaciones (p. ej., bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión arterial o asma), en especial en aquellos con riesgo elevado. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad, lo que a su vez disminuye la carga que soporta el miocardio y la demanda miocárdica de oxígeno. El tamaño del área infartada influye en gran medida sobre el rendimiento cardíaco después de la recuperación. La administración de beta-bloqueantes por vía oral dentro de las primeras horas del cuadro mejora el pronóstico a través de la reducción del tamaño del área infartada, la tasa de recidiva, la incidencia de fibrilación ventricular y la tasa de mortalidad (1).
Resulta importante controlar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial en forma estricta durante el tratamiento con beta-bloqueantes. La dosis debe reducirse si aparece bradicardia o hipotensión arterial. Un número excesivo de efectos adversos puede revertirse a través de la infusión del agonista beta-adrenérgico isoproterenol, en dosis de entre 1 y 5 mcg/minuto.
Referencia de betabloqueantes
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitratos
La nitroglicerina, que es un nitrato de acción breve, se emplea para reducir la carga de trabajo que soporta el miocardio en pacientes seleccionados. La nitroglicerina dilata las venas, las arterias y las arteriolas, lo que a su vez reduce la precarga y la poscarga del ventrículo izquierdo. Como resultado, la demanda miocárdica de oxígeno disminuye, lo que reduce la isquemia.
Se recomienda la administración de nitroglicerina por vía intravenosa durante las primeras 24 a 48 h en los pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio anterior extenso, dolor torácico persistente o hipertensión arterial. La tensión arterial sistólica no debe reducirse a < 110 a 120 mmHg sistólica; los pacientes que permanecen sintomáticos con ese nivel de TA deben someterse a una intervención coronaria por vía percutánea de emergencia en lugar de reducir la tensión arterial en forma adicional.
Su administración prolongada puede beneficiar a los pacientes con dolor torácico recidivante o congestión pulmonar persistente. En aquellos con riesgo elevado, la administración de nitroglicerina durante las primeras horas del cuadro disminuye el tamaño del área infartada y la tasa de mortalidad a corto plazo y, tal vez, a largo plazo. La nitroglicerina no se recomienda de manera sistemática para los pacientes con infarto de miocardio no complicado y riesgo bajo.
Fibrinolíticos
La tenecteplasa (TNK), la alteplasa (rTPA), la reteplasa (rPA), la estreptocinasa y la anistreplasa (complejo activador del plasminógeno acilado [p-anisoil]), todos fármacos administrados por vía intravenosa, son activadores del plasminógeno. Estos fármacos convierten a la molécula de plasminógeno monocatenaria en una molécula bicatenaria, que posee actividad fibrinolítica. Tienen distintas características y regímenes de dosificación (véase tabla Terapias fibrinolíticas IV) y solo se consideran apropiados en pacientes seleccionados con IMEST.
Tenecteplasa y reteplasa se recomiendan más a menudo debido a su simplicidad de administración; la tenecteplasa se administra en un único bolo durante 5 segundos y la reteplasa en dos bolos separados por 30 minutos. El tiempo de infusión y los errores se reducen en comparación con lo observado con otros fibrinolíticos. Al igual que la alteplasa, la tenecteplasa se asocia con un riesgo intermedio de provocar hemorragia intracraneal y una tasa más alta de recanalización cuando se compara con otros fibrinolíticos. La reteplasa presenta el riesgo más alto de provocar hemorragia intracraneal y una tasa de recanalización similar a la de la tenecteplasa; su costo también es elevado.
La estreptocinasa (no disponible en los Estados Unidos) puede inducir reacciones alérgicas, en especial si el paciente la recibió previamente, y debe infundirse en 30 a 60 min; no obstante, se asocia con una incidencia baja de hemorragia intracerebral y es relativamente económica. La anistreplasa, que está relacionada con la estreptocinasa, provoca reacciones alérgicas similares y es un poco más costosa, pero puede administrarse en un solo bolo. Ninguno de estos fármacos requiere la indicación concomitante de heparina. Ambos producen una tasa de recanalización menor que la de otros activadores del plasminógeno. Dada la posibilidad de provocar reacciones alérgicas, los pacientes que ya recibieron estreptocinasa o anistreplasa no deben volver a tratarse con el mismo fármaco.
