Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan síntomas, aunque algunos pacientes tienen dolor torácico o de espalda; otros síntomas y signos suelen ser el resultado de complicaciones (p. ej., disección, compresión de las estructuras adyacentes, tromboembolismo, rotura). El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se realiza por angiotomografía o ecocardiografía transesofágica. El tratamiento es la colocación de una prótesis intravascular o cirugía.
(Véase también Generalidades sobre los aneurismas aórticos).
Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) son dilataciones anormales de la aorta por encima del diafragma. Los aneurismas de la aorta torácica constituyen una cuarta parte de los aneurismas aórticos. Los varones y las mujeres son afectados por igual.
Las ubicaciones de los aneurismas de la aorta torácica (1) incluyen
Aorta torácica ascendente (entre la raíz aórtica y la arteria braquiocefálica o innominada): 46%
Arco aórtico (incluidas las arterias braquiocefálica, carótida y subclavia): 21%
Aorta torácica descendente (distal a la arteria subclavia izquierda): 35%
Complicaciones
Las complicaciones de los aneurismas de la aorta torácica incluyen
Compresión o erosión en estructuras adyacentes
Fuga o rotura
Tromboembolia
Los aneurismas de la aorta ascendente a veces afectan a la raíz aórtica, causando insuficiencia de la válvula aórtica o la oclusión del origen de la arteria coronaria, causando angina, infarto de miocardio, o síncope.
Referencia general
1. Gouveia E Melo R, Silva Duarte G, Lopes A, et al. Incidence and Prevalence of Thoracic Aortic Aneurysms: A Systematic Review and Meta-analysis of Population-Based Studies. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2022;34(1):1-16. doi:10.1053/j.semtcvs.2021.02.029
Etiología de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica se deben a
Los factores de riesgo para los aneurismas de la aorta torácica y las disecciones aórticas incluyen hipertensión, dislipidemia, y tabaquismo de larga data. Los factores de riesgo adicionales para aneurismas de la aorta torácica incluyen la presencia de aneurismas en otras partes del cuerpo, infección, aortitis, y edad avanzada (incidencia máxima entre los 65 y los 70 años).
Las enfermedades congénitas del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz) causan necrosis quística de la media, que es un cambio degenerativo responsable de la producción de aneurismas en la aorta torácica que se complican con disección aórtica y ensanchamiento de la porción proximal de la aorta y su válvula (ectasia anuloaórtica), que provoca insuficiencia aórtica. El síndrome de Marfan causa el 50% de los casos de ectasia anuloaórtica, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones también pueden identificarse en personas jóvenes, incluso aunque no tengan una enfermedad congénita del tejido conectivo.
Los aneurismas de la aorta torácica infectados (micóticos) son el resultado de la diseminación hematógena de infecciones sistémicas o localizadas (p. ej., sepsis, neumonía), la diseminación linfática (p. ej., tuberculosis) o la extensión directa (p. ej., en la osteomielitis o la pericarditis). La endocarditis bacteriana y la sífilis terciaria son causas inusuales.
Los aneurismas de la aorta torácica ocurren en algunos trastornos vasculíticos (p. ej., arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, granulomatosis con poliangeítis).
Un traumatismo torácico no penetrante puede causar un seudoaneurisma (aneurisma falso) debido a la lesión de la pared aórtica que produce una comunicación entre la luz arterial y el tejido conectivo subyacente y una pérdida de sangre fuera de los límites de la aorta; se forma una cavidad llena de sangre fuera de la pared vascular, que sella la pérdida cuando se trombosa).
Síntomas y signos de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica no producen síntomas hasta que aparecen complicaciones (p. ej., tromboembolia, rotura, insuficiencia aórtica, disección). No obstante, la compresión de las estructuras adyacentes puede provocar dolor dorsal (debido a la compresión vertebral), tos o sibilancias (debido a la compresión de la tráquea), disfagia (debido a la compresión del árbol traqueobronquial), ronquera (debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o del nervio vago), dolor torácico (por la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior (debido a la compresión de las venas centrales o de la vena cava superior).
La erosión de un aneurisma en los pulmones produce hemoptisis o neumonitis, mientras que la erosión en el esófago (fístula aortoesofágica) causa hematemesis masiva.
