La bursitis es una inflamación aguda o crónica de una bolsa sinovial. La causa suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones y las enfermedades inducidas por cristales. Los síntomas incluyen dolor (en particular con el movimiento o la compresión), hinchazón y dolor a la compresión. El diagnóstico suele ser clínico; sin embargo, puede ser necesaria una ecografía para evaluar el componente profundo de la sinovia. El diagnóstico de infección y de enfermedad inducida por cristales requiere el análisis del líquido de la bolsa serosa. El tratamiento incluye férulas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, a veces inyección de corticoides, y tratamiento de la causa subyacente.
Las bolsas sinoviales son cavidades saculares o potenciales llenas de líquido ubicadas en zonas de fricción (p. ej., en el lugar donde los tendones o los músculos pasan sobre prominencias óseas). Minimizan la fricción entre las partes en movimiento y facilitan el movimiento. Algunas se comunican con las articulaciones.
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La bursitis puede aparecer en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea), en particular en pacientes con una tendinopatía del manguito rotador, que suele ser la lesión primaria en el hombro. Otras bolsas que pueden afectarse son la del olécranon (codo de minero, codo de tenista), prerrotuliana (rodilla de sirvienta), suprarrotuliana, retrocalcánea, iliopectínea (iliopsoas), isquiática (sentaderas de hilandera), trocantérica mayor, de la pata de ganso y de la cabeza del primer metatarsiano (juanete). En ocasiones, una bursa se rompe o desarrolla una comunicación crónica con una articulación adyacente.
Etiología de la bursitis
La bursitis puede ser causada por:
Lesiones
Sobreuso y/o presión crónicos
Artritis inflamatoria (p. ej., gota, artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis)
Infección aguda o crónica (p. ej., Staphylococcus aureus en infecciones agudas y micobacterias en infecciones crónicas)
Las causas idiopáticas y traumáticas son las más frecuentes. Una bursitis aguda puede deberse a un ejercicio o esfuerzo inusual y suele producir derrame en la bolsa. El olécranon y las bolsas prepatelares son las más susceptibles a la infección debido a su localización superficial.
La bursitis crónica puede desarrollarse después de ataques previos de bursitis, traumatismos repetidos o gota. La pared de la bolsa está engrosasa, con proliferación del revestimiento sinovial; pueden aparecer adherencias en la bolsa, formación de vellosidades, marcas y depósitos lechosos.
Síntomas y signos de la bursitis
La bursitis aguda causa dolor, sobre todo cuando la bursa se comprime o se estira durante el movimiento, y a menudo limita la amplitud de movimiento. El rango de movimiento pasivo puede ser normal (p. ej., algunos pacientes con bursitis del olécranon logran una flexo-extensión normal del codo). Es frecuente la hinchazón, a veces con otros signos de inflamación (p. ej., eritema), si se trata de una bolsa superficial (p. ej., prerrotuliana, del olécranon). La hinchazón puede ser más prominente que el dolor en la bursitis del olécranon. La bursitis aguda inducida por cristales o por bacterias suele acompañarse de eritema, edema depresible, dolor y calor en el área en los alrededores de la bolsa.
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La bursitis crónica puede durar varios meses y tener recurrencias frecuentes. Los brotes pueden durar unos días o varias semanas. Si persiste la inflamación cerca de una articulación, puede haber limitación de la ampitud de movimiento. Una limitación prolongada del movimiento puede producir atrofia muscular.
Diagnóstico de bursitis
Evaluación clínica
Ecografía o RM en bursitis profunda
Aspiración para una probable infección, hemorragia (debido a traumatismo o anticoagulantes) o bursitis inducida por cristales
Debe sospecharse una bursitis superficial en pacientes con hinchazón o signos de inflamación sobre la bolsa. En pacientes con dolor inexplicable que empeora con el movimiento en una ubicación compatible con bursitis, se sospecha una bursitis profunda. La bursitis suele diagnosticarse por la clínica. La ecografía y la RM pueden ayudar a confirmar el diagnóstico si las bolsas profundas son de difícil acceso para su inspección, palpación o aspiración. Estos estudios se realizan para confirmar un diagnóstico sospechado o para excluir otras posibilidades. Estas técnicas por la imagen aumentan la precisión para identificar las estructuras afectadas.
