Los abscesos pueden localizarse en cualquier parte del abdomen y el retroperitoneo. Se forman principalmente después de una cirugía, un traumatismo o de enfermedades que implican una infección o una inflamación abdominal, en particular cuando se produce peritonitis o perforación. Los síntomas son malestar general, fiebre y dolor abdominal. El diagnóstico se efectúa por TC. El tratamiento consiste en drenaje, quirúrgico o percutáneo. Los antibióticos son complementos.
(Véase también Dolor abdominal agudo).
Etiología de los abscesos intraabdominales
Los abscesos intraabdominales se clasifican en intraperitoneales, retroperitoneales o viscerales (véase tabla Abscesos intraabdominales).
Muchos abscesos intraabdominales aparecen después de la perforación de una víscera hueca o de cáncer de colon. Otros se forman por extensión de la infección o la inflamación secundaria a cuadros como apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica o, de hecho, cualquier trastorno que provoque una peritonitis generalizada.
La cirugía abdominal, en particular la que compromete el aparato digestivo o la vía bilar, es un factor de riesgo significativo: el peritoneo puede contaminarse durante la cirugía o después de ésta por fenómenos como filtraciones anastomóticas. Las lesiones abdominales de origen traumático (en particular, laceraciones y hematomas de hígado, páncreas, bazo e intestino) pueden causar abscesos, tanto si se tratan quirúrgicamente como si no.
Los microorganismos infectantes suelen reflejar la flora intestinal normal y son una mezcla compleja de bacterias anaerobias y aerobias. Las cepas aisladas con mayor frecuencia son
Bacilos aerobios gramnegativos (p. ej., Escherichia coli y Klebsiella)
Cocos aerobios grampositivos (p. ej., Enterococcus fecalis)
Anaerobios (en especial Bacteroides fragilis)
Abscesos intraabdominales
Localización | Etiología | Microorganismos |
|---|---|---|
Intraperitoneal | ||
Subfrénico Cuadrante inferior derecho o izquierdo Interasas Paracólico Pelviano | Posoperatorio; perforación de víscera hueca, apendicitis, diverticulitis o tumor; enfermedad de Crohn; enfermedad pelviana inflamatoria; peritonitis generalizada de cualquier etiología | Flora intestinal, a menudo polimicrobiana |
Retroperitoneal | ||
Pancreática | Traumatismo, pancreatitis | Flora intestinal, a menudo polimicrobiana |
Perirrenal | Propagación de abscesos del parénquima renal (complicación de pielonefritis o, rara vez, hematógeno a partir de una fuente alejada) | Bacilos aerobios gramnegativos |
Visceral | ||
Hepática | Traumatismo, colangitis ascendente, bacteriemia portal | Bacilos aerobios gramnegativos si el origen es biliar Flora intestinal polimicrobiana Infección amebiana a través del sistema venoso portal |
Esplénica | Traumatismo, hematógeno, infarto (como en la drepanocitosis y el paludismo) | Estafilococos, estreptococos, bacilos gramnegativos anaerobios y aerobios, como Salmonella Candida en pacientes con inmunocompromiso |
Signos y síntomas de los abscesos intraabdominales
Los abscesos pueden formarse en el término de 1 semana de la perforación o peritonitis significativa, mientras que los abscesos posoperatorios pueden no aparecer hasta 2-3 semanas después de la intervención quirúrgica y, rara vez, hasta varios meses después. Si bien las manifestaciones son variables, la mayoría de los abscesos causan fiebre y dolor abdominal, que varía de leve a intenso (en general, cerca del absceso). Puede producirse íleo paralítico, generalizado o localizado. Son frecuentes las náuseas, la anorexia y el descenso de peso.
Los abscesos del fondo de saco de Douglas, adyacentes a la unión rectosigmoidea, pueden provocar diarrea. La contigüidad con la vejiga puede causar micción imperiosa y polaquiuria, y si son secundarios a diverticulitis, pueden crear una fístula colovesical.
Los abscesos subfrénicos pueden causar síntomas torácicos, como tos no productiva, dolor torácico, disnea, hipo y omalgia. Pueden auscularse estertores, roncus o un frote. La matidez a la percusión y la disminución del murmullo vesicular son típicos en caso de atelectasia, neumonía o derrame pleural basales.
Por lo general, hay dolor a la palpación sobre el lugar del absceso. Los abscesos grandes pueden palparse como una masa.