La disección se manifiesta con dolor torácico lacerante, que a menudo irradia a la espalda entre las escápulas.
La tromboembolia puede producir un accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a isquemia mesentérica) o en los miembros.
Rotura del aneurisma de la aorta torácica que no es inmediatamente letal y se manifiesta con dolor torácico o de espalda intenso e hipotensión o shock. La exsanguinación debida a la rotura ocurre con mayor frecuencia en el espacio pleural o pericárdico.
Otros signos incluyen síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis) secundario a la compresión de los ganglios simpáticos, una tracción inferior palpable de la tráquea con cada contracción cardíaca (estiramiento traqueal) y desviación de la tráquea. Las pulsaciones visibles o palpables en la pared torácica, en ocasiones más prominentes que el latido de la punta del ventrículo izquierdo, son inusuales pero pueden hallarse.
Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica producen típicamente insuficiencia aórtica y estenosis inflamatoria del origen de la arteria coronaria, que pueden manifestarse con dolor torácico generado por la isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no presentan disección.
Diagnóstico de los aneurismas de la aorta torácica
Radiografías incidentales
Angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética o ecocardiografía transesofágica para confirmar el cuadro
Los aneurismas de la aorta torácica suelen sospecharse en primer lugar cuando se identifica un ensanchamiento del mediastino o un aumento de tamaño del botón aórtico en una radiografía de tórax solicitada por otro cuadro. Sin embargo, la radiografía de tórax tiene poca sensibilidad para el aneurisma de la aorta torácica y no es una herramienta de diagnóstico fiable (p. ej., en pacientes con dolor torácico y sospecha de aneurisma aórtico). Las anomalías radiológicas o los signos y los síntomas que sugieren un aneurisma deben controlarse con estudios de diagnóstico por imágenes transversales; la selección entre estas pruebas se basa en la disponibilidad y la experiencia local.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Si se sospecha una rotura, la ecocardiografía transesofágica (para la disección ascendente) o la angiografía por TC, según la disponibilidad, se debe indicar de inmediato. La angiotomografía torácica puede definir el tamaño del aneurisma y su extensión proximal o distal, detectar filtraciones e identificar enfermedades concomitantes. La angiorresonancia puede ofrecer detalles similares. La ecocardiografía transtorácica puede definir el tamaño y la extensión del aneurisma y detectar filtraciones de aneurismas en la aorta ascendente pero no en la descendente. La ecocardiografía transesofágica no puede mostrar toda la aorta torácica, pero puede ser extremadamente útil para detectar el punto de entrada en la disección aórtica.
La angiografía con contraste proporciona la mejor imagen de la luz arterial, pero ya no es el estudio de diagnóstico por imágenes preferido. No proporciona información sobre las estructuras extraluminales (es decir, como un diagnóstico alternativo), es invasiva y se asocia con un riesgo significativo de ateroembolia renal y de los miembros y de nefropatía por contraste.
La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida justifican la indicación de una prueba serológica para identificar sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para detectar bacterias y hongos.
Tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica
Injerto de prótesis intravascular o reparación quirúrgica abierta
Control de la hipertensión arterial y otras comorbilidades
El control inmediato de la hipertensión arterial es un objetivo fundamental.
El tratamiento médico con control óptimo de la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad respiratoria es el abordaje adecuado hasta que se indique la cirugía. El tratamiento consiste en la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.
Los aneurismas de la aorta torácica rotos, si no se tratan, siempre son letales. Requiere intervención inmediata, de la misma manera que los aneurismas con filtración de sangre y los que causan disección aguda o insuficiencia valvular aguda.
Las prótesis intravasculares que se introducen a través de un cáteter (endoinjertos) se usan en los aneurismas de la aorta torácica descendente y los aneurismas de la aorta torácica y abdominal como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta.
La cirugía consiste en esternotomía mediana (para los aneurismas de la aorta ascendente o del arco aórtico) o toracotomía izquierda o exposición toraco-retroperitoneal (para los aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominales) y reemplazo por un injerto sintético. Con la cirugía abierta de emergencia, la tasa de mortalidad al mes es de alrededor del 40 al 50%. Los pacientes que sobreviven tienen una incidencia elevada de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, lesión neurológica grave).