Si la hinchazón de la bolsa sinovial es especialmente dolorosa, eritematosas o caliente o si está afectada la bolsa del olécranon o prerrotuliana, debe hacerse aspiración para excluir infección y enfermedad inducida por cristales. La aspiración es particularmente importante en pacientes inmunodeprimidos, porque los signos y los síntomas de la infección crónica pueden ser mínimos. Luego de inyectar un anestésico local, se retira líquido de la bolsa utilizando técnicas estériles; el análisis debe incluir recuento celular, tinción de Gram y cultivo y búsqueda microscópica de cristales. La tinción de Gram, aunque es útil si es positiva, puede no ser específica, y los recuentos de leucocitos en las bolsas infectadas suelen ser más bajos que en las articulaciones sépticas. Los cristales de urato se ven fácilmente con microscopia de luz polarizada, pero los cristales de apatita típicos de tendinitis calcificada se ven sólo como fragmentos brillantes sin birrefringencia. Pueden identificarse cristales compuestos por placas de colesterol en la bursitis reumatoide crónica.
By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
La bursitis aguda debe diferenciarse de la hemorragia dentro de una bolsa, que debe considerarse en particular cuando un paciente que toma anticoagulantes desarrolla hinchazón aguda de la bolsa. La bursitis hemorrágica puede causar manifestaciones similares dado que la sangre es inflamatoria. En la bursitis traumática, el líquido suele ser serosanguinolento. La celulitis puede causar signos de inflamación, pero no suele producir derrame en la bolsa; la celulitis sobre la bolsa es una contraindicación relativa a la punción a través de esta, pero si se sospecha bursitis séptica, en ocasiones debe indicarse aspiración.
Tratamiento de la bursitis
Descanso seguido de fisioterapia
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Tratamiento de enfermedad inducida por cristales o infección
A veces, inyección de corticoides
Para la enfermedad inducida por cristales, véase tratamiento de la gota y la seudogota.
Si se sospecha infección debe iniciarse tratamiento empírico con antibióticos efectivos contra S. aureus; después se aspira la bolsa y se obtienen los cultivos (véase Tratamiento de la infección estafilocócica). La elección subsiguiente del antibiótico se determina por los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. La bursitis infecciosa requiere drenaje o, en ocasiones, resección además de antibióticos.
La bursitis aguda no séptica se trata con modificación de la actividad y AINE, a veces junto con otros analgésicos. La fisioterapia y el movimiento voluntario deben aumentarse según la tolerancia. Esto puede acelerar la restauración de la amplitud de movimiento. Los ejercicios de péndulo son útiles para la articulación del hombro.
Se puede considerar la inyección de corticoesteroides si la bursitis (p. ej., bursitis subacromial) es persistente, se ha excluido la infección y los medicamentos orales y el reposo son insuficientes. Se ha demostrado que las inyecciones de corticosteroides alivian el dolor a corto plazo (< 6 semanas) en pacientes con bursitis del hombro o enfermedades relacionadas (p. ej., tendinopatía del manguito de los rotadores) (1, 2).
La inyección dentro de la bolsa de corticoesteroides de depósito de 0,5 a 1 mL (p. ej., acetónido de triamcinolona 40 mg/mL) suele reservarse para las bolsas profundas (trocantérica, subacromial o anserina). Se realiza con menor frecuencia en bolsas superficiales (p. ej., olécranon, prepatelar o prerrotuliana). Puede inyectarse cerca de 1 mL de un anestésico local (p. ej., lidocaína al 2%) antes de la inyección de corticoides. La dosis y el volumen del corticoide pueden variar de acuerdo con el tamaño de la bolsa. Rara vez se produce una reactivación en las horas siguientes a la inyección de un corticoide de liberación lenta; es probable que esta reacción sea una sinovitis por los cristales inyectados o por la distorsión generada por la aguja asociada con el depósito de calcio. Suele durar ≤ 24 h y se alivia con compresas frías más analgésicos.
La bursitis crónica se trata de la misma manera que la bursitis aguda, pero el entablillado y el reposo tienen menos probabilidades de ser útiles, y los ejercicios de amplitud de movimiento son especialmente importantes. Rara vez es necesario hacer resección de la bolsa.
Referencias del tratamiento
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al: Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S: Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore) 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Conceptos clave
Las causas habituales de bursitis son las lesiones y el uso excesivo, pero también puede deberse a una infección o enfermedad inducida por cristales.
Se debe obtener líquido de la bolsa para diagnosticar bursitis bacteriana o inducida por cristales cuando el olécranon o la bolsa prerrotuliana están afectados o si hay calor, eritema, sensibilidad y edema depresible.
Si no hay infección, la mayoría de los casos se tratan con reposo, altas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y a veces inyección intrabursal de corticoides.
