Las náuseas, la sensación desagradable de necesidad de vomitar, representan la consciencia de estímulos aferentes (incluido mayor tono parasimpático) al centro del vómito del bulbo raquídeo. El vómito es la expulsión forzada de contenido gástrico causada por contracción involuntaria de la musculatura abdominal, cuando se relajan el fundus gástrico y el esfínter esofágico inferior.
Debe diferenciar el vómito de la regurgitación, la expulsión de contenido gástrico sin náuseas ni contracciones abdominales intensas asociadas. Los pacientes con acalasia, síndrome de rumiación o un divertículo de Zenker pueden regurgitar alimentos no digeridos sin presentar náuseas.
Náuseas y vómitos en los lactantes y los niños se analizará en otro apartado.
Complicaciones
Los vómitos intensos pueden provocar deshidratación sintomática y alteraciones electrolíticas (por lo general, alcalosis metabólica con hipopotasemia) o, rara vez, un desgarro esofágico, ya sea parcial (síndrome de Mallory-Weiss) o completo (síndrome de Boerhaave).
Si un paciente está inconsciente o solo parcialmente consciente, puede inhalar (aspirar) el vómito. El ácido en el vómito puede irritar gravemente los pulmones, causando neumonía por aspiración.
Los vómitos crónicos pueden causar desnutrición, pérdida de peso y alteraciones metabólicas.
Etiología de la incidencia de náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son una respuesta a trastornos que afectan el centro del vómito. Las causas pueden originarse en el tubo digestivo o en el sistema nervioso central, u obedecer a una serie de enfermedades sistémicas (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos).
Las causas más comunes de las náuseas y los vómitos son las siguientes:
Medicamentos o drogas ilícitas
Toxinas
Las causas infrecuentes de náuseas y vómitos incluyen las siguientes:
Síndrome de vómitos cíclicos
Síndrome de náuseas y vómitos crónicos
El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es un trastorno infrecuente caracterizado por episodios intensos, aislados, de vómitos o, a veces, solo náuseas que aparecen a intervalos variables, con salud normal entre los episodios y sin anomalías estructurales demostrables. Es muy común en la infancia (media de edad de comienzo, 5 años) y tiende a remitir con la adultez. Los vómitos cíclicos en adultos pueden ocurrir con el consumo crónico de marihuana (cannabis) (síndrome de hiperemesis cannabinoide); los vómitos pueden aliviarse con un baño caliente y se resuelven después de dejar de consumir marihuana.
El síndrome de náuseas y vómitos crónicos es un síndrome o trastorno mediado centralmente del eje intestino-cerebro caracterizado por la aparición de síntomas durante al menos 6 meses, incluyendo los últimos 3 meses. Las náuseas y/o los vómitos molestos ocurren al menos una vez a la semana. Debe considerarse este trastorno en pacientes que, después de un estudio de rutina (incluida la endoscopia alta), no presentan evidencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que sea probable que explique los síntomas y en quienes se han excluido vómitos autoinducidos, trastornos alimentarios, regurgitación y rumiación (1).
Algunas causas de náuseas y vómitos
Causa | Hallazgos sugestivos* | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Trastornos gastrointestinales | ||
Distensión abdominal Aumento del riesgo después de la cirugía, con una enfermedad grave o una anomalía electrolítica | Evaluación clínica Radiografía o TC | |
Obstipación, distensión, timpanismo A menudo, vómitos biliosos, cicatrices de cirugía abdominal o hernia | Radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie | |
Vómitos, diarrea Exploración abdominal benigna | Evaluación clínica | |
Gastroparesia | Vómitos de alimentos parcialmente digeridos unas pocas horas después de la ingestión A menudo, en diabéticos con glucemia elevada o después de cirugía abdominal | Radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie A veces, centelleograma de evacuación gástrica |
Náuseas de leves a moderadas durante muchos días, a veces vómitos Ictericia, anorexia, malestar general A veces ligero dolor a la palpación del hígado | Aminotransferasas séricas, bilirrubina, títulos de hepatitis viral | |
Perforación visceral u otro abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis, pancreatitis) | Dolor abdominal significativo Por lo general, signos peritoneales | Véase Dolor abdominal agudo |
Ingestión de tóxicos (numerosos) | Por lo general, evidente por la anamnesis | Varía según la sustancia |
Trastornos del sistema nervioso central | ||
Tumor encefálico | Mareos y/o cefalea A veces, cambios del estado mental y/o déficits neurológicos focales | TC o RM de cabeza |
Uso de cannabis (síndrome de hiperemesis cannabinoide) | Náuseas, vómitos y dispepsia persistentes Por lo general, requiere el uso crónico de cannabis Alivio con baño caliente o cese de la marihuana | Evaluación clínica Prueba de detección de drogas en la orina |
Evidente por la anamnesis | TC craneoencefálica | |
Hemorragia del sistema nervioso central | Cefalea de comienzo súbito, alteración del sensorio A menudo, signos meníngeos | TC craneoencefálica Punción lumbar si la TC es normal |