La alteplasa se administra en dosis aceleradas o concentradas (front-loaded) que se infunden durante 90 min. La administración concurrente de alteplasa y heparina por vía intravenosa aumenta la permeabilidad, no desencadena reacciones alérgicas y se asocia con una tasa de recanalización más alta que otros fibrinolíticos.
Terapias fibrinolíticas IV
Medicación | Semivida circulante (minutos) | Heparina concurrente | Reacciones alérgicas |
|---|---|---|---|
Anistreplasa | 100 | No | Sí |
Alteplasa | 6 | Sí | Infrecuente |
Reteplase | 13–16 | Sí | Infrecuente |
Estreptocinasa (no disponible en los Estados Unidos) | 20 | No | Sí |
Tenecteplase | Semivida inicial de entre 20 y 24 min; semivida en la fase terminal de entre 90 y 130 min | Sí | Infrecuente |
Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica
Existen muchas contraindicaciones absolutas y relativas para la terapia fibrinolítica. En general, la presencia de sangrado activo o una afección en la que el sangrado podría poner en peligro la vida es una contraindicación absoluta. Las contraindicaciones para la terapia fibrinolítica se enumeran en la tabla Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica.
Contraindicaciones para la terapia fibrinolítica
Contraindicaciones absolutas | Disección de la aorta |
Accidente cerebrovascular hemorrágico previo (en cualquier momento) | |
Accidente cerebrovascular isquémico dentro del año anterior | |
Hemorragia interna activa (no menstruación) | |
Tumor intracraneal | |
Pericarditis | |
Contraindicaciones relativas | Tensión arterial > 180/110 mmHg después del tratamiento antihipertensivo inicial |
Traumatismo o cirugía mayor dentro de las 4 semanas anteriores | |
Úlcera péptica activa | |
Embarazo | |
Diátesis hemorrágica | |
Punción vascular no compresible | |
Anticoagulación en la actualidad (índice internacional normalizado [IIN] > 2) |
Otros fármacos para los síndromes coronarios agudos
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) disminuyen la tasa de mortalidad en los pacientes con infarto de miocardio, en especial de la cara anterior o si se desarrolla insuficiencia cardíaca o taquicardia. El beneficio máximo se identifica en los pacientes con riesgo más alto en la fase de convalecencia temprana. Los inhibidores de la ECA se administran > 24 h después de que el paciente se haya estabilizado tras la trombólisis y, dado que su efecto beneficioso se mantiene en el tiempo, pueden prescribirse durante un período prolongado.
Los bloqueantes del receptor de angiotensina II pueden representar una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., a causa de la tos). No se consideran un tratamiento de primera elección después del infarto de miocardio. Las contraindicaciones para su uso incluyen hipotensión arterial, insuficiencia renal, estenosis bilateral de la arteria renal y alergia documentada.
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se emplean desde hace tiempo para la prevención de la enfermedad coronaria y el síndrome coronario agudo, pero se halló evidencia que indica que también ofrecerían beneficios a corto plazo, como la estabilización de la placa, la corrección de la disfunción endotelial y la disminución de la trombogenicidad y la inflamación. Por lo tanto, todos los pacientes sin contraindicaciones (p. ej., miopatía inducida por estatinas, disfunción hepática) a la terapia deben recibir una estatina a la dosis máxima tolerada lo antes posible después del SCA, independientemente de sus niveles de lípidos en suero (1).
Los inhibidores de PCSK-9 (evolocumab, alirocumab) se utilizan en los pacientes sin niveles de LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) que alcancen el valor objetivo. Estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar)
En pacientes que han tenido un infarto de miocardio, también se usa icosapentetil para reducir los niveles de lípidos (2).
Referencias sobre otros medicamentos
1. Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al. Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460. Publicado el 25 de enero de 2018. doi:10.1161/JAHA.117.006460
2. Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al. Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