La cirugía electiva está indicada para aneurismas que son
Grandes
Rápidamente creciente (> 0,5 cm/año)
Causa de compresión bronquial
Causafístulas aortobronquiales o aortoesofágicas
Sintomático
Traumáticas
Micótico
Los aneurismas de la la aorta ascendente suelen considerarse grandes si el diámetro es > 5,5 cm o el doble del tamaño nativo de la aorta ascendente o si el índice de tamaño aórtico (diámetro de la aorta en relación con la superficie corporal) es ≥ 2,75 cm/m2. En la aorta descendente, los aneurismas generalmente se consideran grandes si son > 6 cm. En pacientes con síndrome de Marfan, los aneurismas grandes son aquellos que tienen ≥ 4,5 a 5 cm en cualquier ubicación.
El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en antibioticoterapia agresiva destinada al microorganismo patógeno específico. En general, estos aneurismas también deben repararse quirúrgicamente.
Si bien la reparación quirúrgica abierta de un aneurisma de la aorta torácica indemne mejora la evolución, la tasa de mortalidad aún es superior al 7% a los 30 días (1). La tasa de mortalidad es menor con las prótesis endovasculares, aunque aún se requiere vigilancia de por vida (2). El riesgo de muerte aumenta en forma significativa cuando los aneurismas se complican (p. ej., localizado en el arco aórtico o la aorta toracoabdominal) o en pacientes mayores o con enfermedad coronaria, con síntomas o insuficiencia renal preexistente. En el 10 al 20% de los pacientes se identifican complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal).
Los aneurismas asintomáticos que no cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica o intravascular electiva se tratan con un control de la presión arterial de forma agresiva, como betabloqueantes y otros antihipertensivos si se consideran necesarios. Dejar de fumar resulta crucial. La dislipidemia, la diabetes y las enfermedades respiratorias deben ser tratadas.
Los pacientes requieren seguimiento frecuente para identificar síntomas y deben obtenerse TC o ecografías seriadas cada 6 a 12 meses. La frecuencia de la obtención de estudios de diagnóstico por imágenes depende del tamaño del aneurisma.
Referencias del tratamiento
1. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation 2011;124(24):2661-2669. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.033944
2. Desai ND, Burtch K, Moser W, et al. Long-term comparison of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) to open surgery for the treatment of thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):604-611. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.05.049
Pronóstico de los aneurismas de la aorta torácica
Los aneurismas torácicos abdominales aumentan de tamaño a una velocidad promedio de 3 a 5 mm/año. Los factores de riesgo para el crecimiento rápido son el mayor tamaño del aneurisma, su localización en la aorta descendente y el hallazgo de trombos murales.
El riesgo de rotura parece aumentar abruptamente a medida que los aneurismas de la aorta torácica alcanzan los 6 cm de diámetro. El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es aproximadamente de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente (1, 2); los aneurismas más pequeños también pueden romperse, especialmente en pacientes con trastornos del tejido conectivo o con aneurismas saculares.
La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica grandes no tratados es de 54% a los 5 años. La rotura de un aneurisma de la aorta torácica y abdominal tiene una tasa de mortalidad del 97%.
Referencias del pronóstico
1. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg 1999;67(6):1922-1958. doi:10.1016/s0003-4975(99)00431-2
2. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg 2002;73(1):17-28. doi:10.1016/s0003-4975(01)03236-2
Conceptos clave
Un aneurisma aórtico torácico es un aumento ≥ 50% en el diámetro de la aorta torácica.
Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar, comprimir o erosionar estructuras adyacentes, causando tromboembolias, filtración de sangre o rotura.
El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente.
El diagnóstico se sospecha en primera instancia sobre la base de un hallazgo incidental en una radiografía o TC, y se confirma por medio de angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética o ecocardiografía transtorácica.
Los aneurismas de aorta torácica pequeños, asintomáticos, se tratan con un manejo agresivo de la presión arterial y la dislipidemia y con cesación tabáquica.
Tratar los aneurismas de la aorta torácica más grandes o sintomáticos mediante la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.
