Cómo hacer una artrocentesis de la articulación metatarsofalángica

• Diagnóstico de la causa de un derrame sinovial (p. ej., infección, artritis inducida por cristales)

• Extracción de un derrame sinovial y/o inyección de medicamentos como parte del tratamiento y para el alivio del dolor

Contraindicaciones absolutas

• Infección de la piel o tejidos más profundos en el sitio previsto para la inserción de la aguja

Si es posible, debe utilizarse un sitio de punción alternativo, no infectado. Sin embargo, las articulaciones con inflamación aguda pueden estar calientes, dolorosas y eritematosas, lo que simula una infección extraarticular y dificulta la localización de un sitio de inserción no afectado. La ecografía puede ser útil; la visualización de un derrame articular por ecografía puede reforzar la decisión de realizar una artrocentesis a pesar del eritema circundante. NOTA: si se sospecha con intensidad una artritis infecciosa, debe realizarse una artrocentesis independientemente del eritema o de la ausencia de hallazgos ecográficos, porque la infección articular no debe pasar inadvertida.

Contraindicaciones relativas

• Diátesis hemorrágica grave, que puede tener que corregirse antes de la artrocentesis; la anticoagulación terapéutica de rutina no es una contraindicación, sobre todo si se sospecha una infección

Las complicaciones son raras e incluyen

• Infección

• Daño del tendón, el nervio o los vasos sanguíneos (punción traumática)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico), gasas estériles, y guantes

• Almohadillas no estériles

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%, jeringa de 3-5 mL y aguja de diámetro 25-30)

• Para la aspiración articular, una aguja de diámetro 22 de 25 mm (1 pulgada) y una jeringa de 5 mL

• Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio (p. ej., recuento de células, cristales, cultivos)

• Para la inyección terapéutica intraarticular, una jeringa que contiene un corticosteroide (p. ej., acetónida de triamcinolona en dosis de 10 mg o acetato de metilprednisolona en dosis de 20 mg) y/o un anestésico de acción prolongada (p. ej., bupivacaína al 0,25%), una aguja de diámetro 22, y una pinza hemostática para ayudar a cambiar las jeringas, si es necesario

• Cuente con un asistente para proporcionar flexión y tracción en el dedo del pie.

• Se requiere una técnica estéril para prevenir la contaminación microbiana tanto del espacio articular como del líquido sinovial aspirado.

• Se puede utilizar un bloqueo nervioso digital para la anestesia.

• La aguja de aspiración se inserta a lo largo de la porción dorsal de la articulación, sólo medial o lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo.

Artrocentesis de la articulación metatarsofalángica

Se extrae líquido sinovial de cualquier área de las articulaciones metatarsofalángicas. El pie y los dedos de los pies permanecen planos mientras el paciente está en decúbito supino y la rodilla extendida. La entrada de la aguja se produce a lo largo de la porción dorsal de la articulación, solo medial o lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo o de los dedos.

• Coloque al paciente en decúbito supino, con la rodilla flexionada y el pie y los dedos de los pies planos sobre la camilla.

• Haga que el paciente dorsiflexione el dedo gordo del pie. Luego, en esta posición, palpe la cara dorsal de la articulación metatarsofalángica (MTF) y el prominente tendón extensor dorsiflexionado.

• Apoye el pie sobre una almohadilla. Prepare el área con un agente de limpieza para la piel, como clorhexidina o yodopovidona, luego use una toallita con alcohol para eliminar el agente.

• Cree un habón de anestésico local sobre el sitio de entrada de la aguja mediante una aguja de diámetro 25 a 30.

• Solicítele a un asistente que efectúe una flexión plantar manual (de alrededor de 20°) y aplique tracción axial sobre el dedo del pie para facilitar la entrada de la aguja de aspiración en el espacio articular.

• Aspire la articulación con una aguja de diámetro 22. Ingrese en la piel perpendicularmente, a nivel de la línea articular, justo medial o lateral al tendón extensor. Dirija la aguja hacia el centro del espacio articular. Jale suavemente el émbolo hacia atrás a medida que avanza. El líquido sinovial ingresa en la jeringa cuando se accede a la articulación.

• Si la aguja toca el hueso, retraiga casi la superficie de la piel y luego redirija la aguja en un ángulo diferente.

• Drenar todo el líquido de la articulación.

• Si se van a administrar fármacos intraarticulares (p. ej., anestésicos, corticosteroides), se debe mantener inmóvil el centro de la aguja (usando una pinza hemostática si está disponible) mientras se retira la jeringa que contiene líquido sinovial y se reemplaza por la jeringa que contiene el fármaco. Si la aguja se ha mantenido en su lugar en el espacio articular, no habrá resistencia a la inyección del fármaco.

• Después de inyectar un corticosteroide, se debe mover la articulación en toda la amplitud de movimiento para distribuir el fármaco por toda la articulación.

• Transfiera el líquido sinovial a los tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial. Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.

• Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.

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• El hielo, la elevación del miembro y los antiinflamatorios no esteroides orales (AINE) pueden ayudar a aliviar el dolor.

• Si se ha administrado un anestésico intraarticular, debe prescribirse actividad articular limitada durante 4 a 8 horas.

• Si se ha administrado un corticosteroide intraarticular, la articulación debe permanecer en reposo durante alrededor de 24 a 48 horas.

• Si el paciente presenta más eritema, dolor y edema > 12 horas después del procedimiento, debe examinarse la articulación para detectar una posible infección.

• Cuidadosamente asegure la posición óptima antes de la punción articular.

• Permitir tiempo suficiente para que la anestesia local surta efecto antes de continuar.

• Para evitar dañar la membrana sinovial y el cartílago articular, no avance la aguja contra resistencia y no mueva la aguja una vez que ha comenzado a drenar el líquido sinovial.

• Si la punta de la aguja debe ser reubicada, primero retírela casi hasta la superficie de la piel y entonces rediríjala; no intente cambiar el ángulo de inserción mientras una aguja está incrustada en el tejido.

Tenga en cuenta también que el aumento de la temperatura, la hipersensibilidad y el eritema pueden cubrir una articulación artrítica con inflamación aguda, que simula una infección extraarticular.

Cuando se intenta diferenciar la artritis infecciosa de la infección de las estructuras suprayacentes (una contraindicación para la artrocentesis), la artritis infecciosa es más probable cuando se identifican los siguientes elementos:

• Derrame articular

• Dolor articular circunferencial e hipersensibilidad a la palpación de la cápsula

• Dolor con el movimiento pasivo suave y con el movimiento activo de la articulación

Al inspeccionar el líquido, tenga en cuenta lo siguiente:

• La hemartrosis provocada por una punción traumática tiende a ser hemática y no uniforme y tiende a coagularse.

Puede no aspirarse líquido franco de las articulaciones pequeñas. Sin embargo, la jeringa todavía debe utilizarse para inyectar incluso una pequeña gota de líquido a través de la aguja en un portaobjetos para su evaluación microscópica. Esto puede ser suficiente para documentar la artritis asociada con cristales o para aumentar la sospecha de infección.