La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas a no ser que se mantenga durante un período prolongado. Puede auscultarse un soplo sobre una o ambas arterias renales en < 50% de los pacientes. El diagnóstico se basa en el examen físico y las imágenes renales con ecografía dúplex, angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética. El tratamiento consiste en medicamentos y a veces revascularización mediante angioplastia percutánea o cirugía.
(Véase también Hipertensión arterial).
La enfermedad renovascular es una de las causas más frecuentes de hipertensión reversible, pero es responsable de < 1% de todos los casos de hipertensión (1). La estenosis de una arteria renal principal, una arteria renal accesoria o cualquiera de sus ramas puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido. La superficie de la luz arterial debe disminuir ≥ 70% y debe existir además un gradiente posestenótico significativo para que la estenosis pueda contribuir con el aumento de presión arterial.
Globalmente, cerca del 80% de los casos se debe a aterosclerosis renal y un 20% a displasia fibromuscular. La aterosclerosis es más común en hombres > 50 años y afecta en forma predominante al tercio proximal de la arteria renal. La displasia fibromuscular se identifica con mayor asiduidad en pacientes más jóvenes (en general, mujeres) y suele afectar los dos tercios distales de la arteria renal principal y las ramas de las arterias renales. Otras causas menos frecuentes son los émbolos, los traumatismos, la ligadura inadvertida durante la cirugía y la compresión extrínseca de los pedículos renales por tumores.
La hipertensión renovascular se caracteriza por aumento del gasto cardíaco y resistencia periférica.
Referencia general
1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009. doi:10.1056/NEJMcp0809200
Signos y síntomas de la hipertensión renovascular
La hipertensión renovascular suele ser asintomática. El hallazgo de un soplo continuo (sistodiastólico), en general transmitido a uno o ambos cuadrantes superiores y a veces a la espalda, es casi patognomónico, pero sólo se detecta en el 50% de los pacientes con displasia fibromuscular y es inusual en individuos con aterosclerosis renal.
Sospechar hipertensión renovascular si
Se desarrolla hipertensión diastólica bruscamente en un paciente < 30 o > 50 años de edad.
Una hipertensión reciente o previamente estable empeora rápidamente durante un período de 6 meses
La hipertensión es inicialmente grave (p. ej., sistólica > 180 mmHg)
Se observa un deterioro de la función renal d causa desconocida
La hipertensión arterial es resistente al tratamiento farmacológico
El antecedente de traumatismo en la espalda o el flanco o de dolor agudo en esa región con hematuria o sin ella sugiere una hipertensión renovascular (que puede ser el resultado de una lesión arterial), pero estos hallazgos son inusuales.
El tamaño renal asimétrico (> 1 cm de diferencia) hallado incidentalmente durante estudios de diagnóstico por imágenes, y los episodios recurrentes de edema pulmonar agudo o de insuficiencia cardíaca de etiología incierta también sugieren hipertensión renovascular.
Diagnóstico de la hipertensión renovascular
Identificación inicial con ecografía, angiografía por resonancia magnética o angiografía por TC
Confirmación con angiografía renal (que también permite intervenciones terapéuticas)
Si se sospecha hipertensión renovascular, la ecografía, la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por TC son pruebas iniciales no invasivas razonables. Las pruebas no invasivas son menos fiables para detectar la displasia fibromuscular debido a la localización de la lesión estenótica (que típicamente afecta la porción intrarrenal de la arteria renal).
La angiografía renal es la prueba definitiva, que puede realizarse cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes y la sospecha clínica es alta.
La ecografía Doppler dúplex puede evaluar el flujo sanguíneo renal y es un método no invasivo fiable para detectar estenosis significativas (p. ej., > 60%) en las arterias renales principales. La sensibilidad y la especificidad de la prueba son de 85-90% cuando está a cargo de técnicos con experiencia (1). Es menos precisa en pacientes con estenosis de las ramas de la arteria renal.
La angiografía por resonancia magnética es una prueba no invasiva más precisa y específica para evaluar las arterias renales (2). Sin embargo, la preocupación por las complicaciones asociadas con el gadolinio, incluida la fibrosis sistémica nefrogénica, limita su uso, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
Imagen proporcionada por Jan N. Basile, MD.
La angiografía por TC es otra prueba no invasiva con sensibilidades y especificidades en el rango del 95% (3). Su uso también es limitado debido a la exposición a medios de contraste radiológico en pacientes con insuficiencia renal.
Se indica angiografía renal si los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos indican una lesión que se puede manejar con angioplastia o mediante la colocación de una endoprótesis o si los resultados de otras pruebas de cribado no son concluyentes. La angiografía por sustracción digital con inyección selectiva en las arterias renales también puede confirmar el diagnóstico, pero la angioplastia o la colocación de prótesis endovasculares (stents) no puede llevarse a cabo durante el mismo procedimiento.
