La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones más frecuentes de consulta médica de los pacientes.
Fisiopatología de la cefalea
La cefalea se debe a la activación de las estructuras sensibles al dolor del encéfalo, el cráneo, el rostro, los senos paranasales o los dientes.
Etiología de la cefalea
La cefalea puede presentarse como un trastorno primario o ser secundaria a otro trastorno.
Los trastornos de cefalea primaria incluyen las siguientes:
Cefaleas autónomas trigeminales (incluidos la cefalea en racimo, la hemicránea paroxística crónica, la hemicránea continua, y la cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo [short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT)])
La cefalea secundaria tiene muchas causas (véase tabla Causas de cefalea secundaria).
Globalmente, las causas más frecuentes de cefalea son
Cefalea tensional
Migraña
Algunas causas de cefalea son frecuentes; es importante reconocer otras porque son peligrosas y requieren un tratamiento específico (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).
Causas de cefalea secundaria
Causa | Ejemplos |
|---|---|
Trastornos extracraneanos | Disección de la arteria carótida o la arteria vertebral (que también produce dolor cervical) Tratornos odontológicos (p. ej., infección, disfunción de la articulación temporomandibular) |
Trastornos intracraneanos | Tumores encefálicos y otras masas Malformación de Chiari de tipo I Pérdida de líquido cefalorraquídeo con cefalea por hipotensión Hemorragia (hemorragia intracerebral, hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea) Hipertensión intracraneal idiopática Infecciones (p. ej., absceso, encefalitis, meningitis, empiema subdural) Meningitis, no infecciosa (p. ej., carcinomatosa, química) Trastornos vasculares (p. ej., accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, malformaciones vasculares, vasculitis, trombosis del seno venoso) Trombosis de los senos venosos cerebrales |
Trastornos sistémicos | Hipertensión aguda grave Hipoxia (incluida la enfermedad de la altura) Infecciones virales Viremia |
Medicamentos u otras sustancias y toxinas | Abuso de analgésicos Abstinencia de cafeína Hormonoterapia (p. ej., estrógenos) Nitratos Inhibidores de la bomba de protones |
Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Trastornos de cefalea primaria† | ||
Múltiples ataques orbitofrontales unilaterales, a menudo a la misma hora del día Profunda, intensa, dura 30–180 min Muchas veces con lagrimeo, rinorrea, rubor facial o síndrome de Horner; inquietud | Examen clínico solo | |
Unilateral o bilateral y pulsátil, dura 4-72 horas De vez en cuando con aura Por lo general, náuseas, fotofobia, sonofobia u osmofobia Empeora con la actividad, preferencia por recostarse en la oscuridad, resolución con el sueño | Examen clínico solo | |
Dolor occipital o frontal taladrante, frecuente o continuo, leve, bilateral, que se propaga a toda la cabeza Empeora al final del día | Examen clínico solo | |
Cefalea secundaria | ||
Frontal u orbitaria unilateral Halos alrededor de las luces, disminución de la agudeza visual, inyección conjuntival, vómitos | Tonometría | |
Embotamiento, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, irritabilidad, dificultad para dormir En los pacientes que han estado recientemente a una gran altura (incluye volar ≥ 6 h en un avión) | Examen clínico solo | |
Intoxicación por monóxido de carbono | Exposición frecuente a hidrocarburos con combustión incompleta (p. ej., estufas caseras, automóviles mal ventilados, calentadores de gas, hornos, calentadores de agua, estufas de leña o de carbón y calentadores de queroseno). | Niveles de carboxihemoglobina |
Trombosis de los senos venosos cerebrales | Síntomas similares a los de la hipertensión intracraneana idiopática, pero puede comenzar en forma súbita | Neuroimágenes (peferiblemente RM con venografía por resonancia magnética) |
Cefalea tensional de origen cervical | Dolor en el área del cuello | Examen clínico solo |
Infecciones dentales (en los dientes superiores) | El dolor suele sentirse en la cara, en general unilateral, y empeora con la masticación. Dolor dental | Examen dental |
Fiebre, alteración de la consciencia, convulsiones, déficits neurológicos focales | RM, análisis de líquido cefalorraquídeo | |
Edad > 50 Dolor pulsátil unilateral, dolor al peinarse el cabello, alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sudores, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales | ESD, biopsia de la arteria temporal; habitualmente, estudios por la imagen del cerebro | |
Cefalea hipertensiva | Asociado con aumento súbito grave de la presión arterial | Evaluación clínica |
Cefalea migrañosa, diplopía, acúfenos pulsátiles, pérdida de visión periférica, edema de papila Por lo general, inicio gradual | Neuroimágenes (preferentemente, RM con venografía por resonancia magnética), seguidas por la medición de la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo y recuento celular, cultivo y análisis | |
