Cómo hacer una artrocentesis de rodilla

• Diagnóstico de la causa de un derrame sinovial (p. ej., infección, artritis inducida por cristales)

• Extracción de un derrame sinovial y/o inyección de medicamentos como parte del tratamiento y para el alivio del dolor

Contraindicaciones absolutas

• Infección de la piel o tejidos más profundos en el sitio previsto para la inserción de la aguja

Si es posible, debe utilizarse un sitio de punción alternativo, no infectado. Sin embargo, las articulaciones con inflamación aguda pueden estar calientes, dolorosas y eritematosas, lo que simula una infección extraarticular y dificulta la localización de un sitio de inserción no afectado. La ecografía puede ser útil; la visualización de un derrame articular por ecografía puede reforzar la decisión de realizar una artrocentesis a pesar del eritema circundante. NOTA: si se sospecha con intensidad una artritis infecciosa, debe realizarse una artrocentesis independientemente del eritema o de la ausencia de hallazgos ecográficos, porque la infección articular no debe pasar inadvertida.

Contraindicaciones relativas

• Diátesis hemorrágica grave, que puede tener que corregirse antes de la artrocentesis; la anticoagulación terapéutica de rutina no es una contraindicación, sobre todo si se sospecha una infección

• Prótesis articular, que es susceptible a la infección iatrogénica; la artrocentesis protésica articular debe por lo general estar a cargo de un cirujano ortopédico

Las complicaciones son raras e incluyen

• Infección

• Daño del tendón, el nervio o los vasos sanguíneos (punción traumática)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico), gasas estériles, y guantes

• Almohadillas no estériles

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%, aguja de calibre 25 a 30, jeringa de 3 a 5 mL)

• Para la aspiración articular, una aguja de 51 mm de diámetro 18 o 20 y una jeringa de 20 a 60 mL

• Para derrames grandes, pueden ser necesarias múltiples jeringas, además de una pinza hemostática o una llave de tres vías

• Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio (p. ej., recuento de células, cristales, cultivos)

• Para la inyección terapéutica intraarticular, una jeringa que contiene un corticosteroide (p. ej., acetónida de triamcinolona en dosis de 20 a 40 mg o acetato de metilprednisolona en dosis de 40 a 80 mg) y/o un anestésico de acción prolongada (p. ej., bupivacaína al 0,25%), una aguja de diámetro 23 a 25, y una pinza hemostática para ayudar a cambiar las jeringas, si es necesario

• Se requiere una técnica estéril para prevenir la contaminación microbiana tanto del espacio articular como del líquido sinovial aspirado.

• Cuando se utiliza el abordaje anteromedial, la aguja ingresa 1 a 2 cm medial a la mitad o el tercio superior de la rótula. Puede usarse un abordaje similar desde la cara lateral de la rodilla.

Artrocentesis de la rodilla

La rodilla y la bolsa suprarrotuliana de conexión pueden punzarse con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida. La aguja, por lo general de diámetro 18 o 20, puede introducirse en la parte lateromedial, debajo de la mitad o el tercio cefálico de la rótula. También puede introducirse la aguja en la cara lateral, justo por debajo del borde cefálico de la rótula (se muestra en la ilustración).

• Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la camilla con la rodilla extendida por completo o flexionada 15 o 20° con una toalla enrollada debajo de la rodilla. Alinee el pie perpendicular al suelo.

• Palpe la rodilla para identificar la rótula. Si lo desea, marque el sitio de inserción de la aguja con un rotulador para marcar la piel o preferiblemente con una muesca (antes de limpiar la piel).

• Apoye la rodilla sobre una almohadilla. Prepare el sitio y el área circundante con un agente de limpieza para la piel, como clorhexidina o yodopovidona, para luego usar una toallita con alcohol para eliminar el agente.

• Coloque una ampolla de anestésico local sobre el sitio de entrada de la aguja y utilice una aguja de diámetro 25. Luego, se inyecta más anestésico en los tejidos más profundos a lo largo de la trayectoria prevista de la aguja de artrocentesis, pero sin ingresar en el espacio articular.

• Aspire la articulación con una aguja de diámetro 18 o 20 en una jeringa de 20 a 60 mL. Si se utiliza una llave de tres vías, la llave se instala entre la aguja y la jeringa.