Infección del sistema nervioso central | Cefalea de comienzo gradual A menudo, signos meníngeos, alteración del sensorio A veces erupción petequial* debido a la meningococcemia | TC craneoencefálica Punción lumbar |
Aumento de la presión intracraneana (p. ej., causada por un hematoma o un tumor) | Cefalea, alteración del sensorio En ocasiones, déficits neurológicos focales | TC craneoencefálica |
Vértigo, nistagmo, síntomas agravados por el movimiento En ocasiones, acúfenos | Véase Mareo y vértigo | |
En ocasiones, un aura neurológica o fotofobia preceden o acompañan a la cefalea A menudo, antecedentes de episodios similares recurrentes En los pacientes con diagnóstico de migraña, posible aparición de otros trastornos del sistema nervioso central | Evaluación clínica Si la evaluación no es clara, considere TC craneoencefálica y punción lumbar | |
Evidente por la anamnesis | Evaluación clínica | |
Trastornos psicógenos (p. ej., anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) | Sobrevienen con el estrés Comer alimentos se considera repulsivo | Evaluación clínica |
Enfermedades sistémicas | ||
Cáncer avanzado (independiente de quimioterapia u obstrucción intestinal) | Evidente por la anamnesis | Evaluación clínica |
Poliuria, polidipsia A menudo, deshidratación significativa Con antecedentes de diabetes o sin ellos | Glucemia, electrolitos, cetonas | |
Efectos adversos o toxicidad de medicamentos, sustancias o drogas ilícitas | Evidente por la anamnesis | Varía según la sustancia |
Insuficiencia hepática o insuficiencia renal | A menudo, evidente por la anamnesis Asterixis Suele haber ictericia en la enfermedad hepática avanzada, olor urémico en la insuficiencia renal | Pruebas de laboratorio de función hepática y renal Concentración de amoníaco en sangre |
Embarazo | A menudo, se producen por la mañana o son desencadenados por los alimentos Examen benigno (posiblemente, deshidratación) | Prueba de embarazo |
Evidente por la anamnesis | Evaluación clínica | |
Dolor intenso (p. ej., secundario a litiasis renal) | Varía según la causa | Evaluación clínica |
*En ocasiones, los vómitos intensos (causados por cualquier trastorno o cuadro) provocan petequias en la región superior del torso y la cara, que pueden asemejarse a las de la meningococcemia. Por lo general, los pacientes con meningococcemia están muy comprometidos, mientras que aquellos con petequias causadas por vómitos suelen impresionar, por lo demás, en buen estado. | ||
Referencia de la etiología
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Evaluación de las náuseas y los vómitos
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe determinar la frecuencia y duración de los vómitos; su relación con posibles factores precipitantes, como ingestión de fármacos, drogas ilícitas, o tóxicos, traumatismo craneoencefálico y movimiento (p. ej., automóvil, avión, barco, juegos de diversiones); y si el vómito contenía bilis (amargo, amarillo-verde) o sangre (material rojo o en “borra de café”). El dolor abdominal y la diarrea, la última eliminación de materia fecal y gases y la presencia de cefalea o vértigo son síntomas asociados importantes.
La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas de trastornos causales, como amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo), poliuria y polidipsia (diabetes), y hematuria y dolor en flanco (litiasis renal).
Los antecedentes personales deben determinar causas conocidas, como embarazo, diabetes, migraña, enfermedad hepática o renal, cáncer (incluido el momento de cualquier quimioterapia o radioterapia) y cirugía abdominal previa (que puede provocar obstrucción intestinal por adherencias). Deben investigarse todos los fármacos y sustancias ingeridas en forma reciente; ciertas sustancias pueden no manifestar toxicidad hasta varios días después de la ingestión (p. ej., paracetamol, algunos hongos).
Deben indagarse los antecedentes familiares de vómitos recurrentes.
Examen físico
La evaluación de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre y signos de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión o ambas).
La exploración general debe investigar ictericia y erupción.
En la exploración abdominal, el médico debe investigar distensión y cicatrices quirúrgicas, auscultar la presencia y la cualidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., normales, de tono alto), percutir para detectar timpanismo y palpar para detectar dolor a la palpación, hallazgos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa, organomegalia o hernia. El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pélvico para localizar dolor a la palpación, masas y sangre son esenciales.
El examen neurológico debe investigar, en particular, sensorio, nistagmo, meningismo (p. ej., rigidez de nuca, signo de Kernig o signo de Brudzinski) y signos oculares de hipertensión endocraneal (p. ej., edema de papila, ausencia de pulsaciones venosas, parálisis del tercer nervio craneal) o de hemorragia subaracnoidea (hemorragia retiniana).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Signos de hipovolemia
Cefalea, rigidez de nuca o alteración del sensorio
Signos peritoneales
Abdomen distendido, timpánico
Interpretación de los hallazgos
Numerosos hallazgos son sugestivos de una causa o de un grupo de causas (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos).