Comienzo súbito Vómitos, déficits neurológicos focales, alteración del estado de consciencia | Estudios por imágenes neurológicas | |
Cefalea crónica (en general, migraña crónica) de ubicación e intensidad variables Ocurre con frecuencia y puede ser diaria A menudo presentes al despertar Por lo general se desarrolla después de un consumo excesivo de analgésicos para un trastorno de cefalea episódica | Examen clínico solo | |
Fiebre, meningismo, alteración de la consciencia | Análisis del líquido cefalorraquídeo, a mendo precedido por una TC | |
Dolor de cabeza poscoital | Cefalea después del orgasmo | Examen clínico solo |
Cefaleas intensas, a menudo con meningismo o vómitos Empeora al sentarse o pararse y se alivia solo al acostarse completamente plano | Para la cefalea pospunción lumbar, evaluación clínica Para otras cefaleas con baja presión (p. ej., filtración de LCR), a veces RM con gadolinio | |
Cefalea postraumática (en general, migraña o cefalea tensional) | Similar a la migraña o a la cefalea tensional con dolor cervical | Examen clínico solo |
Dolor facial o dentario posicional, fiebre, rinorrea purulenta | Evaluación clínica, a veces TC | |
Intensidad pico algunos segundos después del inicio de la cefalea (cefalea en trueno) Vómitos, síncope, obnubilación, meningismo | Estudios por la imagen cerebrales, seguidos por un análisis del líquido cefalorraquídeo cuando no está contraindicado y cuando las imágenes no son diagnósticas | |
Hematoma subdural (crónico) | Somnolencia, alteración de la consciencia, hemiparesia, pérdida de pulsaciones venosas retinianas espontáneas, edema de papila Presencia de factores de riesgo (p. ej., edad avanzada, coagulopatía, demencia, uso de anticoagulantes, abuso de etanol) | Estudios por imágenes neurológicas |
Neuralgia del trigémino | Dolor repetido corto, lancinante e intenso en un lado de la parte inferior de la cara | Examen clínico solo |
Tumor o masa | Estado de consciencia finalmente alterado, convulsiones, vómitos, diplopía con la mirada lateral, pérdida de pulsaciones venosas retinianas espontáneas o edema de papila, déficits neurológicos focales Agravado por el decúbito; peor al despertar o interrumpe el sueño del paciente | Estudios por imágenes neurológicas |
*Siempre se lleva a cabo un examen clínico, pero solo se menciona en esta columna cuando puede ser el único medio de diagnóstico. | ||
† Las cefaleas primarias suelen ser recurrentes. | ||
LCR = líquido cefalorraquídeo; VSG = velocidad de sedimentación globular. | ||
Evaluación de la cefalea
La evaluación de la cefalea se centra en
Identificación de una cefalea secundaria
Búsqueda de síntomas que sugieran un trastorno subyacente grave
Cuando no se identifica ninguna causa o síntoma grave, se concentra la evaluación en diagnosticar los trastornos primarios de cefalea.
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual incluyen preguntas sobre las características de la cefalea:
Localización
Duración
Gravedad
Comienzo (p. ej., brusco, gradual)
Calidad (p. ej., palpitante, constante, intermitente, semejante a presión)
Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Se les pregunta a los pacientes si las cefaleas ocurren solo cuando están de pie; estas cefaleas son preocupantes porque pueden ser causadas por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) o un síndrome de taquicardia ortostática postural. Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, debe registrarse lo siguiente:
Edad de presentación
Frecuencia de los episodios
Patrón temporal (incluyendo cualquier relación con la fase del ciclo menstrual)
Respuesta a los tratamientos (incluso los de venta libre)
Revisión por aparatos y sistemas: se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen
Vómitos: migraña o hipertensión intracraneana
Fiebre: infección (p. ej., encefalitis, meningitis, sinusitis)
Ojo rojo o síntomas visuales (halos, visión borrosa): glaucoma agudo de ángulo estrecho
Déficits campimétricos, diplopía o visión borrosa: migraña ocular, lesión ocupante cerebral o hipertensión intracraneanea idiopática
Lagrimeo y rubor facial: cefalea en racimos
Rinorrea: sinusitis
Acúfenos pulsátiles: hipertensión intracraneana idiopática
Aura precedente: migraña
Déficit neurológico focal: encefalitis, meningitis, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, tumor u otra lesión ocupante
Convulsiones: encefalitis, tumor u otra lesión ocupante
Síncope al inicio de la cefalea: hemorragia subaracnoidea
Mialgias o cambios visuales (en los individuos > 50 años): arteritis de células gigantes
Los antecedentes personales deben identificar factores de riesgo para el desarrollo de cefalea, que incluyen exposición a fármacos o sustancias (sobre todo cafeína), abstinencia de cafeína, exposición a toxinas (véase tabla Trastornos que causan cefalea secundaria); punción lumbar reciente, uso de inmunosupresores o drogas IV (riesgo de infección), hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), cáncer (riesgo de metástasis encefálicas), demencia, traumatismo, coagulopatía o uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural).
Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada.
Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos.
Examen físico
Se controlan los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un examen neurológico completo.
Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula.
Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas retinianas espontáneas y edema de papila. Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular.
Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión.
Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de la consciencia, debilidad, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)
Hipertensión grave
Inmunosupresión o cáncer
Meningismo
Inicio de la cefalea después de los 50 años
Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)
Síntomas de arteritis de células gigantes (p. ej., alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales)
Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)
Cefalea que empeora progresivamente
Ojo rojo y halos alrededor de las luces
Interpretación de los hallazgos
Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria.
La mayoría de los síntomas aislados de los trastornos de cefalea primaria fuera del aura son inespecíficos. Es más característica una combinación de signos y síntomas (véase tabla Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).
Los signos de alarma sugieren una causa (véase tabla Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea).
Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea
Hallazgos sugestivos | Causas |
|---|---|
Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de consciencia, confusión, debilidad neurógena, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales) | Encefalitis, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno venoso cerebral, hemorragia intracerebral, tumor, otra masa ocupante, hipertensión intracraneana |
Inmunosupresión o cáncer | Infección del sistema nervioso central, metástasis |
Meningismo | Meningitis, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural |
Inicio de la cefalea después de los 50 años | Aumento del riesgo de una causa grave (p. ej., tumor, arteritis de células gigantes) |
Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos) | Hemorragia subaracnoidea |
Combinación de fiebre, pérdida de peso, trastornos visuales, claudicación mandibular, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal y mialgias proximales | Arteritis de células gigantes |
Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso) | Cáncer, HIV, sida |
Cefalea que empeora progresivamente | Cefalea secundaria |
Ojo rojo y halos alrededor de las luces |
Estudios complementarios
La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Deben realizarse pruebas tan pronto como sea posible.
La RM (y tal vez la angiografía por resonancia magnética [ARM]) debe realizarse lo antes posible en pacientes con cualquiera de los siguientes hallazgos:
Cefalea en trueno
Cambios en el estado mental
Meningismo
Déficit neurológico focal agudo
Si la RM no está disponible de inmediato, se puede utilizar TC.
Además, deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems:
Un déficit neurológico focal de inicio subagudo o incierto
De reciente comienzo
Edad > 50 años
Cáncer
Una infección por HIV o sida
Un cambio en el patrón establecido de cefalea
Diplopía
Además, cuando está considerándose la presencia de una meningitis, una hemorragia subaracnoidea o una encefalitis, o cualquier causa de meningismo, debe realizarse una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo, siempre que los estudios por la imagen no lo contraindiquen. Los pacientes que presentan una cefalea en racimo necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso aunque la imágenes y los hallazgos del examen sean normales y siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes. También suele indicarse un análisis del LCR si los pacientes con cefalea presentan inmunodeficiencia o edema de papila.
Debe realizarse una tonometría cuando los hallazgos sugieren un glaucoma de ángulo agudo estrecho (p. ej., halos visuales, náuseas, edema de la córnea, cámara anterior poco profunda).
Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen.
Debe evaluarse la eritrosedimentación y la proteína C reactiva (PCR) cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes.
Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional; epistaxis; rinorrea purulenta).
Se realiza una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo si la cefalea es progresiva y los hallazgos sugieren una hipertensión intracraneana idiopática (p. ej., oscurecimiento visual transitorio, diplopía, acúfenos intracraneanos pulsátiles) o una meningitis crónica (p. ej., febrícula persistente, neuropatías craneanas, deterioro cognitivo, somnolencia, vómitos).
Tratamiento de la cefalea
El tratamiento de la cefalea está dirigido a la causa.
Conceptos esenciales en geriatría; cefalea
La cefalea de inicio reciente después de los 50 años debe considerarse un trastorno secundario hasta que se pruebe lo contrario.
Conceptos clave
Las cefaleas recurrentes que comenzaron a una edad joven en pacientes con un examen normal suelen ser benignas.
Se recomienda obtener tan pronto como sea posible estudios de diagnóstico por imágenes en los pacientes con una alteración de la consciencia, convulsiones, edema de papila, déficits neurológicos focales o una cefalea en trueno.
Se requiere un análisis del LCR después de las neuroimágenes en los pacientes con meningismo y por lo general en los pacientes con inmunodeficiencia y edema de papila.
Los pacientes que presentan una cefalea en trueno necesitan un análisis del líquido cefalorraquídeo incluso si las neuroimágenes y los hallazgos en el examen son normales, siempre que la punción lumbar no esté contraindicada por los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes.