Complicaciones de los abscesos intraabdominales
Los abscesos no drenados pueden extenderse a estructuras contiguas, erosionar vasos adyacentes (lo que causa hemorragia o trombosis), romperse hacia el peritoneo o el intestino, o formar una fístula cutánea o genitourinaria.
Los abscesos subfrénicos pueden extenderse a la cavidad torácica, lo que causa empiema, absceso pulmonar o neumonía.
Un absceso abdominal inferior puede descender hacia el muslo o la fosa perirrectal.
El absceso esplénico es una causa rara de bacteriemia sostenida en la endocarditis, que persiste pese al tratamiento antimicrobiano apropiado.
Diagnóstico de los abscesos intraabdominales
TC abdominal
Rara vez, gammagrafía
La TC de abdomen y pelvis con contraste oral es la modalidad diagnóstica preferida cuando se sospecha un absceso.
Otros estudios por imágenes, si se realizan, pueden revelar anomalías. Las radiografías simples de abdomen pueden revelar gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adyacentes, una densidad de tejido blando que representa el absceso o pérdida de la sombra del músculo psoas. Los abscesos cercanos al diafragma pueden provocar anormalidades de la radiografía de tórax, como derrame pleural homolateral, hemidiafragma elevado o inmóvil, infiltrados y atelectasia del lóbulo inferior.
Deben solicitarse un hemograma completo y hemocultivos. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, y la anemia es frecuente.
En ocasiones, la gammagrafía con leucocitos marcados con 111indio puede ser útil para detectar abscesos intraabdominales, pero esta modalidad ha sido reemplazada en gran medida por la TC de alta calidad.
Tratamiento de los abscesos intraabdominales
Antibióticos IV
Drenaje: percutáneo o quirúrgico
Casi todos los abscesos intraabdominales requieren drenaje, sea por catéteres percutáneos o mediante cirugía (1, 2). Las excepciones al drenaje incluyen abscesos pequeños pericólicos o periapendiculares (<2 cm), o abscesos que drenan en forma espontánea en la piel o en el intestino. El drenaje a través de catéteres (colocados bajo guía de TC o ecografía) puede ser apropiado en las siguientes condiciones:
El absceso tiene pocas cavidades.
La vía de drenaje no atraviesa el intestino u órganos, pleura o peritoneo no contaminados.
Se controla la fuente de contaminación.
El pus es lo suficientemente fluido como para pasar a través del catéter.
Los antibióticos no son curativos, pero pueden limitar la diseminación hemática y deben administrarse antes y después de la intervención. La terapia requiere antibióticos IV activos contra la flora intestinal y a veces otros antimicrobianos.
Los pacientes con infección adquirida en la comunidad deben caracterizarse como con bajo o alto riesgo de fracaso del tratamiento o muerte según los signos de sepsis o de shock séptico, las edades extremas, las comorbilidades, la extensión de la infección abdominal y el riesgo de bacterias resistentes. Para la infección adquirida en la comunidad en pacientes con bajo riesgo, los regímenes recomendados incluyen ertapenem como fármaco único o metronidazol más cefotaxima o ceftriaxona. Para la infección adquirida en la comunidad en pacientes de alto riesgo, los regímenes recomendados incluyen piperacilina/tazobactam, cefepima más metronidazol, imipenem/cilastatina o meropenem.
Los pacientes medicados previamente con antibióticos o aquellos con infecciones intrahospitalarias deben recibir antibióticos activos contra bacilos aerobios gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) y anaerobios. (Véase también the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
El apoyo nutricional es importante, y se prefiere la vía enteral. La nutrición parenteral debe iniciarse tempranamente si no es factible la vía enteral.
Referencias del tratamiento
1. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al: The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 18(1):1-76, 2017. doi: 10.1089/sur.2016.261
2. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
Pronóstico de los abscesos intraabdominales
La evolución de los pacientes con abscesos intraabdominales complicados (los que se extienden más allá de un solo órgano hacia el espacio peritoneal) depende principalmente de la presencia de sepsis y de la enfermedad o la lesión primaria del paciente, así como de su estado de salud general, más que de la localización y del carácter específico del absceso.
Conceptos clave
Sospeche absceso abdominal en pacientes con un evento causal previo (p. ej., traumatismo abdominal, cirugía abdominal) o enfermedad (p. ej., enfermedad de Crohn, diverticulitis, pancreatitis), que presentan dolor abdominal y fiebre.
El absceso puede ser la primera manifestación de un cáncer.
El diagnóstico se efectúa por TC abdominal.
El tratamiento consiste en drenaje percutáneo o quirúrgico; los antibióticos son necesarios, pero por sí solos no son un tratamiento adecuado.