Las imágenes con radionúclidos rara vez se utilizan con fines diagnósticos y en ocasiones se usan como una prueba funcional para comparar el flujo sanguíneo y la filtración entre los dos riñones. Se solicitan estudios de diagnóstico por imágenes antes y después de una dosis oral de captopril. El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) disminuye el diámetro de la arteria afectada, lo que reduce la captación en la gammagrafía. Este estrechamiento también incrementa la concentración sérica de renina, que se mide antes y después de la administración de captopril. Esta prueba puede ser menos fiable en pacientes con disminución de la función renal.
Imagen proporcionada por Jan N. Basile, MD.
La medición de la actividad de la renina en la vena renal a veces provoca confusiones y, salvo que se considere una cirugía, no resulta necesaria. No obstante, en presencia de enfermedad unilateral, un índice de la actividad de la renina en la vena renal > 1,5 (entre el lado afectado y el no afectado) suele predecir una evolución favorable tras la revascularización. La prueba se realiza después de provocar una depleción de sodio, que estimula la secreción de renina.
Referencias del diagnóstico
1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963. doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
Tratamiento de la hipertensión renovascular
Manejo médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados
Para la displasia fibromuscular, a veces angioplastia con o sin colocación de prótesis endovascular
Rara vez debe realizarse un procedimiento de revascularización
Sin tratamiento, el pronóstico es similar al de los pacientes con hipertensión primaria no tratada.
Todos los pacientes deben recibir un tratamiento médico agresivo de su hipertensión.
Estenosis aterosclerótica de la arteria renal
Para pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal, la angioplastia con colocación de prótesis endovascular ha sido considerada beneficiosa para muchos pacientes. Sin embargo, los datos de un ensayo grande, aleatorizado (the cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions, resultados cardiovasculares en las lesiones ateroscleróticas renales [CORAL]) mostraron que la colocación de una prótesis endovascular no mejoró los resultados en comparación con el tratamiento médico solo (1). Aunque la colocación de una prótesis endovascular proporcionó una disminución pequeña (-2 mmHg), pero estadísticamente significativa en la tensión arterial sistólica, no se observó un beneficio clínico importante para la prevención del accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la muerte por enfermedad cardiovascular o renal, o la progresión de la enfermedad renal (incluyendo la necesidad de terapia de reemplazo renal). Es importante destacar que todos los pacientes en el estudio CORAL recibieron tratamiento médico agresivo de su hipertensión y cualquier clase de diabetes, junto con antiagregantes plaquetarios y una estatina para manejar la aterosclerosis.
Por lo tanto, la decisión de evitar la angioplastia debe ir acompañada de un estricto cumplimiento de las directrices actuales para el tratamiento médico. Si la creatinina sérica aumenta > 50% con el tratamiento médico óptimo para la tensión arterial, la colocación de una endoprótesis en la arteria renal puede ayudar a preservar la función renal (2). Para los pacientes que no pueden cumplir estrictamente con las pautas de tratamiento médico y con una estenosis de la arteria renal > 70%, aún se puede considerar la colocación de una endoprótesis.
Displasia fibromuscular
Para la mayoría de los pacientes con displasia fibromuscular de la arteria renal, se recomienda angioplastia transluminal percutánea (PTA). La colocación de una prótesis endovascular disminuye el riesgo de reestenosis; después de la cirugía el paciente debe recibir antiagregantes plaquetarios (p. ej., aspirina, clopidogrel). La cirugía de revascularización con injerto de vena safena sólo se recomienda en presencia de enfermedad extensa en las ramas de la arteria renal que dificulta la realización de una angioplastia transluminal por vía percutánea. En ocasiones, la revascularización quirúrgica completa requiere técnicas microvasculares que sólo pueden realizarse ex vivo con autotrasplante renal. En pacientes apropiadamente seleccionados sometidos a este procedimiento, la tasa de curación es del 90% y la de mortalidad quirúrgica es < 1% (3).
El tratamiento médico siempre es preferible a la nefrectomía en pacientes jóvenes cuyos riñones no pueden revascularizarse por dificultades técnicas.
Referencias del tratamiento
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement Fom the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
3. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008. doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
Conceptos clave
La estenosis (> 70%) u oclusión de una arteria renal puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido.
Cerca del 80% de los casos se deben a aterosclerosis, y 20% a displasia fibromuscular.
Sospechar una causa renovascular ante la aparición súbita de hipertensión arterial diastólica en un paciente < 30 años o > 50 años si una hipertensión de comienzo reciente o estable empeora rápidamente en el transcurso de 6 meses o si la tensión arterial inicial es elevada (sistólica > 180 mmHg), se asocia con deterioro de la función renal o no responde a los tratamientos farmacológicos.
Se debe indicar ecografía, angiorresonancia magnética o angiografía por TC para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, la prueba definitiva.
Dar tratamiento médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados.
Para los pacientes con displasia fibromuscular, considerar la angioplastia transluminal percutánea y/o colocación de un tutor endovascular o rara vez un injerto para realizar una derivación vascular en una cirugía de revascularización miocárdica.
Más información
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