• Ingrese en la piel perpendicular a ella y dirija la aguja por detrás de la rótula, hacia la escotadura intercondílea. Para evitar tocar cartílago articular con la aguja, trate de mantener una trayectoria horizontal; además, puede tomar la rótula y tirar suavemente de ella hacia arriba.

• Tire del émbolo suavemente hacia atrás a medida que avanza la aguja. El líquido sinovial ingresará en la jeringa cuando se ingrese la cápsula. Si la aguja toca el hueso, se retrae casi hasta la superficie de la piel y luego se redirige en un ángulo diferente. Si la aspiración no tiene éxito, puede intentar moverse desde una posición de ligera flexión de la rodilla a una extensión completa o intentar el procedimiento desde el lado opuesto de la rodilla.

• Aspire la mayor cantidad de líquido posible. Aplicar una presión suave en la región suprapatelar para ayudar a drenar el exceso de líquido.

• En derrames grandes, puede ser necesaria una segunda jeringa. Puede dejar la aguja en su lugar sosteniéndola con una pinza hemostática o utilizando una llave de tres vías cada vez que se retira y se vuelve a colocar la jeringa.

• Si se van a administrar fármacos intraarticulares (p. ej., anestésicos, corticosteroides), se debe mantener inmóvil el centro de la aguja (usando una pinza hemostática si está disponible) mientras se retira la jeringa que contiene líquido sinovial y se reemplaza por la jeringa que contiene el fármaco. Si la aguja se ha mantenido en su lugar en el espacio articular, no habrá resistencia a la inyección del fármaco.

• Después de inyectar un corticosteroide, se debe mover la articulación en toda la amplitud de movimiento para distribuir el fármaco por toda la articulación.

• Transfiera el líquido sinovial a los tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial. Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.

• Después de la aspiración, retirar la aguja y cubrir la zona con una venda adhesiva o un vendaje estéril.

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• El hielo, la elevación del miembro y los antiinflamatorios no esteroides orales (AINE) pueden ayudar a aliviar el dolor.

• Con derrames grandes, aplique una venda elástica después del procedimiento para ayudar a limitar la hinchazón y el dolor.

• Si se ha administrado anestesia intraarticular, debe prescribirse una actividad articular limitada durante 4 a 8 horas. Las articulaciones que soportan peso, como la rodilla o el tobillo, pueden ser especialmente propensas a sufrir lesiones después de la anestesia.

• Si se ha administrado un corticosteroide intraarticular, la articulación debe permanecer en reposo durante alrededor de 24 a 48 horas.

• Si el paciente presenta mayor eritema, dolor y/o edema > 12 horas después del procedimiento, debe examinarse la articulación para detectar una posible infección.

• Cuidadosamente asegure la posición óptima antes de la punción articular.

• Permitir tiempo suficiente para que la anestesia local surta efecto antes de continuar.

• Para evitar dañar la membrana sinovial y el cartílago articular, no avance la aguja contra resistencia y no mueva la aguja una vez que ha comenzado a drenar el líquido sinovial.

• Si la punta de la aguja debe ser reubicada, primero retírela casi hasta la superficie de la piel y entonces rediríjala; no intente cambiar el ángulo de inserción mientras una aguja está incrustada en el tejido.

• Distingue un derrame de rodilla de un derrame o inflamación de la bolsa prepatelar.

Considere la posibilidad de hacer una ecografía si no hay un gran derrame evidente.

A veces, se puede aspirar líquido adicional aplicando presión sobre la bolsa suprapatelar y luego sobre el espacio poplíteo mientras se aspira.

Tenga en cuenta también que el aumento de la temperatura, la hipersensibilidad y el eritema pueden cubrir una articulación artrítica con inflamación aguda, que simula una infección extraarticular.

Cuando se intenta diferenciar la artritis infecciosa de la infección de las estructuras suprayacentes (una contraindicación para la artrocentesis), la artritis infecciosa es más probable cuando se identifican los siguientes elementos:

• Derrame articular

• Dolor articular circunferencial e hipersensibilidad a la palpación de la cápsula

• Dolor con el movimiento pasivo suave y con el movimiento activo de la articulación

Al inspeccionar el líquido, tenga en cuenta lo siguiente:

• La hemartrosis provocada por una punción traumática tiende a ser hemática y no uniforme y tiende a coagularse.

• La grasa dentro de una hemartrosis (lipohemartrosis) es causada por una fractura oculta.