Los vómitos que se producen poco después de la ingestión de un fármaco, de droga ilícita o un tóxico o de exposición a movimiento en un paciente con un examen neurológico y abdominal normales pueden ser atribuidos con confianza a esas causas, así como los vómitos de una embarazada con una exploración benigna. Los vómitos agudos acompañados de diarrea en un paciente por lo demás sano con un examen benigno se deben, muy probablmente, a gastroenteritis infecciosas; puede diferirse la evaluación adicional.
Los vómitos que aparecen al pensar en comida o que no guardan una relación temporal con la alimentación sugieren una causa psicógena, así como los antecedentes personales o familiares de náusas y vómitos funcionales. Debe interrogarse a los pacientes acerca de la relación entre vómitos y eventos estresantes, porque quizá no reconozcan la asociación o ni siquiera admitan haberse sentido angustiados en esos momentos.
Estudios complementarios
Todas las mujeres en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina.
Los pacientes con vómitos intensos, vómitos que persisten más de 1 día o signos de deshidratación en la exploración deben ser sometidos a otras pruebas de laboratorio (p. ej., electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, análisis de orina, a veces pruebas hepáticas). Los pacientes con signos de alarma requieren estudios apropiados para los síntomas (véase tabla Algunas causas de náuseas y vómitos).
Por lo general, la evaluación de los vómitos crónicos incluye las pruebas de laboratorio mencionadas antes más endoscopia digestiva alta, radiografías de intestino delgado y estudios para evaluar la evacuación gástrica y la motilidad antroduodenal.
Tratamiento de las náuseas y los vómitos
Se tratan cuadros específicos, incluida deshidratación. Aun sin deshidratación significativa, el tratamiento con líquidos IV (solución fisiológica al 0,9%, 1 L o 20 mL/kg en niños) suele inducir la reducción de los síntomas. En los adultos, varios antieméticos son eficaces (véase la tabla Algunos medicamentos para los vómitos). La elección del agente varía algo según la causa y la intensidad de los vómitos. El uso habitual es el siguiente:
Cinetosis: antihistamínicos, parches de escopolamina o ambos
Síntomas leves a moderados: proclorperazina, prometazina o metoclopramida
Vómitos intensos o resistentes al tratamiento y vómitos causados por quimioterapia: antagonistas de 5-HT3, antagonistas del receptor de neuroquinina-1 (p. ej., aprepitant)
En pacientes que vomitan de forma activa solo deben usarse agentes parenterales o sublinguales.
En los vómitos psicógenos, transmitir tranquilidad indica conocer el malestar del paciente y el deseo de trabajar para aliviar los síntomas, independientemente de la causa. Deben evitarse comentarios como “nada está mal” o “el problema es emocional”. Puede probarse tratamiento sintomático breve con antieméticos. Si se requiere tratamiento a largo plazo, las consultas ambulatorias regulares, de apoyo, pueden ayudar a resolver el problema de base.
Algunos fármacos antieméticos
Medicación | Comentarios |
|---|---|
Antihistamínicos orales | |
Dimenhidrinato | Utilizado para tratar vómitos de etiología laberíntica (p. ej., cinetosis, laberintitis) Para la prometazina (un antihistamínico H1): utilizado a corto plazo (p. ej., para el vértigo posoperatorio o agudo) |
Meclizina | |
Prometazina | |
Antagonistas de 5-HT3 | |
Dolasetrón | Utilizado para tratar vómitos intensos o resistentes al tratamiento, o causados por quimioterapia Posibles efectos adversos: estreñimiento, diarrea, dolor abdominal |
Granisetrón | |
Ondansetrón | |
Palonosetrón | |
Otros medicamentos | |
Aprepitant | Utilizado con esquemas de quimioterapia altamente emetógenos Posibles efectos adversos: somnolencia, cansancio, hipo |
Metoclopramida | Se utiliza para tratar los vómitos leves |
Perfenazina | Se utiliza para tratar las náuseas y los vómitos |
Proclorperazina | Se utiliza para tratar las náuseas y los vómitos |
Olanzapina | Se utiliza para tratar las náuseas y los vómitos Posibles efectos adversos: sedación, deterioro cognitivo y motor |
Escopolamina | Se utiliza para tratar la cinetosis Posibles efectos adversos: menor sudoración, piel seca |
Conceptos clave
Muchos episodios de náuseas y vómitos tienen una causa obvia y exploración benigna, requiriendo únicamente tratamiento sintomático.
Esté alerta a signos de abdomen agudo o trastorno intracraneal significativo.
Siempre considere embarazo en mujeres en edad fértil.
